salpingectomie bilatérale contre salpingectomie partielle bilatérale pendant l’accouchement par césarienne

Introduction

le cancer de l’ovaire comporte le taux de mortalité le plus élevé des cancers gynécologiques.,1 des recherches récentes démontrent qu’une grande partie des cancers ovariens épithéliaux commence dans la partie fimbriée des trompes de Fallope;2-4 par conséquent, la salpingectomie totale bilatérale a été recommandée par le Congrès américain des obstétriciens et gynécologues et la Society for Gynecologic Oncology comme une intervention pour réduire le risque de cancer ovarien, au lieu de l’approche plus agressive consistant à effectuer une salpingo-ovariectomie bilatérale.,5,6

plus de 600 000 stérilisations tubaires sont effectuées chaque année aux États-Unis et environ un tiers des femmes en âge de procréer utilisent cette méthode pour la contraception.7 malgré les preuves indiquant que les méthodes traditionnelles de stérilisation comme la ligature des trompes peuvent réduire les risques de cancer de l’ovaire8,cela offre une excellente occasion d’envisager une salpingectomie opportuniste pour la prévention du cancer de l’ovaire.,

des études suggèrent que la salpingectomie pendant l’accouchement par césarienne ou les procédures gynécologiques ne semblent pas affecter négativement la réserve ovarienne mesurée par les niveaux d’hormone anti-Müllérienne (AMH).9,10 malgré ces rapports, les informations sur l’innocuité, l’efficacité et la faisabilité de la salpingectomie bilatérale pendant l’accouchement par césarienne restent limitées.

notre objectif dans cette étude était de comparer les résultats chirurgicaux de la salpingectomie aux techniques de salpingectomie partielle au moment de l’accouchement par césarienne.,

matériaux et méthodes

Le Conseil D’examen institutionnel du Centre des sciences de la santé de L’Université du Tennessee et le Regional One Health ont approuvé Notre étude. Un examen rétrospectif des dossiers médicaux a été effectué de juillet 2015 à novembre 2016 à Regional One Health. Nos participants ont été sélectionnés à partir d’un journal opératoire des procédures de stérilisation sur le travail et l’accouchement au cours de cette période. Dans notre pratique, nous discutons de la contraception pendant les soins prénataux; les personnes intéressées par la stérilisation permanente sont conseillées sur les risques et les avantages de cette option., Tous les participants de notre cohorte ont signé un consentement éclairé pour la stérilisation chirurgicale au moins 30 jours avant l’accouchement et au moment de l’admission au travail et de l’accouchement. Lorsque des professeurs familiers avec la salpingectomie bilatérale, étaient disponibles, cette procédure a été offerte., Trois des enquêteurs ont examiné les dossiers médicaux électroniques des personnes qui ont subi des procédures de stérilisation pendant l’accouchement par césarienne pour obtenir des informations démographiques de base au moment de la chirurgie, y compris la date de la chirurgie, l’âge, la parité, l’âge gestationnel, l’indice de masse corporelle, l’hématocrite avant l’accouchement et les antécédents médicaux et chirurgicaux. Dans notre institution, l’hématocrite est préféré à l’hémoglobine comme indicateur hématologique., Les critères d’Inclusion comprenaient les femmes enceintes qui ont subi une stérilisation au moment de l’accouchement par césarienne avec salpingectomie bilatérale, Pomeroy, Pomeroy modifié ou techniques Parkland. Les critères d’Exclusion comprenaient des antécédents de cancer de l’ovaire, une chimiothérapie ou une radiothérapie antérieures et les femmes qui ont subi une stérilisation par toute autre méthode non incluse dans les critères d’inclusion.,

nous avons comparé les résultats chirurgicaux chez les femmes qui avaient subi une salpingectomie bilatérale pendant l’accouchement par césarienne (groupe salpingectomie) avec celles qui avaient subi une salpingectomie partielle par les techniques Pomeroy, Pomeroy modifiée ou Parkland (groupe salpingectomie partielle) pendant l’accouchement par césarienne pour la stérilisation. La technique de la salpingectomie dans notre établissement a été décrite précédemment. Nous serrons, coupons et fixons les vaisseaux mésosalpinx à partir de la fimbria ovarica se déplaçant proximalement vers la partie interstitielle du tube., Nous considérons que notre procédure est réussie si < 1 cm de la trompe de Fallope est laissé derrière.11

Nos principaux résultats ont été le temps opératoire total et un ensemble de complications chirurgicales comprenant: besoin de transfusion, lésion d’organes internes, endométrite, hémorragie post-partum et réadmission à l’hôpital. Le temps opératoire Total a été défini comme minutes entre le début et la fin de la procédure (incision à la fermeture de la peau). L’hémorragie post-partum a été définie comme une perte de sang > 1 000 mL.,12 un besoin de transfusion a été enregistré si au moins une unité de sang a été reçue pendant le séjour à l’hôpital. La lésion d’un organe interne était définie comme une lésion peropératoire de l’intestin ou de la vessie nécessitant une réparation chirurgicale, et la réadmission à l’hôpital était enregistrée si la patiente était admise à l’hôpital jusqu’à 6 semaines après l’accouchement par césarienne. Les Participants pour lesquels la salpingectomie était prévue mais n’a pas été terminée ont été inclus dans le groupe de salpingectomie pour analyse.,

comme le temps opératoire total n’était pas normalement réparti, nous avons comparé notre temps opératoire médian pour nos principaux résultats, mais à des fins cliniques, nous avons calculé et comparé le temps opératoire total moyen entre nos deux groupes.

