Bilaterální salpingektomie versus bilaterální částečné salpingektomie během porodu císařským

Úvod

rakovina Vaječníků s sebou nese nejvyšší úmrtnost z gynekologických nádorů.,1 Nedávný výzkum ukazuje, že velká část epiteliální ovariální rakoviny začíná v řasnatý část vejcovodů;2-4 proto, bilaterální celkem salpingektomie byla doporučena Americký Kongres Porodníků a Gynekologů a Společnosti pro Gynekologické Onkologie jako intervence ke snížení rizika rakoviny vaječníků, místo toho, aby se více agresivní přístup, provádění bilaterální salpingo-ooforektomie.,5,6

Více než 600.000 tubární sterilizací se provádí jednou ročně v USA a asi jedna třetina žen v reprodukčním věku využít tuto metodu antikoncepce.7 i Přes důkazy, což naznačuje, že tradiční metody sterilizace jako podvaz vejcovodů může snížit riziko rakoviny vaječníků,8 to poskytuje velkou příležitost, aby zvážila oportunní salpingektomie pro rakovinu vaječníků prevence.,studie

naznačují, že salpingektomie během císařského porodu nebo gynekologických postupů zřejmě negativně neovlivňuje ovariální rezervu měřenou hladinami anti-Müllerova hormonu (AMH).9,10 navzdory těmto zprávám zůstávají informace o bezpečnosti, účinnosti a proveditelnosti bilaterální salpingektomie během císařského porodu omezené.

Naším cílem v této studii bylo porovnat chirurgické výsledky salpingektomie vs parciální techniky salpingektomie v době císařského porodu.,

Materiály a metody,

University of Tennessee Health Science Center Institucionální Review Board a Regionální Zdravotní schválila naší studie. Retrospektivní lékařský záznam byl proveden od července 2015 do listopadu 2016 v Regional One Health. Naši účastníci byli vybráni z operativního protokolu sterilizačních postupů o práci a porodu během tohoto časového období. V naší praxi diskutujeme o antikoncepci během prenatální péče; zájemci o trvalou sterilizaci jsou informováni o rizicích a výhodách této možnosti., Všichni účastníci naší kohorty podepsali informovaný souhlas s chirurgickou sterilizací nejméně 30 dní před porodem a v době přijetí do práce a porodu. Když byla k dispozici fakulta obeznámená s bilaterální salpingektomií, byl tento postup nabídnut., Tři vyšetřovatelé prověřili elektronické lékařské záznamy z těch, kteří podstoupili postupů sterilizace během císařského řezu získat základní demografické údaje v době operace, včetně data operace, věk, parita, gestační věk, body mass index, hematokrit před porodem, a posledních lékařskou a chirurgickou historii. V naší instituci je hematokrit upřednostňován před hemoglobinem jako hematologický ukazatel., Zařazení kritérií zahrnuty těhotné ženy, které podstoupily sterilizaci v době císařským řezem s bilaterální salpingektomie, Pomeroy, modifikované Pomeroy, nebo Parku techniky. Kritéria vyloučení zahrnovala anamnézu rakoviny vaječníků, předchozí chemoterapii nebo záření a ženy, které podstoupily sterilizaci jinými metodami, které nejsou zahrnuty do kritérií zařazení.,

Jsme porovnali výsledky operací u žen, které měly bilaterální salpingektomie během císařským řezem (salpingektomie skupiny) s těmi, kteří měli částečné salpingektomie do Pomeroy, modifikované Pomeroy, nebo Parkland technik (částečné salpingektomie skupiny) během císařským řezem pro sterilizaci. Technika salpingektomie v naší instituci byla dříve popsána. My svorky, vyjmout, a zajistit mesosalpinx cév začíná na fimbrie ovarica pohybuje proximální k intersticiální část trubice., Náš postup považujeme za úspěšný, pokud <1 cm vejcovodu zůstane pozadu.11.

Naším hlavním výsledky byly celkem operativní čas a složený z chirurgické komplikace, která zahrnovala následující: potřeba transfuze, vnitřních orgánů zranění, endometritida, poporodní krvácení, a nemocnice zpětném přebírání osob. Celková provozní doba byla definována jako minuty od začátku do dokončení postupu (řez do uzavření kůže). Poporodní krvácení bylo definováno jako ztráta krve > 1 000 ml.,12 byla zaznamenána potřeba transfúze, pokud byla během pobytu v nemocnici přijata alespoň jedna jednotka krve. Poranění vnitřních orgánů bylo definováno jako intraoperační poranění střev nebo močového měchýře vyžadující chirurgickou opravu a zpětné převzetí nemocnice bylo zaznamenáno, pokud byl pacient přijat do nemocnice až 6 týdnů po císařském porodu. Účastníci, pro které byla salpingektomie určena, ale nebyla dokončena, byli zařazeni do skupiny salpingektomie pro analýzu.,

