salpingectomía Bilateral versus salpingectomía parcial bilateral durante el parto por cesárea

Introducción

el cáncer de ovario tiene la tasa de mortalidad más alta de cánceres ginecológicos.,1 investigaciones recientes demuestran que una gran proporción de cánceres epiteliales de ovario comienza en la porción fimbriada de las trompas de Falopio;2-4 por lo tanto, la salpingectomía total bilateral ha sido recomendada por el American Congress of Obstetricians and Gynecologists y la Society for Gynecologic Oncology como una intervención para reducir el riesgo de cáncer de ovario, en lugar del enfoque más agresivo de realizar una salpingooforectomía bilateral.,5,6

Más de 600.000 esterilizaciones tubáricas se realizan anualmente en los EE.UU. y alrededor de un tercio de las mujeres en edad reproductiva utilizan este método anticonceptivo.7 a pesar de la evidencia que indica que los métodos tradicionales de esterilización como la ligadura de trompas pueden reducir los riesgos de cáncer de ovario,8 esto brinda una gran oportunidad para considerar la salpingectomía oportunista para la prevención del cáncer de ovario.,

Los estudios sugieren que la salpingectomía durante el parto por cesárea o los procedimientos ginecológicos no parecen afectar negativamente la reserva ovárica medida por los niveles de hormona anti-Mülleriana (AMH).9,10 a pesar de estos informes, la información sobre la seguridad, eficacia y viabilidad de la salpingectomía bilateral durante el parto por cesárea sigue siendo limitada.

nuestro objetivo en este estudio fue comparar los resultados quirúrgicos de la salpingectomía frente a las técnicas de salpingectomía parcial en el momento del parto por cesárea.,

materiales y métodos

La Junta de Revisión Institucional del Centro de Ciencias de la salud de la Universidad de Tennessee y regional One Health aprobaron nuestro estudio. Se realizó una revisión retrospectiva de la historia clínica desde julio de 2015 hasta noviembre de 2016 en Regional One Health. Nuestros participantes fueron seleccionados de un registro operativo de procedimientos de esterilización en el trabajo de parto y el parto durante este período de tiempo. En nuestra práctica, discutimos la anticoncepción durante el cuidado prenatal; los interesados en la esterilización permanente, son asesorados sobre los riesgos y beneficios de esta opción., Todos los participantes de nuestra cohorte firmaron el consentimiento informado para la esterilización quirúrgica al menos 30 días antes del parto y en el momento de la admisión al trabajo de parto y el parto. Cuando se disponía de profesores familiarizados con la salpingectomía bilateral, se ofrecía este procedimiento., Tres de los investigadores revisaron los registros médicos electrónicos de aquellos que se sometieron a procedimientos de esterilización durante el parto por cesárea para obtener información demográfica basal en el momento de la cirugía, incluida la fecha de la cirugía, la edad, la paridad, la edad gestacional, el índice de masa corporal, el hematocrito antes del parto y los antecedentes médicos y quirúrgicos anteriores. En nuestra institución se prefiere el hematocrito a la hemoglobina como indicador hematológico., Los criterios de inclusión incluyeron a mujeres embarazadas que se sometieron a esterilización en el momento del parto por cesárea con salpingectomía bilateral, Pomeroy, Pomeroy modificado o técnicas de Parques. Los criterios de exclusión incluyeron antecedentes de cáncer de ovario, quimioterapia o radiación previas y aquellas mujeres que se sometieron a esterilización por cualquier otro método no incluido en los criterios de inclusión.,

comparamos los resultados quirúrgicos en mujeres que tuvieron salpingectomía bilateral durante el parto por cesárea (grupo salpingectomía) con aquellas que tuvieron salpingectomía parcial por las técnicas Pomeroy, Pomeroy modificado o Parkland (grupo salpingectomía parcial) durante el parto por cesárea para esterilización. La técnica para la salpingectomía en nuestra institución ha sido previamente descrita. Sujetamos, cortamos y aseguramos los vasos mesosalpinx comenzando en la fimbria ovárica moviéndose proximal hacia la porción intersticial del tubo., Consideramos que nuestro procedimiento es exitoso si < 1 cm de la trompa de Falopio se deja atrás.11

nuestros resultados primarios fueron el tiempo operatorio total y una combinación de complicaciones quirúrgicas que incluyeron: necesidad de transfusión, lesión de órganos internos, endometritis, hemorragia posparto y reingreso hospitalario. El tiempo operatorio Total se definió como minutos desde el inicio hasta la finalización del procedimiento (incisión al cierre de la piel). La hemorragia posparto se definió como pérdida de sangre > 1.000 mL.,12 se registró la necesidad de transfusión si se recibió al menos una unidad de sangre durante la estancia hospitalaria. La lesión de órganos internos se definió como lesión intraoperatoria intestinal o vesical que requería reparación quirúrgica, y se registró el reingreso hospitalario si la paciente ingresaba en el hospital hasta 6 semanas después del parto por cesárea. Los participantes a los que se pretendía realizar una salpingectomía pero que no se completó se incluyeron en el grupo de salpingectomía para su análisis.,

debido a que el tiempo operatorio total no estaba normalmente distribuido, comparamos nuestro tiempo operatorio mediano para nuestros principales resultados, pero para fines clínicos, calculamos y comparamos el tiempo operatorio total medio entre nuestros dos grupos.

