obustronna salpingektomia a obustronna częściowa salpingektomia podczas porodu cesarskiego

wprowadzenie

rak jajnika ma najwyższy wskaźnik umieralności nowotworów ginekologicznych.,1 ostatnie badania pokazują, że duża część nabłonkowych nowotworów jajnika zaczyna się w fimbrowanej części jajowodów;2-4 dlatego obustronna całkowita salpingektomia została zalecona przez amerykański Kongres Położników i Ginekologów oraz Towarzystwo Onkologii Ginekologicznej jako interwencja w celu zmniejszenia ryzyka raka jajnika, zamiast bardziej agresywnego podejścia do wykonywania obustronnej salpingo-jajowodektomii.,5,6

w USA rocznie przeprowadza się ponad 600 000 sterylizacji jajowodów, a około jedna trzecia kobiet w wieku rozrodczym stosuje tę metodę antykoncepcji.7 pomimo dowodów wskazujących, że tradycyjne metody sterylizacji, takie jak podwiązanie jajowodów,mogą zmniejszyć ryzyko raka jajnika, 8 stanowi to doskonałą okazję do rozważenia oportunistycznej salpingektomii w zapobieganiu rakowi jajnika.,

badania sugerują, że salpingektomia podczas porodu cesarskiego lub zabiegów ginekologicznych nie wydaje się negatywnie wpływać na rezerwę jajników mierzoną poziomami hormonu anty-Müllerowskiego (AMH).9,10 pomimo tych doniesień, informacje na temat bezpieczeństwa, skuteczności i wykonalności obustronnej salpingektomii podczas porodu cesarskiego pozostają ograniczone.

Celem pracy było porównanie wyników chirurgicznej salpingektomii z częściową salpingektomią w momencie porodu cesarskiego.,

materiały i metody

Uniwersytet Tennessee Health Science Center Institutional Review Board i Regional One Health zatwierdziły nasze badanie. Retrospektywny przegląd dokumentacji medycznej został przeprowadzony od lipca 2015 Do listopada 2016 W Regional One Health. Nasi uczestnicy zostali wybrani z Operacyjnego dziennika procedur sterylizacji na poród i poród w tym okresie. W naszej praktyce omawiamy antykoncepcję w czasie opieki prenatalnej; osoby zainteresowane trwałą sterylizacją, są doradzone o ryzyku i korzyściach płynących z tej opcji., Wszyscy uczestnicy naszej kohorty podpisali świadomą zgodę na sterylizację chirurgiczną co najmniej 30 dni przed porodem i w momencie przyjęcia do pracy i porodu. Gdy wykładowcy zaznajomieni z obustronną salpingektomii, były dostępne, procedura ta była oferowana., Trzech badaczy przejrzało elektroniczną dokumentację medyczną tych, którzy przeszli procedury sterylizacji podczas porodu cesarskiego, aby uzyskać podstawowe informacje demograficzne w czasie operacji, w tym datę operacji, wiek, parytet, wiek ciążowy, wskaźnik masy ciała, hematokryt przed porodem i przeszłą historię medyczną i chirurgiczną. W naszej instytucji hematokryt jest preferowany przez hemoglobinę jako wskaźnik hematologiczny., Kryteria włączenia obejmowały kobiety w ciąży, które przeszły sterylizację w czasie porodu cesarskiego z obustronną salpingektomią, Pomeroy, modified Pomeroy lub technikami Parkland. Kryteria wykluczenia obejmowały raka jajnika w wywiadzie, wcześniejszą chemioterapię lub radioterapię oraz kobiety, które przeszły sterylizację innymi metodami nieuwzględnionymi w kryteriach włączenia.,

porównaliśmy wyniki chirurgiczne u kobiet, które miały obustronną salpingektomię podczas porodu cesarskiego (Grupa salpingektomii) z tymi, które miały częściową salpingektomię metodą Pomeroya, zmodyfikowaną Pomeroya lub Parklanda (Grupa częściowej salpingektomii) podczas porodu cesarskiego w celu sterylizacji. Technika salpingektomii w naszej placówce została wcześniej opisana. Zaciskamy, przecinamy i zabezpieczamy naczynia mezosalpinx, zaczynając od fimbria ovarica, przesuwając się proksymalnie w kierunku śródmiąższowej części rurki., Jeśli <pozostaje 1 cm jajowodu.11

