Bilaterale salpingectomy versus bilaterale delvis salpingectomy under kejsersnit

Indledning

kræft i Æggestokkene bærer den højeste dødelighed af gynækologiske kræftformer.,1 Nyere forskning viser, at en stor del af epithelial ovariecancer begynder i fimbriated del af æggelederne;2-4 derfor, bilaterale samlede salpingectomy er blevet anbefalet af den Amerikanske Kongres for Obstetrikere og Gynækologer og Society for Gynecologic Oncology som en intervention til at reducere risikoen for kræft i æggestokkene, i stedet for den mere aggressive tilgang til at udføre en bilateral salpingo-ooforektomi.,5,6

mere end 600.000 tubal steriliseringer udføres årligt i USA, og omkring en tredjedel af kvinder i reproduktiv alder bruger denne metode til prævention.7 På trods af bevis, der tyder på,at traditionelle metoder til sterilisering som tubal ligation kan reducere risikoen for kræft i æggestokkene, 8 Dette giver en stor mulighed for at overveje opportunistisk salpingektomi til forebyggelse af kræft i æggestokkene.,

undersøgelser antyder, at salpingektomi under kejsersnit eller gynækologiske procedurer ikke ser ud til at påvirke ovariereserven negativt målt ved anti-Mllllerian hormon (AMH) niveauer.9,10 på trods af disse rapporter forbliver oplysninger om sikkerhed, effektivitet og gennemførlighed af bilateral salpingektomi under kejsersnit begrænset.

vores mål i denne undersøgelse var at sammenligne kirurgiske resultater af salpingektomi mod delvise salpingektomiteknikker på tidspunktet for kejsersnit.,

materialer og metoder

University of Tennessee Health Science Center Institutional Revie.Board og Regional One Health godkendte vores undersøgelse. En retrospektiv medicinsk journalanmeldelse blev gennemført fra juli 2015 til November 2016 på Regional One Health. Vores deltagere blev valgt fra en operativ log over steriliseringsprocedurer på arbejdskraft og levering i denne periode. I vores praksis diskuterer vi prævention under prænatal pleje; dem, der er interesseret i permanent sterilisering, rådes om risici og fordele ved denne mulighed., Alle deltagere i vores kohorte underskrev informeret samtykke til kirurgisk sterilisering mindst 30 dage før levering og på tidspunktet for optagelse til arbejde og levering. Når fakultetet bekendt med bilateral salpingektomi, var til rådighed, denne procedure blev tilbudt., Tre af efterforskerne gennemgik de elektroniske medicinske poster for dem, der gennemgik steriliseringsprocedurer under kejsersnit for at få baseline demografiske oplysninger på operationstidspunktet, inklusive operationsdato, alder, paritet, svangerskabsalder, kropsmasseindeks, hæmatokrit før levering, og tidligere medicinsk og kirurgisk historie. I Vores institution foretrækkes hæmatokrit frem for hæmoglobin som hæmatologisk indikator., Inklusionskriterier omfattede gravide kvinder, der gennemgik sterilisering på tidspunktet for kejsersnit med bilateral salpingektomi, Pomeroy, modificeret Pomeroy eller Parklandsteknikker. Udelukkelseskriterier inkluderede historie med kræft i æggestokkene, tidligere kemoterapi eller stråling, og de kvinder, der gennemgik sterilisering ved andre metoder, der ikke var inkluderet i inkluderingskriterierne.,

Vi har sammenlignet de kirurgiske resultater hos kvinder, der havde bilaterale salpingectomy under kejsersnit (salpingectomy gruppe) med dem, der havde delvis salpingectomy af Pomeroy, ændres Pomeroy, eller Parkland teknikker (delvis salpingectomy gruppe) under kejsersnit for sterilisation. Teknikken til salpingektomi i Vores institution er tidligere beskrevet. Vi klemmer, skærer og fastgør mesosalpin. – karene, der starter ved fimbria ovarica, der bevæger sig prostiimalt mod den interstitielle del af røret., Vi anser vores procedure vellykket, hvis <1 cm af æggelederen er efterladt.11

vores primære resultater var total operativ tid og en sammensætning af kirurgiske komplikationer, der inkluderede som følger: behov for transfusion, indre organskade, endometritis, postpartum blødning og tilbagetagelse af hospitalet. Den samlede operative tid blev defineret som minutter fra starten til afslutningen af proceduren (snit til hudlukning). Postpartum blødning blev defineret som blodtab >1. 000 mL.,12 et behov for transfusion blev registreret, hvis mindst en blodenhed blev modtaget under hospitalets ophold. Indre organskade blev defineret som intraoperativ tarm – eller blæreskade, der krævede kirurgisk reparation, og tilbagetagelse af hospitalet blev registreret, hvis patienten blev indlagt på hospitalet op til 6 uger efter kejsersnit. Deltagere, som salpingektomi var beregnet til, men ikke var afsluttet, blev inkluderet i salpingektomigruppen til analyse.,da den samlede operative tid normalt ikke var fordelt, sammenlignede vi vores mediane operative tid for vores vigtigste resultater, men til kliniske formål beregnede og sammenlignede vi den gennemsnitlige samlede operative tid blandt vores to grupper.