estudiamos irregularidades menstruales y medidas de calidad de vida para nuestros resultados secundarios. Esto fue evaluado 12-24 meses después de su procedimiento mediante un cuestionario estandarizado vía telefónica por tres de los autores. Intentamos contactar a todos los participantes en hasta cuatro ocasiones diferentes o hasta que obtuvimos los datos requeridos., Incluimos preguntas cortas con palabras simples para mejorar la asimilación de nuestros participantes. Las mujeres incluidas en el análisis de resultados secundarios, consintieron verbalmente participar en nuestro estudio que estaba en conformidad con la oficina de investigación de la Junta de Revisión Institucional del Centro de Ciencias de la salud de la Universidad de Tennessee. Las preguntas incluidas en el cuestionario fueron las siguientes:

1. ¿sus períodos menstruales son regulares o irregulares desde su cirugía?
2. ¿tiene dolor durante sus períodos menstruales desde la cirugía?
3. ¿tiene relaciones sexuales dolorosas desde su cirugía?,
4. ¿siente que su calidad de vida es peor después de la cirugía?
5. ¿te arrepientes?

El Chi-cuadrado, el exacto de Fischer, la prueba t y la U de Mann–Whitney fueron utilizados para el análisis estadístico cuando fue apropiado. Los resultados se presentaron como mediana (RIC), media ± de o frecuencias (n) con porcentajes. Un valor de P <0,05 fue considerado estadísticamente significativo. El análisis estadístico se realizó con el software SAS/STATV14.2.,

resultados

un total de 168 mujeres se sometieron a un procedimiento de esterilización en el momento del parto por cesárea en nuestra institución durante nuestro período de estudio. De estos, ocho fueron excluidos porque tenían dispositivos oclusivos colocados para la esterilización. Así, 160 mujeres fueron incluidas para el análisis; de ellas, 119 fueron incluidas en el grupo de salpingectomía parcial y 41 en el grupo de salpingectomía; dos mujeres que fueron incluidas en el grupo de salpingectomía solo tuvieron salpingectomía unilateral debido a adherencias densas., Desafortunadamente, los antecedentes previos de endometriosis o enfermedad inflamatoria pélvica para estos participantes no estaban disponibles.

entre las características demográficas y basales, la edad materna y la presencia de diabetes fueron mayores en el grupo salpingectomía y el hematocrito antes del parto por cesárea fue mayor en el grupo salpingectomía parcial (Tabla 1).,

Tabla 1 características demográficas y clínicas de los pacientes sometidos a salpingectomía bilateral frente a esterilización tradicional (controles) en el momento del parto por cesárea notas: los datos se presentan como n (%), media ± de o mediana (intervalo cuartil); los valores estadísticamente significativos se muestran en negrita.,

para nuestros resultados primarios, la mediana del tiempo operatorio total fue mayor para el grupo de salpingectomía que para el grupo de salpingectomía parcial (62, vs 60 minutos, ; P=0,03). La combinación de complicaciones quirúrgicas no fue estadísticamente diferente (19,5 frente a 12,6%; OR 1,68; IC 95%: 0,65–4,32; P=0,41) entre nuestros grupos de estudio (Tabla 2). De las lesiones de órganos internos, hubo dos lesiones intestinales y una lesión vesical en el grupo de salpingectomía parcial y una lesión intestinal en el grupo de salpingectomía.,

Tabla 2 resultados quirúrgicos entre nuestros grupos de estudio Notas: Los datos se presentan como n (%) y mediana (intervalo cuartil); valor estadísticamente significativo en negrita.

El tiempo operatorio total medio fue 8 minutos más largo en el grupo de salpingectomía (71±23 vs 63±27; P=0,076).,

discusión

en nuestro estudio, la mediana del tiempo operatorio en la salpingectomía fue de 2 Minutos mayor que para aquellos sometidos a salpingectomía parcial por método tradicional durante el parto por cesárea; sin embargo, la salpingectomía durante el parto por cesárea no se asoció con un aumento del riesgo de complicaciones quirúrgicas.