Protože celková rozhodné době nebyla normálně rozložena, porovnali jsme naše střední operativní doba pro naše hlavní výsledky, ale pro klinické účely, vypočítali jsme, a ve srovnání průměrná celková rozhodné době mezi naše dvě skupiny.

studovali jsme menstruační nepravidelnosti a míry kvality života pro naše sekundární výsledky. To bylo hodnoceno 12-24 měsíců po jejich postupu pomocí standardizovaného dotazníku telefonicky třemi autory. Pokusili jsme se kontaktovat všechny účastníky až při čtyřech různých příležitostech nebo dokud jsme nezískali požadovaná data., Zahrnuli jsme krátké otázky s jednoduchými slovy, abychom zlepšili asimilaci našich účastníků. Ženy zahrnuty v sekundární výsledky analýzy, slovně souhlas k účasti v naší studii to bylo v souladu s úřadem výzkumu z University of Tennessee Health Science Center Institucionální Review Board. Otázky obsažené v dotazníku byly následující:

1. jsou vaše období pravidelná nebo nepravidelná od operace?
2. máte bolesti během období od operace?
3. máte po operaci bolestivý pohlavní styk?,
4. máte pocit, že vaše kvalita života je po operaci horší?
5. máte nějaké výčitky?

Chi-na druhou, Fischerův přesný, t-test a Mann-Whitney U byly případně použity pro statistickou analýzu. Výsledky byly prezentovány jako medián (IQR), střední ± SD nebo frekvence (n) s procenty. Hodnota P <0.05 byla považována za statisticky významnou. Statistická analýza byla provedena se softwarem SAS / STATV14.2.,

výsledky

celkem 168 žen podstoupilo sterilizační proceduru v době císařského porodu v naší instituci během našeho studijního období. Z nich bylo osm vyloučeno, protože měli okluzivní zařízení umístěná pro sterilizaci. To znamená, 160 žen byly zahrnuty pro analýzu; z těchto, 119 byly zahrnuty v dílčích salpingektomie a 41 v salpingektomie skupiny; dvě ženy, které byly zahrnuty do salpingektomie skupina měla pouze jednostranné salpingektomie, protože husté srůsty., Bohužel předchozí anamnéza endometriózy nebo pánevního zánětlivého onemocnění u těchto účastníků nebyla k dispozici.

Mezi demografické údaje a výchozí charakteristiky, věku matky a přítomnost diabetu byla větší v salpingektomie skupiny a hematokritu před císařským řezem byla vyšší v částečné salpingektomie skupiny (Tabulka 1).,

Tabulka 1 Demografické a klinické charakteristiky pacientů, kteří podstoupili bilaterální salpingektomie vs tradiční sterilizace (kontroly) v době porodu císařským Poznámky: Data jsou prezentována jako n (%), průměry ± SD nebo medián (quartile range); statisticky významné hodnoty vyznačeny tučně.,

Pro naši primární výsledky medián celkové operativní doba byla delší pro salpingektomie skupinu, než pro dílčí salpingektomie skupiny (62, vs 60 minut, ; P=0,03). Kompozitní chirurgických komplikací nebyl statisticky významně odlišný (19.5% vs 12.6%; NEBO 1,68; 95% CI: 0.65–4.32; P=0.41) mezi naše studijní skupiny (Tabulka 2). Z poranění vnitřních orgánů došlo ke dvěma poraněním střev a jednomu poranění močového měchýře v částečné skupině salpingektomie a jednomu poškození střev ve skupině salpingektomie.,

Tabulka 2 Chirurgická mezi výsledky naší studie skupiny Poznámky: Data jsou prezentována jako n (%) a medián (quartile range); statisticky významné hodnoty vyznačeny tučně.

průměr celkem rozhodná doba byla 8 minut déle v salpingektomie skupiny (71±23 vs 63±27; P=0.076).,

Diskuse

V naší studii, střední operativní doba byla 2 minuty déle v salpingektomie, než pro ty, kteří podstoupili částečnou salpingektomie o tradiční metodu během císařským řezem; nicméně, salpingektomie během císařským řezem, nebyla spojena se zvýšeným rizikem chirurgických komplikací.

