Bilateral salpingektomi kontra bilateral partiell salpingektomi under kejsarsnitt leverans

introduktion

äggstockscancer bär den högsta dödligheten av gynekologiska cancerformer.,1 ny forskning visar att en stor del av epitelial äggstockscancer börjar i den fimbrierade delen av äggledarna;2-4 därför har bilateral total salpingektomi rekommenderats av den amerikanska kongressen för obstetrikare och gynekologer och Society for Gynecologic Oncology som ett ingripande för att minska risken för äggstockscancer, istället för det mer aggressiva tillvägagångssättet att utföra en bilateral salpingo-ooforektomi.,5,6

mer än 600 000 tubalsteriliseringar utförs årligen i USA och ungefär en tredjedel av kvinnorna i reproduktiv ålder använder denna metod för preventivmedel.7 trots bevis som tyder på att traditionella metoder för sterilisering som tubal ligering kan minska riskerna för äggstockscancer, 8 Detta ger en stor möjlighet att överväga opportunistisk salpingektomi för förebyggande av äggstockscancer.,

studier tyder på att salpingektomi under kejsarsnitt eller gynekologiska procedurer inte verkar påverka ovariereserven mätt med anti-Müllerian hormon (AMH) nivåer negativt.9,10 trots dessa rapporter är information om säkerhet, effekt och genomförbarhet av bilateral salpingektomi under kejsarsnitt fortfarande begränsad.

vårt mål i denna studie var att jämföra kirurgiska resultat av salpingektomi mot partiella salpingektomitekniker vid tidpunkten för cesarean leverans.,

material och metoder

University of Tennessee Health Science Center Institutional Review Board och Regional One Health godkände vår studie. En retrospektiv läkarundersökning genomfördes från juli 2015 till November 2016 på Regional One Health. Våra deltagare valdes ut från en operativ logg av steriliseringsprocedurer på arbete och leverans under denna tidsperiod. I vår praktik diskuterar vi preventivmedel under prenatal vård; de som är intresserade av permanent sterilisering, rådfrågas om riskerna och fördelarna med detta alternativ., Alla deltagare i vår kohort undertecknade informerat samtycke till kirurgisk sterilisering minst 30 dagar före leverans och vid tidpunkten för tillträde till arbete och leverans. När fakulteten bekant med bilateral salpingektomi, var tillgängliga, detta förfarande erbjöds., Tre av undersökarna granskade elektroniska journaler för dem som genomgick steriliseringsprocedurer under kejsarsnitt för att få baslinje demografisk information vid tidpunkten för operationen, inklusive datum för operation, ålder, paritet, graviditetsålder, kroppsmasseindex, hematokrit före leverans och tidigare medicinsk och kirurgisk historia. I vår institution föredras hematokrit över hemoglobin som hematologisk indikator., Inklusionskriterier inkluderade gravida kvinnor som genomgick sterilisering vid tidpunkten för kejsarsnitt med bilateral salpingektomi, Pomeroy, modifierad Pomeroy eller Parklandsteknik. Uteslutningskriterier inkluderade historia av äggstockscancer, tidigare kemoterapi eller strålning, och de kvinnor som genomgick sterilisering med andra metoder som inte ingår i inklusionskriterierna.,

vi jämförde de kirurgiska resultaten hos kvinnor som hade bilateral salpingektomi under cesarean leverans (salpingektomi grupp) med dem som hade partiell salpingektomi av Pomeroy, modifierad Pomeroy, eller Parkland tekniker (partiell salpingektomi grupp) under kejsarsnitt leverans för sterilisering. Tekniken för salpingektomi i vår institution har tidigare beskrivits. Vi klämmer fast, skär och säkrar mesosalpinx-kärlen som börjar vid fimbria ovarica som rör sig proximalt mot den interstitiella delen av röret., Vi anser att vårt förfarande är framgångsrikt om<1 cm av äggledaren är kvar.11

våra primära resultat var total operativ tid och en sammansatt av kirurgiska komplikationer som inkluderade följande: behov av transfusion, inre organskada, endometrit, postpartum blödning och sjukhusåtertagande. Total operativ tid definierades som minuter från början till slutförandet av förfarandet (snitt till hud stängning). Postpartum blödning definierades som blodförlust > 1,000 mL.,12 ett behov av transfusion registrerades om minst en enhet blod mottogs under sjukhusvistelsen. Inre organskada definierades som intraoperativ tarm-eller blåsskada som krävde kirurgisk reparation, och sjukhusåtertagande registrerades om patienten togs in på sjukhuset upp till 6 veckor efter kejsarsnitt. Deltagare för vilka salpingektomi var avsedd men inte slutfördes inkluderades i salpingektomigruppen för analys.,

eftersom den totala operativa tiden inte normalt fördelades jämförde vi vår medianoperativa tid för våra huvudresultat, men för kliniska ändamål beräknade vi och jämförde den genomsnittliga totala operativa tiden bland våra två grupper.