naszym głównym wynikiem był całkowity czas operacyjny i złożony powikłań chirurgicznych, które obejmowały następujące: konieczność transfuzji, uszkodzenie narządów wewnętrznych, zapalenie błony śluzowej macicy, krwotok poporodowy i readmisja szpitalna. Całkowity czas operacyjny określono jako minuty od rozpoczęcia do zakończenia zabiegu (nacięcie do zamknięcia skóry). Krwotok poporodowy zdefiniowano jako utratę krwi >1000 mL.,Konieczność przetoczenia krwi została odnotowana, jeżeli w czasie pobytu w szpitalu otrzymano co najmniej jedną jednostkę krwi. Uraz narządów wewnętrznych definiowano jako śródoperacyjne uszkodzenie jelit lub pęcherza moczowego wymagające naprawy chirurgicznej, a readmisja w szpitalu była rejestrowana, jeśli pacjent został przyjęty do szpitala do 6 tygodni po porodzie cesarskim. Uczestnicy, dla których salpingektomia była przeznaczona, ale nie została zakończona, zostali włączeni do grupy salpingektomii do analizy.,

ponieważ całkowity czas operacyjny nie był normalnie rozłożony, porównaliśmy nasz mediana czasu operacyjnego dla naszych głównych wyników, ale do celów klinicznych, obliczyliśmy i porównaliśmy średni całkowity czas operacyjny wśród naszych dwóch grup.

zbadaliśmy nieprawidłowości menstruacyjne i miary jakości życia dla naszych wtórnych wyników. Zostało to ocenione 12-24 miesiące po zabiegu za pomocą standardowego kwestionariusza telefonicznego przez trzech autorów. Próbowaliśmy skontaktować się ze wszystkimi uczestnikami maksymalnie cztery razy lub do czasu uzyskania wymaganych danych., Zamieściliśmy krótkie pytania z prostymi słowami, aby poprawić przyswajalność naszych uczestników. Kobiety włączone do analizy wyników wtórnych, ustnie wyraziły zgodę na udział w naszym badaniu, które było zgodne z biurem badań Uniwersytetu Tennessee Health Science Center Institutional Review Board. Pytania zawarte w kwestionariuszu były następujące:

1. czy miesiączka jest regularna lub nieregularna od czasu operacji?
2. czy odczuwasz ból podczas miesiączki po zabiegu?
3. czy od operacji masz bolesny stosunek?,
4. czujesz, że po operacji jakość Twojego życia jest gorsza?
5. żałujesz czegoś?

Chi-kwadrat, Fischer ' s exact, t-test i Mann–Whitney U zostały wykorzystane do analizy statystycznej w stosownych przypadkach. Wyniki przedstawiono jako medianę (IQR), średnią ± SD lub częstość (n) z odsetkami. Wartość P <0,05 została uznana za statystycznie istotną. Analiza statystyczna została przeprowadzona za pomocą oprogramowania SAS / STATV14. 2.,

wyniki

w czasie porodu cesarskiego w naszej placówce przeprowadzono zabieg sterylizacji w sumie 168 kobiet. Spośród nich osiem zostało wykluczonych, ponieważ miały urządzenia okluzyjne przeznaczone do sterylizacji. W ten sposób do analizy włączono 160 kobiet; spośród nich 119 włączono do częściowej salpingektomii, a 41 do grupy salpingektomii; dwie kobiety, które włączono do grupy salpingektomii, miały tylko jednostronną salpingektomię z powodu gęstych zrostów., Niestety, wcześniejsze przypadki endometriozy lub zapalenia narządów miednicy mniejszej u tych uczestników nie były dostępne.