Vi studerede menstruelle uregelmæssigheder og målinger af livskvalitet for vores sekundære resultater. Dette blev vurderet 12-24 måneder efter deres procedure ved hjælp af et standardiseret spørgeskema via telefon af tre af forfatterne. Vi forsøgte at kontakte alle deltagere ved op til fire forskellige lejligheder, eller indtil vi fik de krævede data., Vi inkluderede korte spørgsmål med enkle ord for at forbedre assimileringen af vores deltagere. Kvinder inkluderet i den sekundære resultatanalyse, verbalt accepterede at deltage i vores undersøgelse, der var i overensstemmelse med Office of research fra University of Tennessee Health Science Center Institutional Revie.Board. Spørgsmålene i spørgeskemaet var som følger:

1. er dine perioder regelmæssige eller uregelmæssige siden din Operation?
2. har du smerter i dine perioder siden operationen?
3. har du smertefuldt samleje siden din Operation?,
4. føler du, at din livskvalitet er værre efter din Operation?
5. har du nogen beklagelse?

Chi-squared, Fischer ‘ s exact, t-test og Mann–Whitney U blev brugt til statistisk analyse, hvor det er hensigtsmæssigt. Resultaterne blev præsenteret som median (i .r), middel ± SD eller frekvenser (n) med procentdele. En p-værdi <0, 05 blev betragtet som statistisk signifikant. Statistisk analyse blev udført med SAS / STATV14.2 soft .are.,

resultater

i alt 168 kvinder gennemgik en steriliseringsprocedure på tidspunktet for kejsersnit hos vores institution i vores studieperiode. Af disse blev otte udelukket, fordi de havde okklusive enheder placeret til sterilisering. Således blev 160 kvinder inkluderet til analyse; af disse blev 119 inkluderet i den delvise salpingektomi og 41 i salpingektomigruppen; to kvinder, der var inkluderet i salpingektomigruppen, havde kun ensidig salpingektomi på grund af tætte vedhæftninger., Desværre var tidligere historie med endometriose eller bækkenbetændelsessygdom for disse deltagere ikke tilgængelig.

blandt demografien og baseline-karakteristika var moderens alder og tilstedeværelsen af diabetes større i salpingektomigruppen, og hæmatokriten før kejsersnit var højere i den delvise salpingektomigruppe (tabel 1).,

Tabel 1 Demografiske og kliniske karakteristika for patienter, der gennemgår bilaterale salpingectomy vs traditionelle sterilisation (kontrol) ved kejsersnit Noter: Data er præsenteret som n (%), middel ± SD, eller median (kvartil interval); statistisk signifikante værdier, der vises i fed.,

For vores primære resultater, median samlede operative tid var længere, for salpingectomy gruppe end for den delvise salpingectomy gruppe (62, vs 60 minutter, ; P=0.03). Sammensat af kirurgiske komplikationer var ikke statistisk signifikant forskellige (19.5% vs på 12,6%,;, ELLER 1.68; 95% CI: 0.65–4.32; P=0,41) blandt vores undersøgelse grupper (Tabel 2). Af de indre organskader var der to tarmskader og en blæreskade i den delvise salpingektomigruppe og en tarmskade i salpingektomigruppen.,

Tabel 2 Kirurgiske resultater mellem vores undersøgelse grupper Noter: Data er præsenteret som n (%) og median (kvartil interval); statistisk signifikant værdi, som vises i fed.

Den gennemsnitlige samlede operative tid var 8 minutter længere i salpingectomy gruppe (71±23 vs 63±27; P=0.076).,

