Niezastosowanie się do leczenia przeciwnadciśnieniowego odgrywa istotną rolę w niedostatecznej kontroli ciśnienia tętniczego krwi. Kluczowym powodem słabej zgodności pacjentów jest dysfunkcja seksualna-jeden z najważniejszych skutków ubocznych leków przeciwnadciśnieniowych.
zaburzenia erekcji (ED) dotyka około 30 milionów amerykańskich mężczyzn.1 częstość występowania jest wyższa u mężczyzn z nadciśnieniem niż u osób z normotensyjnymi-a zaburzenia erekcji występują jeszcze częściej u pacjentów otrzymujących leczenie przeciwnadciśnieniowe niż u pacjentów nieleczonych.,
w tym artykule omówimy, jak osiągnąć kontrolę ciśnienia krwi przy jednoczesnym zminimalizowaniu skutków ubocznych seksualnych, i określimy bezpieczne, skuteczne opcje leczenia zaburzeń erekcji u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym.
epidemiologia zaburzeń erekcji u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym
Feldman i współpracownicy 2 ocenili częstość występowania i częstość występowania zaburzeń erekcji w populacji ogólnej, wykorzystując wyniki badania Massachusetts Male Aging Study, losowego, przekrojowego badania próbnego z udziałem 1709 mężczyzn w wieku od 40 do 70 lat., W początkowej fazie badania 52% uczestników, którzy wypełnili kwestionariusz podawany samodzielnie, zgłosiło, że doświadczyli pewnego stopnia zaburzeń erekcji. Częstość występowania minimalnego ED wynosiła 17%; umiarkowanego ED, 25%; i pełnego ED, 10%. Dostosowane do wieku prawdopodobieństwo całkowitej impotencji wynosiło 15% u uczestników z leczonym nadciśnieniem tętniczym w porównaniu z 9,6% w próbie jako całości.2
w fazie obserwacji tego badania wykorzystano dane pochodzące od pierwszych uczestników badania, którzy byli wolni od zaburzeń erekcji.3 w sumie wykryto 194 nowe przypadki zaburzeń erekcji, z częstością występowania 25.,9 przypadków na 1000 mężczyzn lat (95% przedział ufności , 22,5 do 29,9). Częstość występowania zaburzeń erekcji była istotnie większa u mężczyzn z leczonym nadciśnieniem tętniczym na początku leczenia (42,5%) niż u mężczyzn z nieleczonym nadciśnieniem tętniczym (26,5%). Po dostosowaniu do wieku względne ryzyko zaburzeń erekcji u mężczyzn z leczonym nadciśnieniem wynosiło 1,96 (CI, 1,11 do 2,07) w porównaniu z 1,54 (CI, 0,98 do 2,42) u mężczyzn z nadciśnieniem, którzy nie byli leczeni.,3 w mniejszym badaniu z udziałem 101 pacjentów leczonych ambulatoryjnie z powodu nadciśnienia częstość występowania zaburzeń erekcji wynosiła 27%, a częstość występowania zaburzeń erekcji korelowała ze stopniem podwyższenia ciśnienia krwi i obecnością współistniejących chorób naczyniowych.4
leki przeciwnadciśnieniowe i zaburzenia erekcji
dokładny mechanizm zaburzeń erekcji wywołanych leczeniem przeciwnadciśnieniowym nie jest do końca poznany (Ramka I). ED może być związane ze zmniejszonym ciśnieniem perfuzji prącia związanym ze spadkiem średniego ciśnienia tętniczego i podstawową chorobą naczyń obwodowych, lub może być wewnętrznym działaniem niepożądanym leku.,W przeszłości, zwiększenie częstości występowania zaburzeń erekcji związanych z ośrodkowo działającymi lekami przeciwnadciśnieniowymi (metyldopa, guanetydyna, rezerpina i klonidyna) przypisywano zmianom odpływu współczulnego układu nerwowego i zmniejszonemu libido.W wielu badaniach oceniano wpływ powszechnie stosowanych leków przeciwnadciśnieniowych na erekcję.