Vi studerade menstruella oegentligheter och åtgärder för livskvalitet för våra sekundära resultat. Detta bedömdes 12-24 månader efter deras förfarande genom att använda ett standardiserat frågeformulär via telefon av tre av författarna. Vi försökte kontakta alla deltagare vid upp till fyra olika tillfällen eller tills vi fick de nödvändiga uppgifterna., Vi inkluderade korta frågor med enkla ord för att förbättra assimileringen av våra deltagare. Kvinnor som ingår i den sekundära resultat analys, muntligt samtyckte till att delta i vår studie som var i enlighet med kontoret för forskning vid University of Tennessee Health Science Center Institutional Review Board. Frågorna i frågeformuläret var följande:

1. är dina perioder regelbundna eller oregelbundna sedan din Operation?
2. har du ont under dina perioder sedan operationen?
3. har du smärtsamt samlag sedan din Operation?,
4. känner du att din livskvalitet är sämre efter din Operation?
5. har du några ånger?

Chi-squared, Fischer ’ s exact, t-test och Mann–Whitney U användes vid behov för statistisk analys. Resultaten presenterades som median (IQR), medelvärde ± SD eller frekvenser (n) med procentsatser. Ett p-värde <0,05 ansågs statistiskt signifikant. Statistisk analys utfördes med SAS / STATV14. 2 programvara.,

resultat

totalt 168 kvinnor genomgick en steriliseringsprocedur vid tidpunkten för cesarean leverans vid vår institution under vår studieperiod. Av dessa uteslöts åtta eftersom de hade ocklusiva anordningar placerade för sterilisering. Således inkluderades 160 kvinnor för analys; av dessa inkluderades 119 i den partiella salpingektomin och 41 i salpingektomingruppen; två kvinnor som inkluderades i salpingektomingruppen hade endast ensidig salpingektomi på grund av täta vidhäftningar., Tyvärr tidigare historia av endometrios eller bäcken inflammatorisk sjukdom för dessa deltagare var inte tillgänglig.

bland demografi och baslinjeegenskaper var moderns ålder och förekomsten av diabetes större i salpingektomingruppen och hematokriten före kejsarsnitt var högre i den partiella salpingektomingruppen (Tabell 1).,

tabell 1 demografi och kliniska egenskaper hos patienter som genomgår bilateral salpingektomi vs Traditionell sterilisering (kontroller) vid tidpunkten för kejsarsnitt leverans anmärkningar: Data presenteras som n (%), betyder ± SD, eller median (kvartilområde); statistiskt signifikanta värden som anges i fetstil.,

för våra primära resultat var medianen Total operativ tid längre för salpingectomy-gruppen än för den partiella salpingectomy-gruppen (62, vs 60 minuter, ; p=0,03). Kompositen av kirurgiska komplikationer var inte statistiskt signifikant olika (19, 5% mot 12, 6%; eller 1, 68; 95% CI: 0, 65–4, 32; P=0, 41) bland våra studiegrupper (Tabell 2). Av de inre organskadorna fanns det två tarmskador och en blåsskada i den partiella salpingektomingruppen och en tarmskada i salpingektomingruppen.,

tabell 2 kirurgiska resultat mellan våra studiegrupper anmärkningar: Data presenteras som n (%) och median (kvartilområde); statistiskt signifikant värde visas i fetstil.

den genomsnittliga totala operativa tiden var 8 minuter längre i salpingectomy-gruppen (71±23 vs 63±27; p=0.076).,

diskussion

i vår studie var median operativ tid 2 minuter längre i salpingektomi än för dem som genomgår partiell salpingektomi med en traditionell metod under kejsarsnitt; salpingektomi under kejsarsnitt var emellertid inte förknippad med en ökad risk för kirurgiska komplikationer.