Nous avons étudié les irrégularités menstruelles et les mesures de la qualité de vie pour nos résultats secondaires. Ces résultats ont été évalués 12 à 24 mois après leur intervention en utilisant un questionnaire standardisé par téléphone par trois des auteurs. Nous avons tenté de contacter tous les participants à quatre reprises ou jusqu’à ce que nous obtenions les données requises., Nous avons inclus des questions courtes, avec des mots simples pour améliorer l’assimilation de nos participants. Les femmes incluses dans l’analyse des résultats secondaires, verbalement consenti à participer à notre étude qui était en conformité avec le bureau de recherche de L’Université du Tennessee Health Science Center Institutional Review Board. Les questions incluses dans le questionnaire étaient les suivantes:

1. vos règles sont-elles régulières ou irrégulières depuis votre chirurgie?
2. avez-vous des douleurs pendant vos périodes depuis la chirurgie?
3. avez-vous des rapports sexuels douloureux depuis votre chirurgie?,
4. vous sentez-vous votre qualité de vie est pire après votre chirurgie?
5. avez-vous des regrets?

Le Chi-carré, l’exact de Fischer, le test t et L’U de Mann-Whitney ont été utilisés pour l’analyse statistique, le cas échéant. Les résultats ont été présentés sous la forme d’une médiane (IQR), d’une moyenne ± écart-type ou de fréquences (n) avec des pourcentages. Une valeur P < 0,05 a été considérée comme statistiquement significative. L’analyse statistique a été réalisée avec le logiciel SAS / STATV14.2.,

Résultats

Un total de 168 femmes ont subi une stérilisation au moment de la césarienne dans notre institution au cours de notre période d’étude. Parmi eux, huit ont été exclus parce qu’ils avaient des dispositifs occlusifs placés pour la stérilisation. Ainsi, 160 femmes ont été incluses aux fins d’analyse; parmi celles-ci, 119 ont été incluses dans la salpingectomie partielle et 41 dans le groupe de la salpingectomie; deux femmes incluses dans le groupe de la salpingectomie n’ont subi qu’une salpingectomie unilatérale en raison d’adhérences denses., Malheureusement, les antécédents d’endométriose ou de maladie inflammatoire pelvienne de ces participants n’étaient pas disponibles.

parmi les caractéristiques démographiques et initiales, l’âge maternel et la présence de diabète étaient plus importants dans le groupe salpingectomie et l’hématocrite avant l’accouchement par césarienne était plus élevé dans le groupe salpingectomie partielle (Tableau 1).,

Tableau 1 Caractéristiques démographiques et cliniques des patients subissant une salpingectomie bilatérale par rapport à la stérilisation traditionnelle (témoins) au moment de la césarienne livraison notes: les données sont présentées comme n (%), moyennes ± écart-type, ou médiane (gamme de quartiles); les valeurs statistiquement significatives sont indiquées en gras.,

pour nos résultats primaires, le temps opératoire total médian était plus long pour le groupe salpingectomie que pour le groupe salpingectomie partielle (62, vs 60 minutes, ; P=0,03). Le composite des complications chirurgicales n’était pas statistiquement significativement différent (19,5% vs 12,6%; OR 1,68; IC à 95%: 0,65–4,32; P=0,41) parmi nos groupes d’étude (Tableau 2). Parmi les lésions des organes internes, il y avait deux lésions intestinales et une lésion de la vessie dans le groupe salpingectomie partielle et une lésion intestinale dans le groupe salpingectomie.,

Tableau 2 résultats chirurgicaux entre nos groupes d’étude Notes: les données sont présentées comme n (%) et médiane (gamme de quartiles); valeur statistiquement significative indiquée en gras.

le temps opératoire total moyen était de 8 minutes de plus dans le groupe de salpingectomie (71±23 vs 63±27; P=0,076).,

Discussion

dans notre étude, le temps opératoire médian était de 2 minutes de plus dans la salpingectomie que pour les personnes subissant une salpingectomie partielle par une méthode traditionnelle pendant l’accouchement par césarienne; cependant, la salpingectomie pendant l’accouchement par césarienne n’était pas associée à un risque accru de complications chirurgicales.