diuretyki. Należą do najczęściej stosowanych leków przeciwnadciśnieniowych., Są one stosunkowo niedrogie i skuteczne i są zalecane w siódmym raporcie Wspólnego Komitetu Krajowego ds. zapobiegania, wykrywania, oceny i leczenia wysokiego ciśnienia krwi (JNC VII) jako terapia pierwszego rzutu w niepowikłanym nadciśnieniu tętniczym.Diuretyki były związane ze zwiększoną częstością zaburzeń erekcji. Ponieważ nie mają one znanej aktywności ośrodkowego układu nerwowego, uważa się, że wywołują zaburzenia erekcji poprzez zmniejszenie oporu naczyniowego.,
w randomizowanym, kontrolowanym placebo badaniu Chang i współpracownicy 7 oceniali wpływ leków moczopędnych na funkcje seksualne u 176 mężczyzn z łagodnym nadciśnieniem tętniczym. Uczestnicy zostali losowo podzieleni na 6 leczonych grup: hydrochlorotiazyd, 50 mg; hydrochlorotiazyd z chlorkiem potasu, 40 mmol; hydrochlorotiazyd z chlorkiem potasu, 40 mmol i tlenkiem magnezu, 20 mmol; hydrochlorotiazyd z triamterenem, 100 mg; chlortalidon, 50 mg; lub placebo. Po 2 miesiącach pacjenci leczeni lekami moczopędnymi zgłaszali znaczące zwiększenie zaburzeń erekcji w porównaniu z pacjentami, którzy otrzymywali placebo.,7
w badaniu Treatment of Mild Hypertension Study (TOMHS) – 4-letnim, podwójnie zaślepionym, randomizowanym badaniu kontrolnym-902 pacjentów w wieku od 45 do 69 lat z nadciśnieniem rozkurczowym w 1. Stadium, otrzymywało placebo lub 1 z 5 aktywnych leków (acebutolol, amlodypina, chlortalidon, doksazosyna lub enalapryl).Po 24 miesiącach odnotowano znamiennie większą częstość występowania zaburzeń erekcji u pacjentów otrzymujących chlortalidon niż u pacjentów otrzymujących placebo (17, 1% vs 8, 1%, P = .025). Jednak po 48 miesiącach różnica między tymi dwoma grupami była znikoma., W rzeczywistości po 48 miesiącach nie stwierdzono istotnych różnic w częstości występowania zaburzeń erekcji pomiędzy którąkolwiek z leczonych grup.
β-blokery. Leki te, również zalecane w JNC VII jako leczenie pierwszego rzutu w niepowikłanym nadciśnieniu tętniczym, 6 od dawna są związane z zaburzeniami erekcji. Burnett i Chahine9 przebadali 50 pacjentów, którzy mieli otrzymywać propranolol z różnych wskazań sercowo-naczyniowych; wszyscy uczestnicy zgłaszali prawidłową czynność seksualną przed rozpoczęciem leczenia. Zaburzenia czynności seksualnych wystąpiły u 47% pacjentów (różny stopień zaburzeń erekcji u 43% i zmniejszenie libido u 4%).,
dwa różne mechanizmy mogą być odpowiedzialne za zaburzenia erekcji indukowane przez β-adrenolityki. Leki te przekraczają barierę krew-mózg, a tym samym tłumią wypływ współczulny; może to spowodować utratę libido, sedację i zaburzenia seksualne. Nieselektywne leki blokujące receptory β2 mogą również hamować receptory β2 odpowiedzialne za rozszerzenie naczyń krwionośnych, co skutkuje niekontrolowanym skurczem naczyń α1.Kardioselektywne leki blokujące receptory β-adrenergiczne mogą być związane z mniejszą częstością występowania zaburzeń erekcji., W TOMHS u 76 mężczyzn z nadciśnieniem tętniczym i stopnia, którzy otrzymali kardioselektywny acebutolol blokujący receptory β (400 do 800 mg/d), nie stwierdzono znaczącego zwiększenia