la literatura actual sobre el tema es limitada, una revisión retrospectiva grande reciente de una base de datos de California informó un aumento en la utilización de salpingectomía para esterilización (incluso durante el parto por cesárea) de 2011 a 2016.,13 a pesar de esto, solo hay tres ensayos aleatorizados que abordan la seguridad de la salpingectomía durante el parto por cesárea. En un estudio, Ganer et AL9, no se encontró un aumento en la tasa de complicaciones quirúrgicas en 46 mujeres aleatorizadas a salpingectomía bilateral, o salpingectomía parcial tradicional para esterilización, en el momento del parto por cesárea. Los procedimientos de salpingectomía tardaron 13 minutos más en completarse en comparación con los procedimientos de ligadura de trompas, y la reserva ovárica no fue diferente entre los grupos de estudio. Los otros dos ensayos fueron publicados en la misma edición de la revista., Uno era de Alabama que incluyó a 40 participantes en el grupo de salpingectomía y 40 en el grupo de salpingectomía parcial. Los investigadores no encontraron un aumento en la tasa de complicaciones, pero requirieron un promedio de 15 minutos más para realizar una salpingectomía total en comparación con su abordaje tradicional. Solo completaron la salpingectomía total en dos tercios de sus intentos y solo el 35% de los cirujanos primarios incluidos en este estudio realizarían una salpingectomía total durante el parto por cesárea como parte de la práctica general.,14 el ensayo final incluyó a 19 mujeres en el grupo de salpingectomía total y 20 en el grupo de salpingectomía parcial, la mediana del tiempo operatorio total ya no fue en el grupo de salpingectomía (68 vs 60 minutos; P=0,34) sin aumento de la tasa de complicaciones. Completaron la salpingectomía total en todas menos una de las madres asignadas en el grupo de salpingectomía, su procedimiento se realizó con dispositivos de tejido bipolar electrotérmico y los cirujanos se sometieron a sesiones de capacitación antes de que se realizara el procedimiento.15 estos hallazgos son similares a nuestros resultados.,

en una cohorte retrospectiva de Israel que incluyó a 149 mujeres, Shinar et al16 no encontraron un aumento en la tasa de complicaciones en mujeres sometidas a salpingectomía durante el parto por cesárea, y sus períodos de tiempo operatorio promedio fueron similares entre sus grupos salpingectomías y control.

otros estudios han mostrado aumento de los tiempos quirúrgicos con salpingectomía sin aumento de las tasas de complicaciones., Mcalpine et al17 relataron un tiempo quirúrgico de 10 minutos más largo en la realización de una salpingectomía durante la histerectomía; Danis et al18 relataron que se necesitaban 20 minutos adicionales para completar una salpingectomía posparto en comparación con una salpingectomía parcial. Ninguno de estos estudios encontró un mayor riesgo de complicaciones en su grupo de salpingectomía.,

solo en un estudio retrospectivo se notificó un efecto negativo de la salpingectomía en la reserva ovárica19; y la mayoría de las investigaciones que evaluaron la reserva ovárica no encontraron un efecto negativo de la salpingectomía en la reserva ovárica, medido por los niveles de AMH.9,10,20-23 Sin embargo, no se dispone de datos adecuados sobre el efecto a largo plazo de la salpingectomía total sobre la función ovárica.,

aunque la ocurrencia de irregularidades menstruales después de la esterilización tubárica ha sido cuestionada por la revisión colaborativa de la esterilización de los EE.UU. 24,intentamos evaluar la función ovárica mediante el estudio de las irregularidades del ciclo menstrual 1-2 años después de la esterilización; también intentamos abordar los problemas de calidad de vida, así como las tasas de arrepentimiento.

Nuestro estudio tiene fortalezas y limitaciones., Las limitaciones son las siguientes: 1) nuestro estudio se realizó en un solo centro; por lo tanto, nuestros resultados pueden no ser reproducibles en otras poblaciones; 2) aunque nuestro tamaño muestral es comparable con el de investigaciones previamente reportadas en el campo, es posible que no tengamos la potencia adecuada para detectar diferencias en nuestros resultados primarios; y 3) aunque no encontramos una asociación estadística de salpingectomía bilateral con irregularidades menstruales u otros resultados secundarios, estos resultados deben tratarse con precaución debido a nuestra baja tasa de respuesta y alto riesgo de sesgo.,

nuestras fortalezas incluyen las siguientes: 1) nuestra institución es un centro de referencia que atiende a una población de pacientes de alto riesgo, con alto índice de masa corporal y múltiples comorbilidades. Tal vez esta sea la razón de la mayor tasa de lesión de órganos internos en comparación con otros estudios7,12-14; 2) nuestro estudio agrega datos clínicamente relevantes en un campo menos estudiado pero relevante; y 3) obtuvimos resultados de acuerdo con estudios previamente reportados, utilizando una técnica de salpingectomía total que podría reproducirse globalmente sin agregar un costo adicional.,

podemos concluir que la salpingectomía bilateral parece ser una opción viable para la esterilización durante el parto por cesárea en nuestra población, cuando se compara con los métodos tradicionales, y debe considerarse para las mujeres interesadas en intervenciones de reducción del riesgo de cáncer de ovario; sin embargo, reconocemos la necesidad de ensayos aleatorizados multicéntricos para corroborar nuestros resultados y validar la superioridad de la salpingectomía bilateral sobre los métodos tradicionales para la prevención del cáncer de ovario.,

Declaración ética

Las Mujeres incluidas en el análisis de resultados secundarios aceptaron verbalmente participar en nuestro estudio. El cuestionario y el estudio fueron aprobados por el Centro de Ciencias de la salud de la Universidad de Tennessee.

divulgación

los autores no reportan conflictos de interés en este trabajo.