wśród danych demograficznych i cech wyjściowych, wiek matki i obecność cukrzycy były większe w grupie otrzymującej salpingektomię, a hematokryt przed porodem cesarskim był większy w grupie otrzymującej częściową salpingektomię (Tabela 1).,

Tabela 1 Dane demograficzne i charakterystyka kliniczna pacjentów poddanych obustronnej salpingektomii a sterylizacji tradycyjnej (kontrolnej) w czas porodu cesarskiego uwagi: dane są przedstawione jako N (%), średnia ± SD lub mediana (zakres kwartylu); wartości istotne statystycznie zaznaczone pogrubioną czcionką.,

mediana całkowitego czasu operacyjnego była dłuższa w grupie otrzymującej salpingektomię niż w grupie otrzymującej salpingektomię częściową (62, vs 60 minut,; P=0, 03). Powikłania chirurgiczne nie różniły się statystycznie istotnie (19,5% vs 12,6%; lub 1,68; 95% CI: 0,65–4,32; P=0,41) w grupach badanych (Tabela 2). Spośród urazów narządów wewnętrznych, w grupie częściowej salpingektomii stwierdzono dwa urazy jelit i jedno uszkodzenie pęcherza moczowego oraz jedno uszkodzenie jelit w grupie salpingektomii.,

tabela 2 wyniki operacyjne pomiędzy naszymi grupami badawczymi Uwagi: dane są prezentowane jako N (%) i mediana (kwartyl zakres); statystycznie istotna wartość zaznaczona pogrubioną czcionką.

średni całkowity czas operacyjny był o 8 minut dłuższy w grupie leczonej salpingektomią (71±23 vs 63±27; P=0, 076).,

dyskusja

w naszym badaniu mediana czasu operacyjnego była o 2 minuty dłuższa w przypadku salpingektomii niż w przypadku osób poddanych częściowej salpingektomii metodą tradycyjną podczas porodu cesarskiego; jednak salpingektomia podczas porodu cesarskiego nie wiązała się ze zwiększonym ryzykiem powikłań chirurgicznych.

aktualna literatura na ten temat jest ograniczona, niedawny duży przegląd retrospektywny z kalifornijskiej bazy danych poinformował o zwiększonym wykorzystaniu salpingektomii do sterylizacji (w tym podczas porodu cesarskiego) od 2011 do 2016.,Mimo to, istnieją tylko trzy randomizowane badania dotyczące bezpieczeństwa salpingektomii podczas porodu cesarskiego. W jednym z badań Ganer i wsp. 9 nie stwierdzono zwiększonego wskaźnika powikłań chirurgicznych u 46 kobiet randomizowanych do obustronnej salpingektomii lub tradycyjnej częściowej salpingektomii w celu sterylizacji, w czasie porodu cesarskiego. Zabieg salpingektomii trwał 13 minut dłużej niż zabieg podwiązania jajowodów, a rezerwa jajników nie różniła się w badanych grupach. Pozostałe dwa badania zostały opublikowane w tym samym wydaniu czasopisma., Jedna z nich pochodziła z Alabamy, która obejmowała 40 uczestników salpingektomii i 40 w grupie częściowej salpingektomii. Badacze nie stwierdzili zwiększonego wskaźnika powikłań, ale wymagali średnio 15 minut więcej, aby wykonać całkowitą salpingektomię w porównaniu z ich tradycyjnym podejściem. Całkowitą salpingektomię ukończyli tylko w dwóch trzecich prób i tylko 35% chirurgów pierwotnych objętych tym badaniem wykonałoby całkowitą salpingektomię podczas porodu cesarskiego w ramach ogólnej praktyki.,W ostatnim badaniu uczestniczyło 19 kobiet w całkowitej salpingektomii i 20 w częściowej salpingektomii, mediana całkowitego czasu operacyjnego nie była już w grupie salpingektomii (68 vs 60 minut; P=0,34) bez zwiększonego częstości powikłań. U wszystkich matek, z wyjątkiem jednej, wykonano salpingektomię, wykonano zabieg elektrotermicznym aparatem bipolarnym, a przed wykonaniem zabiegu chirurdzy przeszli szkolenia.15 wyniki te są podobne do naszych wyników.,

w retrospektywnej kohorcie z Izraela, obejmującej 149 kobiet, Shinar i wsp. 16 nie stwierdzili zwiększonego wskaźnika powikłań u kobiet poddanych salpingektomii podczas porodu cesarskiego, a ich średni okres operacyjny był podobny w przypadku salpingektomii i grup kontrolnych.