ED w porównaniu z pacjentami, którym podawano placebo.Inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę (ACE) i antagoniści receptora angiotensyny (ARB). Leki te, które są zalecane w JNC VII jako leczenie pierwszego rzutu w nadciśnieniu tętniczym u pacjentów z niektórymi chorobami współistniejącymi, nie były związane z wysokim odsetkiem zaburzeń erekcji.,Niska częstość towarzyszących zaburzeń erekcji prawdopodobnie wynika z faktu, że działanie inhibitorów ACE i ARB ogranicza się do układu renina-angiotensyna; leki te nie wpływają na współczulny układ nerwowy. W TOMHS częstość występowania zaburzeń erekcji u pacjentów leczonych enalaprylem była podobna do częstości występowania zaburzeń erekcji u pacjentów otrzymujących placebo.8
Corradi i współpracownicy 10 porównali wpływ inhibitorów ACE i β-blokerów na erekcję w podwójnie ślepym, randomizowanym badaniu krzyżowym., Dziewięćdziesięciu mężczyzn z nadciśnieniem tętniczym, w wieku od 40 do 49 lat, którzy nie mieli zaburzeń erekcji w wywiadzie, było leczonych atenololem w dawce 100 mg / d lub lizynoprylem w dawce 20 mg / d przez 16 tygodni. Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi było podobne w obu grupach. Po 4 tygodniach liczba epizodów stosunku płciowego zmniejszyła się u uczestników otrzymujących atenolol (z 7,8 do 4,5 na miesiąc, P <.01 w porównaniu z placebo) oraz u pacjentów otrzymujących lizynopryl (od 7, 2 do 4, 8 na miesiąc, P < .05 w porównaniu z placebo); nie było znaczącej różnicy między 2 grupami., Jednak po 16 tygodniach leczenia aktywność seksualna ulegała poprawie w grupie otrzymującej lizynopryl (7,7 epizodów stosunku miesięcznie). U pacjentów, którzy otrzymywali atenolol, średnia liczba epizodów współżycia w miesiącu pozostawała istotnie mniejsza niż u pacjentów, którzy przyjmowali placebo (4, 0 vs 7, 5 epizodów współżycia w miesiącu, P < .01). Leczenie krzyżowe potwierdziło to zmniejszenie aktywności seksualnej., Liczba pacjentów, którzy zgłaszali zmniejszenie libido po drugim 16 tygodniach leczenia była znacząco większa w grupie otrzymującej atenolol (11%) niż w grupie otrzymującej lizynopryl (2%).10
wybór odpowiedniej terapii. Ze względu na ryzyko, jakie stwarza nieprzestrzeganie przepisów, ważne jest, aby omówić z pacjentami potencjalne seksualne działania niepożądane leku przeciwnadciśnieniowego przepisanego na receptę. Jeśli wystąpi ED, przejście na środek z mniejszą ilością skutków ubocznych seksualnych może być opcją., Jednakże, jeśli istnieją istotne powody do stosowania określonego środka przeciwnadciśnieniowego (np. β-blokera u pacjenta z wcześniejszym zawałem mięśnia sercowego), dostępnych jest kilka opcji leczenia skojarzonego ED.
ocena zaburzeń erekcji
gdy pacjent ma zaburzenia erekcji, pierwszym krokiem jest wykluczenie schorzeń podstawowych. Przyczyną zaburzeń erekcji mogą być organiczne, psychogenne lub mieszane. Przyczyny organiczne są wymienione w tabeli.
uzyskaj szczegółową historię medyczną i seksualną dla wszystkich pacjentów z zaburzeniami erekcji., Zawierać pytania dotyczące stosowania tytoniu, alkoholu i innych leków, i ekran dla depresji i zaburzeń lękowych.