aktuální literatury na toto téma je omezené, nedávné velké retrospektivní recenze z Kalifornie databáze uvádějí zvýšené využití salpingektomie pro sterilizaci (včetně během císařským řezem) od roku 2011 do roku 2016.,13 navzdory tomu existují pouze tři randomizované studie, které řeší bezpečnost salpingektomie během císařského porodu. V jedné studii, Ganer et al,9 nezjistila zvýšený výskyt chirurgických komplikací u 46 žen randomizovaných pro bilaterální salpingektomie, nebo tradiční částečné salpingektomie pro sterilizaci, v době císařským řezem. Jejich salpingektomie postupy trvalo 13 minut dokončit ve srovnání s tubální ligační postupy, a ovariální rezerva se neliší mezi jejich studijních skupin. Další dvě studie byly publikovány ve stejném vydání časopisu., Jeden byl z Alabamy, který zahrnoval 40 účastníků salpingektomie a 40 v částečné skupině salpingektomie. Vyšetřovatelé nenašli zvýšenou míru komplikací, ale vyžadovali v průměru o 15 minut více, aby provedli celkovou salpingektomii ve srovnání s jejich tradičním přístupem. Oni jen dokončena celková salpingektomie ve dvou třetinách jejich pokusy a pouze 35% primární chirurgové zahrnuty v této studii by se provést celkem salpingektomie během císařského řezu jako součást obecné praxe.,14 závěrečná studie bylo zařazeno 19 žen v celkové salpingektomie a 20 v částečné salpingektomie skupiny, medián celkového rozhodné době byl již v salpingektomie skupiny (68 vs 60 minut; P=0.34) bez zvýšení výskytu komplikací. Oni dokončili celkem salpingektomie ve všech, ale jedna z matek přidělené v salpingektomie skupiny, jejich postup byl proveden s elektrotermální bipolární tkáně zařízení a chirurgové podstoupil školení před zákrokem byla provedena.15 tato zjištění jsou podobná našim výsledkům.,

V retrospektivní kohortové z Izraele, která zahrnovala 149 žen, Shinar et al16 nenašel zvýšená míra komplikací u žen, které podstupují salpingektomie během císařského řezu, a jejich průměrná doba operace období byly podobné mezi jejich salpingectomies a kontrolní skupiny.

jiné studie prokázaly zvýšené operační časy se salpingektomií bez zvýšeného počtu komplikací., Mcalpine et al17 oznámeno agenta čas o 10 minut déle v provedení salpingektomie během hysterektomii; Danis et al18 oznámil, že dalších 20 minut byly potřebné k dokončení salpingektomie po porodu ve srovnání s částečným salpingektomie. Žádná z těchto studií nezjistila zvýšené riziko komplikací v jejich skupině salpingektomie.,

Pouze jedna retrospektivní studie vykázala negativní vliv salpingektomie na ovariální reserve19; a většina z výzkumu, který hodnotí ovariální rezervy nebyly nalezeny negativní vliv z salpingektomie na ovariální rezervy, měřeno AMH v krvi.9,10,20-23 nicméně nejsou k dispozici dostatečné údaje o dlouhodobém účinku celkové salpingektomie na funkci vaječníků.,

přestože výskyt menstruačních nepravidelností po tubální sterilizaci byl zpochybněn americkým Collaborative Review of sterilization, 24 pokusili jsme se posoudit funkci vaječníků studiem nepravidelností menstruačního cyklu 1-2 roky po sterilizaci; pokusili jsme se také řešit problémy s kvalitou života a míru lítosti.

naše studie má silné stránky a omezení., Omezení jsou následující: 1) naše studie byla provedena v jediném centru, a proto, naše výsledky nemusí být reprodukovatelné v ostatní populace; 2) i když náš vzorek, velikost je srovnatelná s dříve oznámil, výzkum v terénu, jsme nemusí být dostatečně průkazné k odhalení rozdílů v náš hlavní výsledky; a 3) i když jsme nenašli statistické asociace bilaterální salpingektomie s menstruační nesrovnalostí nebo jiné sekundární výsledky, tyto výsledky by měly být léčeni s opatrností vzhledem k naší nízké odezvy a vysoké riziko bias.,

naše silné stránky zahrnují následující: 1) Naše instituce je referenční centrum, které slouží vysoce rizikové populaci pacientů s vysokým indexem tělesné hmotnosti a více komorbiditami. Možná, to by mohlo být důvodem pro vyšší míru vnitřních orgánů poranění ve srovnání s jinými studies7,12-14; 2) naše studie dodává, klinicky relevantní údaje v méně prozkoumaných ale příslušné oblasti; a 3) jsme získali výsledky ve shodě s dříve oznámil, studie, využívající techniku pro celkem salpingektomie, které by mohly být reprodukovány po celém světě, bez přidání dodatečných nákladů.,

můžeme konstatovat, že bilaterální salpingektomie se zdá být vhodnou alternativou pro sterilizace během císařského řezu v naší populaci, kdy ve srovnání s tradičními metodami, a měly by být považovány za ženy zajímající se o rakovinu vaječníků snižování rizik intervence; nicméně, jsme na vědomí, že je třeba pro multicentrické randomizované studie potvrzují naše výsledky a ověřit převaha bilaterální salpingektomie přes tradiční metody prevence rakoviny vaječníků.,

etické prohlášení

ženy zařazené do sekundární analýzy výsledků slovně souhlasily s účastí v naší studii. Dotazník a studie byly schváleny University of Tennessee Health Science Center.

zveřejnění

autoři nehlásí žádné střety zájmů v této práci.