Diskussion

I vores undersøgelse, median operative tid var 2 minutter længere i salpingectomy end for dem, der gennemgår delvis salpingectomy af en traditionel metode i kejsersnit; men salpingectomy under kejsersnit var ikke forbundet med en øget risiko for kirurgiske komplikationer.en nylig stor retrospektiv gennemgang fra en Californien-database rapporterede om en øget anvendelse af salpingektomi til sterilisering (inklusive under kejsersnit) fra 2011 til 2016.,13 På trods af dette er der kun tre randomiserede forsøg, der omhandler sikkerheden ved salpingektomi under kejsersnit. 9 fandt ikke en øget frekvens af kirurgiske komplikationer hos 46 kvinder randomiseret til bilateral salpingektomi eller traditionel delvis salpingektomi til sterilisering på tidspunktet for kejsersnit. Det tog 13 minutter at gennemføre deres salpingektomiprocedurer sammenlignet med tubal ligationsprocedurerne, og ovariereserven var ikke forskellig blandt deres studiegrupper. De to andre forsøg blev offentliggjort i samme tidsskriftsudgave., Den ene var fra Alabama, der omfattede 40 deltagere i salpingektomi og 40 i den delvise salpingektomi gruppe. Efterforskerne fandt ikke en øget komplikationsrate, men de krævede i gennemsnit 15 minutter mere for at udføre en total salpingektomi sammenlignet med deres traditionelle tilgang. De afsluttede kun den samlede salpingektomi i to tredjedele af deres forsøg, og kun 35% af de primære kirurger, der var inkluderet i denne undersøgelse, ville udføre en total salpingektomi under kejsersnit som en del af almen praksis.,14 Den endelige retssag i prisen 19 kvinder i den samlede salpingectomy og 20 i delvis salpingectomy gruppe, median samlede operative tid var ikke længere i salpingectomy gruppe (68 vs 60 minutter; P=0.34) uden en øget hyppighed af komplikationer. De afsluttede den samlede salpingektomi hos alle undtagen en af de mødre, der blev tildelt i salpingektomi-gruppen, deres procedure blev udført med elektrotermiske bipolære vævsanordninger, og kirurgerne gennemgik træningssessioner, før proceduren blev udført.15 disse resultater ligner vores resultater.,

I en retrospektiv kohorte fra Israel, der i prisen 149 kvinder, Sinear et al16 ikke fandt en øget hyppighed af komplikationer hos kvinder, der gennemgår salpingectomy under kejsersnit, og deres middelværdi operative perioder var ens mellem deres salpingectomies og kontrolgrupper.andre undersøgelser har vist øgede operative tider med salpingektomi uden øgede komplikationer., Mcalpine et al17 rapporterede en operativ tid på 10 minutter længere ved udførelse af en salpingektomi under hysterektomi; Danis et al18 rapporterede, at 20 yderligere minutter var nødvendige for at afslutte en salpingektomi postpartum sammenlignet med en delvis salpingektomi. Ingen af disse undersøgelser fandt en øget risiko for komplikationer i deres salpingektomi-gruppe.,

Kun en retrospektiv undersøgelse har rapporteret en negativ effekt af salpingectomy på æggestokkene reserve19, og det meste af den forskning, der har vurderet, ovarie reserve har ikke fundet en negativ effekt fra salpingectomy på ovarie reserve, målt ved AMH niveauer.9,10,20-23 ikke desto mindre er der ikke tilstrækkelige data til rådighed om den langsigtede effekt af total salpingektomi på ovariefunktionen.,

selvom forekomsten af menstruelle uregelmæssigheder efter tubal sterilisering er blevet udfordret af den amerikanske kollaborative gennemgang af sterilisering,24 Vi forsøgte at vurdere ovariefunktionen ved at studere uregelmæssigheder i menstruationscyklussen 1-2 år efter sterilisering; vi forsøgte også at tackle spørgsmål om livskvalitet såvel som antallet af beklagelser.

vores undersøgelse har styrker og begrænsninger., Disse begrænsninger er som følger: 1) vores undersøgelse blev udført i et enkelt center; derfor er vores resultater ikke kan genskabes i andre befolkningsgrupper; 2) selv om vores stikprøve er sammenlignelige med tidligere rapporterede forskning på området, kan vi ikke være tilstrækkeligt strøm til at påvise forskelle i vores primære resultater; og 3) selv om vi ikke finde en statistisk association af bilaterale salpingectomy med menstruationsgener uregelmæssigheder eller andre sekundære resultater, disse resultater bør behandles med forsigtighed på grund af vores lave svarprocent, og der er stor risiko for bias.,

vores styrker inkluderer som følger: 1) Vores institution er et henvisningscenter, der tjener en højrisikopatientpopulation med højt kropsmasseindeks og flere komorbiditeter. Måske dette kan være årsagen til den højere sats af indre organ skade sammenlignet med andre studies7,12-14; 2) vores undersøgelse tilføjer klinisk relevante data i et mindre studeret, men er relevant område; og 3) vi opnåede resultater i aftale med tidligere rapporterede undersøgelser, der anvender en teknik til alt salpingectomy at kunne gengives på globalt plan uden at tilføje ekstra omkostninger.,

kan Vi konkludere, at bilaterale salpingectomy ser ud til at være en mulig løsning for sterilisation i løbet af kejsersnit i vores befolkning, sammenlignet med traditionelle metoder, og det bør overvejes, om kvinder er interesseret i æggestokke kræft risiko-reducerende indgreb, men vi anerkender behovet for en multi-center, randomiseret forsøg til at underbygge vores resultater og validere den overlegenhed af bilaterale salpingectomy i forhold til traditionelle metoder til forebyggelse af kræft i æggestokkene.,

etisk erklæring

kvinder inkluderet i den sekundære resultatanalyse verbalt accepterede at deltage i vores undersøgelse. Spørgeskemaet og undersøgelsen blev godkendt af University of Tennessee Health Science Center.

offentliggørelse

forfatterne rapporterer ingen interessekonflikter i dette arbejde.