wykonaj pełne badanie fizykalne, które obejmuje ocenę deformacji prącia, deficytów neurologicznych i chorób naczyń obwodowych. W badaniu pacjentów ambulatoryjnych, którzy przedstawili Klinice Urologii na zaburzenia erekcji, wywiad i badanie fizykalne doprowadziły do diagnozy u 70% pacjentów.,11
zalecane badania laboratoryjne u wszystkich pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, u których rozwija się ED obejmują panel chemiczny, badania czynności tarczycy, pomiar poziomu glukozy we krwi na czczo i panel lipidowy. U pacjentów w wieku poniżej 65 lat należy również zlecić pomiary stężenia testosteronu i prolaktyny w surowicy (pole II).
leczenie inhibitorów fosfodiesterazy-5 (PDE-5). Farmakoterapia zaburzeń erekcji znacznie się rozwinęła od czasu wprowadzenia inhibitorów PDE-5. Fosfodiesterazy to zróżnicowana rodzina białek składająca się z 11 izoenzymów., W ludzkich jamistych komórkach mięśni gładkich PDE-5 wydaje się być dominującym enzymem odpowiedzialnym za degradację cyklicznego monofosforanu guanozyny (cGMP). Hamowanie PDE-5 zwiększa wewnątrzkomórkowe poziomy cGMP, co ułatwia rozluźnienie mięśni gładkich jamistych, rozszerza naczynia krwionośne prącia i poprawia erekcję. Skuteczność kliniczna tych leków zależy od ich selektywności dla PDE-5. Inhibitory PDE-5 są bardzo bezpieczne, a większość działań niepożądanych przypisuje się obecności PDE-5 w innych tkankach.,Jednakże leki te są przeciwwskazane u pacjentów wymagających leczenia azotanami oraz u pacjentów z dusznicą bolesną, którzy mogą potrzebować nitrogliceryny.
Sildenafil. Wprowadzony w 1998 roku syldenafil był pierwszym inhibitorem PDE-5. Pierwotnie badano go jako potencjalną terapię choroby wieńcowej. Wykazano, że syldenafil w dawce 100 mg powoduje przemijające obniżenie ciśnienia skurczowego (od 8 do 10 mm Hg) i rozkurczowego (od 3 do 6 mm Hg) u zdrowych ochotników. Maksymalne zmniejszenie stężenia obserwuje się 1 godzinę po podaniu leku, co pokrywa się z maksymalnymi stężeniami w osoczu., Zmiany te zwykle powracają do wartości przed leczeniem po 4 do 8 godzinach od podania.
badania wykazały skuteczność i bezpieczeństwo stosowania syldenafilu u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym przyjmujących leki przeciwnadciśnieniowe. Brown i współpracownicy14 przeprowadzili subanalizę post hoc 10 badań kontrolowanych placebo z podwójnie ślepą próbą, w których oceniano skuteczność i bezpieczeństwo stosowania syldenafilu u mężczyzn otrzymujących leki przeciwnadciśnieniowe (leki moczopędne, β-blokery, α-blokery, inhibitory ACE lub blokery kanału wapniowego) przez 6 tygodni do 6 miesięcy., Po leczeniu syldenafilem istotną poprawę w zakresie erekcji zgłaszało 70% pacjentów otrzymujących jednocześnie leczenie przeciwnadciśnieniowe oraz 72% pacjentów, którzy nie otrzymywali takiego leczenia.