den nuvarande litteraturen om ämnet är begränsad, en nyligen stor retrospektiv granskning från en Kalifornien-databas rapporterade ett ökat utnyttjande av salpingektomi för sterilisering (inklusive under cesarean delivery) från 2011 till 2016.,13 trots detta finns det bara tre randomiserade studier som behandlar säkerheten vid salpingektomi under kejsarsnitt. I en studie, Ganer et al,9 inte hittar en ökad frekvens av kirurgiska komplikationer i 46 kvinnor randomiserades till bilaterala salpingectomy, eller traditionella delvis salpingectomy för sterilisering, vid tidpunkten för kejsarsnitt leverans. Deras salpingektomiprocedurer tog 13 minuter att slutföra jämfört med tubal ligationsprocedurerna, och äggstocksreserven var inte annorlunda bland deras studiegrupper. De andra två prövningarna publicerades i samma tidskriftsutgåva., En var från Alabama som inkluderade 40 deltagare i salpingektomi och 40 i den partiella salpingektomigruppen. Utredarna hittade inte en ökad komplikationsfrekvens men de krävde i genomsnitt 15 minuter mer för att utföra en total salpingektomi jämfört med deras traditionella tillvägagångssätt. De avslutade endast den totala salpingektomi i två tredjedelar av sina försök och endast 35% av de primära kirurger som ingår i denna studie skulle utföra en total salpingektomi under kejsarsnitt som en del av allmän praxis.,14 Den slutliga studien inkluderade 19 kvinnor i den totala salpingektomi och 20 i den partiella salpingektomigruppen var medianen total operativ tid inte längre i salpingektomigruppen (68 vs 60 minuter; P=0,34)utan ökad komplikationer. De avslutade den totala salpingektomi i alla utom en av de mödrar som tilldelades i salpingektomi-gruppen, deras procedur utfördes med elektrotermiska bipolära vävnadsenheter och kirurgerna genomgick träningssessioner innan proceduren utfördes.15 dessa resultat liknar våra resultat.,

i en retrospektiv kohort från Israel som inkluderade 149 kvinnor hittade Shinar et al16 inte en ökad komplikationer hos kvinnor som genomgår salpingektomi under kejsarsnitt, och deras genomsnittliga operativa tidsperioder var likartade mellan deras salpingektomier och kontrollgrupper.

andra studier har visat ökade operativa tider med salpingektomi utan ökade komplikationer., Mcalpine et al17 rapporterade en operativ tid av 10 minuter längre i att utföra en salpingectomy under hysterektomi; Danis et al18 rapporterade att ytterligare 20 minuter för att slutföra en salpingectomy postpartum jämfört med en partiell salpingectomy. Ingen av dessa studier fann en ökad risk för komplikationer i deras salpingektomi grupp.,

endast en retrospektiv studie har rapporterat en negativ effekt av salpingektomi på ovariereserven19; och de flesta av de studier som har bedömt ovariereserven har inte funnit någon negativ effekt från salpingektomi på ovariereserven, mätt med AMH-nivåer.9,10,20-23 Det finns dock inte tillräckliga data om den långsiktiga effekten av total salpingektomi på ovariefunktionen.,

även om förekomsten av menstruella oegentligheter efter tubal sterilisering har ifrågasatts av USA Collaborative Review of sterilization,24 vi försökte bedöma äggstocksfunktionen genom att studera menstruationscykeln oegentligheter 1-2 år efter sterilisering; vi försökte också att ta itu med livskvalitet frågor samt priser av beklagar.

vår studie har styrkor och begränsningar., Begränsningarna är följande: 1) vår studie utfördes i ett enda centrum, därför att våra resultat inte kan reproduceras i andra populationer; 2) även om vårt urval storlek är jämförbara med tidigare rapporterade forskning inom området, vi kan inte vara tillräckligt driven för att upptäcka skillnader i våra primära utfall; och 3) även om vi inte hittar en statistisk sammanslutning av bilaterala salpingectomy med oregelbunden menstruation eller andra sekundära utfall, dessa resultat bör tolkas med försiktighet på grund av vår låga svarsfrekvensen och hög risk för bias.,

våra styrkor inkluderar följande: 1) Vår institution är ett hänvisningscenter som tjänar en högriskpatientpopulation, med högt kroppsmassindex och flera comorbiditeter. Kanske kan detta vara orsaken till den högre graden av inre organskada jämfört med andra studier7,12-14; 2) Vår studie lägger till kliniskt relevanta data i ett mindre studerat men relevant område; och 3) vi erhöll resultat i samförstånd med tidigare rapporterade studier, med hjälp av en teknik för total salpingektomi som kan reproduceras globalt utan att lägga till extra kostnad.,

Vi kan dra slutsatsen att bilateral salpingektomi verkar vara ett genomförbart alternativ för sterilisering under kejsarsnitt i vår befolkning, jämfört med traditionella metoder, och bör övervägas för kvinnor som är intresserade av riskreducerande ingrepp för äggstockscancer.vi erkänner dock behovet av randomiserade multicenterstudier för att bekräfta våra resultat och validera överlägsenheten av bilateral salpingektomi över traditionella metoder för förebyggande av äggstockscancer.,

etiskt uttalande

kvinnor som ingår i den sekundära resultatanalysen samtyckte muntligt för att delta i vår studie. Frågeformuläret och studien godkändes av University of Tennessee Health Science Center.

avslöjande

författarna rapporterar inga intressekonflikter i detta arbete.