inne badania wykazały wydłużony czas operacyjny po salpingektomii bez zwiększenia częstości powikłań., Mcalpine i wsp17 poinformowali, że czas operacyjny dłuższy o 10 minut podczas salpingektomii podczas histerektomii; Danis i wsp18 poinformowali, że do zakończenia salpingektomii po porodzie potrzeba było 20 dodatkowych minut w porównaniu z częściową salpingektomią. Żadne z tych badań nie wykazało zwiększonego ryzyka powikłań w grupie salpingektomii.,

tylko jedno retrospektywne badanie wykazało negatywny wpływ salpingektomii na rezerwę jajników19; większość badań, w których oceniano rezerwę jajnikową, nie wykazała negatywnego wpływu salpingektomii na rezerwę jajnikową, mierzonego poziomami AMH.9,10,20-23 niemniej jednak nie są dostępne odpowiednie dane dotyczące długoterminowego wpływu całkowitej salpingektomii na czynność jajników.,

chociaż występowanie nieprawidłowości miesiączkowych po sterylizacji jajowodów zostało zakwestionowane przez amerykański Collaborative Review of sterilization 24, próbowaliśmy ocenić czynność jajników, badając nieprawidłowości cyklu miesiączkowego 1-2 lata po sterylizacji; próbowaliśmy również zająć się kwestiami jakości życia, a także wskaźnikami żalu.

nasze badanie ma mocne i słabe strony., Ograniczenia są następujące: 1) Nasze badanie zostało przeprowadzone w jednym ośrodku; w związku z tym nasze wyniki mogą nie być odtwarzalne w innych populacjach; 2) chociaż nasza wielkość próby jest porównywalna z wcześniej zgłaszanymi badaniami w tej dziedzinie, możemy nie być odpowiednio zasileni do wykrywania różnic w naszych pierwotnych wynikach; i 3) chociaż nie znaleźliśmy statystycznego związku obustronnej salpingektomii z nieregularnościami menstruacyjnymi lub innymi wtórnymi wynikami, wyniki te powinny być traktowane z ostrożnością ze względu na nasz niski wskaźnik odpowiedzi i wysokie ryzyko błędu.,

nasze mocne strony to: 1) Nasza instytucja jest centrum skierowań, które obsługuje populację pacjentów wysokiego ryzyka, z wysokim wskaźnikiem masy ciała i wieloma chorobami współistniejącymi. Być może, może to być powodem wyższego wskaźnika uszkodzenia narządów wewnętrznych w porównaniu z innymi badaniami7, 12-14; 2) Nasze badanie dodaje klinicznie istotne dane w mniej zbadanej, ale istotnej dziedzinie; i 3) otrzymaliśmy wyniki w zgodzie z wcześniej zgłoszonych badań, z wykorzystaniem techniki całkowitej salpingektomii, które mogą być reprodukowane globalnie bez dodawania dodatkowych kosztów.,

możemy stwierdzić, że obustronna salpingektomia wydaje się być wykonalną opcją sterylizacji podczas porodu cesarskiego w naszej populacji, w porównaniu z tradycyjnymi metodami, i powinna być rozważana dla kobiet zainteresowanych interwencjami zmniejszającymi ryzyko raka jajnika; jednak uznajemy potrzebę wieloośrodkowych randomizowanych badań w celu potwierdzenia naszych wyników i potwierdzenia wyższości obustronnej salpingektomii nad tradycyjnymi metodami zapobiegania rakowi jajnika.,

Kwestionariusz i badanie zostały zatwierdzone przez University of Tennessee Health Science Center.

ujawnienie

autorzy nie zgłaszają konfliktów interesów w tej pracy.