częstość występowania działań niepożądanych związanych z syldenafilem u pacjentów otrzymujących leki przeciwnadciśnieniowe (34%) była podobna do częstości występowania u pacjentów, którzy nie otrzymywali leków przeciwnadciśnieniowych (38%).Najczęściej występującymi działaniami niepożądanymi były bóle głowy, uderzenia gorąca, niestrawność, zaburzenia widzenia i przekrwienie zatok. Reakcje te są spowodowane obecnością PDE-5 w innych tkankach., Liczba leków przeciwnadciśnieniowych, które pacjent otrzymał, nie miała wpływu na liczbę działań niepożądanych: spośród pacjentów, którzy otrzymali 1 lek przeciwnadciśnieniowy, 35% (168 z 487) zgłosiło działania niepożądane; u pacjentów, którzy otrzymali 2 lub 3 leki, odpowiednio 31% (55 ze 178) i 41% (16 z 39) zgłosiło działania niepożądane. Zdarzenia niepożądane potencjalnie związane ze zmianami ciśnienia krwi były nieliczne (zawroty głowy, 2%; niedociśnienie tętnicze, mniej niż 1%; omdlenia, 0%) i były podobne do tych obserwowanych u pacjentów, którzy nie otrzymywali żadnych leków przeciwnadciśnieniowych. Nie było innych zdarzeń sercowo-naczyniowych.,Tadalafil. Jest to nowy, wysoce selektywny inhibitor PDE-5, którego struktura chemiczna znacznie różni się od innych inhibitorów PDE-5. Ma niewielki wpływ na inne izoformy PDE, w tym PDE-6, więc nie zaobserwowano żadnych wizualnych skutków ubocznych.
badania wykazały, że tadalafil znacznie poprawia erekcję. W 5 randomizowanych badaniach klinicznych z podwójnie ślepą próbą, kontrolowanych placebo, trwających 12 tygodni, tadalafilem leczono łącznie 1112 mężczyzn z różnym stopniem zaburzeń erekcji., W dawce 20 mg, 73% do 80% prób stosunku płciowego zostały zakończone pomyślnie między 30 minut i 36 godzin po podaniu. Analiza podgrup nie wykazała różnic w zdarzeniach niepożądanych pomiędzy mężczyznami, którzy to zrobili, a tymi, którzy nie byli leczeni jednocześnie lekami przeciwnadciśnieniowymi.Skuteczność jest zatem podobna do skuteczności obserwowanej w przypadku innych inhibitorów PDE-5.
Struktura chemiczna tego wysoce selektywnego inhibitora PDE-5 jest bardzo podobna do struktury syldenafilu., Skuteczność wardenafilu w leczeniu zaburzeń erekcji wykazano w dużej populacji pacjentów, w tym wielu niedawno poddanych prostatektomii zazębiającej. W odniesieniu do udanych prób stosunku, wyniki stosowania wardenafilu były znacznie lepsze niż w przypadku placebo. Ogólny profil działań niepożądanych był podobny do profilu innych inhibitorów PDE-5.
dotychczas w żadnym randomizowanym badaniu klinicznym nie porównywano skuteczności różnych inhibitorów PDE-5 lub ich względnego wpływu na jednoczesne leczenie przeciwnadciśnieniowe.
starsze metody leczenia., Od czasu wprowadzenia inhibitorów PDE-5 inne sposoby leczenia zaburzeń erekcji, takie jak czopki cewki moczowej, zastrzyki prącia i pompy próżniowe, uległy dezaktywacji. Metody te są uciążliwe w użyciu, jednak mogą być alternatywą u pacjentów z przeciwwskazaniami do stosowania inhibitorów PDE-5.n
1. NIH Consensus Development Panel Conference. Impotencja. JAMA. 1993;270:83-87.
2. Feldman HA, Goldstein I, Hatzichristou D, et al. Impotencja i jej medyczne i psychospołeczne korelaty: wyniki Massachusetts Male Aging Study. J Urol. 1994;151:54-61.
3., Araujo BA, Derby C, Feldman H, et al. Częstość występowania
zaburzeń erekcji u mężczyzn w wieku od 40 do 69 lat:
J Urol. 2000;163:460-463.
4. Jensen J, Lendorf A, Stempel H, et al. Częstość występowania i etiologia impotencji u 101 mężczyzn z nadciśnieniem tętniczym w warunkach ambulatoryjnych. / Align = „Left” / 1999; 12:271-275.
5. Croog S, Levine S, Sudilovsky A, et al. Objawy seksualne u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. Badanie kliniczne leków przeciwnadciśnieniowych. Arch Intern Med. 1988;148:788-794.
6., Chobanian AV, Bakris GL, Czarny HR i inni, dla Komitetu koordynującego Krajowy Program Edukacji Wysokiego Ciśnienia Krwi. Narodowy Instytut Serca, Płuc i krwi Wspólny Komitet Narodowy ds. zapobiegania, wykrywania, oceny i leczenia wysokiego ciśnienia krwi. Siódmy raport Wspólnego Komitetu Krajowego ds. zapobiegania, wykrywania, oceny i leczenia wysokiego ciśnienia krwi: raport JNC 7. JAMA. 2003;289:2560-2572.
7. Chang SW, Fine R, Siegel D, et al. Wpływ leków moczopędnych na zgłoszone funkcje seksualne. Arch Intern Med. 1991;151:2402-2408.
8., Cora E, Elmer P, Flack J, et al. Długotrwały wpływ na funkcje seksualne pięciu leków przeciwnadciśnieniowych i żywieniowe leczenie higieniczne u mężczyzn i kobiet z nadciśnieniem tętniczym: leczenie łagodnego nadciśnienia tętniczego (TOMHS). Nadciśnienie tętnicze. 1997;29:8-14.
9. Burnett C, Chahine R. dysfunkcja seksualna jako powikłanie terapii propranololem u mężczyzn. Cardio-vasc Med. 1979;4:811-815.
10. Corradi L, Fogari R, Lusardi P, et al. Funkcje seksualne u mężczyzn z nadciśnieniem tętniczym leczonych lizynoprylem lub atenololem. / Align = „Left” / 1998;11:1244-1247.
11. Apostolidis A, Beaks M, Hatzichristou D, et al., Etapy diagnostyczne w ocenie pacjentów z zaburzeniami erekcji. J Urol. 2002;168:615-620.
12. Melman A, Gingell C. epidemiologia i patofizjologia zaburzeń erekcji. J Urol. 1999;161:5-11.
13. Kuthe A. inhibitory fosfodiesterazy 5 w męskich dysfunkcjach seksualnych. Current Opinion Urol. 2003; 13:405-410.
14. Brown M, Collins m, Kloner R, et al. Wpływ syldenafilu u pacjentów z zaburzeniami erekcji przyjmujących leki przeciwnadciśnieniowe. / Align = „Left” / 2001;14: 70-73.
15. Anglin G, Brock G, Chen K, et al., Skuteczność i bezpieczeństwo tadalafilu w leczeniu zaburzeń erekcji: wyniki zintegrowanej analizy. J Urol. 2002; 168:1332-1336.
16. Brock G, Gleave M, Karlin G, et al. Bezpieczeństwo i skuteczność wardenafilu w leczeniu mężczyzn z zaburzeniami erekcji po prostatektomii zaolziowej. J Urol. 2003;170:1278-1283.
17. Rhoden E, Teloken C, Sogari P, et al. Związek testosteronu w surowicy do funkcji erekcji w normalnych starzenia się mężczyzn. J Urol. 2002;167:1745-1748.
18. Morales A, Johnston B, Heaton J, et al., Suplementacja testosteronem w przypadku impotencji hipogonadalnej: ocena środków biochemicznych i wyników terapeutycznych. J Urol. 1997;157:849-854.
19. Steinle C, Schwartz S, Jacoby K, et al. North American Aa2500 T Gel Study Group. Aa2500 żel testosteronowy normalizuje poziom androgenów u starzejących się mężczyzn z poprawą składu ciała i funkcji seksualnych. Clin Endocrinol Metab. 2003;88:2673-2681.
20. Aver S, Dobbs AS, Meekly AW, et al. Poprawa funkcji seksualnych u mężczyzn z niedoborem testosteronu leczonych przez 1 rok z przenikaniem wzmocnionego systemu transdermalnego testosteronu. J Urol., 1996;155: 1604-1608.
Leave a Reply