la littérature actuelle sur le sujet est limitée, une récente grande revue rétrospective d’une base de données californienne a signalé une utilisation accrue de la salpingectomie pour la stérilisation (y compris pendant l’accouchement par césarienne) de 2011 à 2016.,13 malgré cela, il n’existe que trois essais randomisés portant sur l’innocuité de la salpingectomie pendant l’accouchement par césarienne. Dans une étude, Ganer et al. 9, n’ont pas constaté d’augmentation du taux de complications chirurgicales chez 46 femmes randomisées pour une salpingectomie bilatérale, ou une salpingectomie partielle traditionnelle pour stérilisation, au moment de l’accouchement par césarienne. Leurs procédures de salpingectomie ont pris 13 minutes de plus par rapport aux procédures de ligature des trompes, et la réserve ovarienne n’était pas différente parmi leurs groupes d’étude. Les deux autres essais ont été publiés dans la même revue., L’un était de L’Alabama qui comprenait 40 participants à la salpingectomie et 40 dans le groupe de salpingectomie partielle. Les chercheurs n’ont pas constaté d’augmentation du taux de complications, mais ils ont eu besoin en moyenne de 15 minutes de plus pour effectuer une salpingectomie totale par rapport à leur approche traditionnelle. Ils n’ont complété la salpingectomie totale que dans les deux tiers de leurs tentatives et seulement 35% des chirurgiens primaires inclus dans cette étude effectueraient une salpingectomie totale pendant l’accouchement par césarienne dans le cadre de la pratique générale.,14 L’essai final a inclus 19 femmes dans le groupe salpingectomie totale et 20 dans le groupe salpingectomie partielle, le temps opératoire total médian n’était plus dans le groupe salpingectomie (68 vs 60 minutes; P=0,34) sans augmentation du taux de complications. Ils ont terminé la salpingectomie totale chez toutes les mères du groupe salpingectomie sauf une, leur procédure a été réalisée avec des dispositifs de tissu bipolaire électrothermique et les chirurgiens ont suivi des séances de formation avant la procédure.15 Ces résultats sont similaires à nos résultats.,

dans une cohorte rétrospective D’Israël qui comprenait 149 femmes, Shinar et al16 n’ont pas constaté d’augmentation du taux de complications chez les femmes subissant une salpingectomie pendant l’accouchement par césarienne, et leurs périodes opératoires moyennes étaient similaires entre leurs salpingectomies et les groupes témoins.

d’Autres études ont montré une augmentation des temps opératoires avec salpingectomie sans augmentation des taux de complications., Mcalpine et al17 ont rapporté un temps opératoire de 10 minutes de plus en effectuant une salpingectomie pendant l’hystérectomie; Danis et al18 ont rapporté que 20 minutes supplémentaires étaient nécessaires pour terminer une salpingectomie post-partum par rapport à une salpingectomie partielle. Aucune de ces études n’a révélé un risque accru de complications dans leur groupe de salpingectomie.,

Une seule étude rétrospective a signalé un effet négatif de la salpingectomie sur la réserve ovarienne19; et la plupart des recherches qui ont évalué la réserve ovarienne n’ont pas trouvé d’effet négatif de la salpingectomie sur la réserve ovarienne, mesurée par les niveaux D’AMH.9,10,20 – 23 néanmoins, on ne dispose pas de données adéquates sur l’effet à long terme de la salpingectomie totale sur la fonction ovarienne.,

bien que l’apparition d’irrégularités menstruelles après la stérilisation des trompes ait été contestée par le us Collaborative Review of sterilization24,nous avons essayé d’évaluer la fonction ovarienne en étudiant les irrégularités du cycle menstruel 1-2 ans après la stérilisation; nous avons également tenté de traiter les problèmes de qualité de vie ainsi que les taux de regrets.

notre étude a des forces et des limites., Les limites sont les suivantes: 1) notre étude a été réalisée dans un seul centre; par conséquent, nos résultats peuvent ne pas être reproductibles dans d’autres populations; 2) bien que la taille de notre échantillon soit comparable à celle de la recherche sur le terrain précédemment rapportée, nous ne sommes peut-être pas suffisamment puissants pour détecter les différences dans nos résultats primaires; et 3) bien que nous n’ayons pas trouvé d’association statistique de salpingectomie bilatérale avec des irrégularités menstruelles ou d’autres résultats secondaires, ces résultats doivent être traités avec prudence en raison de notre faible taux de réponse et de notre risque élevé de biais.,

nos points forts sont les suivants: 1) notre établissement est un centre de référence qui dessert une population de patients à haut risque, avec un indice de masse corporelle élevé et de multiples comorbidités. Peut-être,cela pourrait être la raison du taux plus élevé de lésions d’organes internes par rapport à d’autres études7, 12-14; 2) Notre étude ajoute des données cliniquement pertinentes dans un domaine moins étudié mais pertinent; et 3) nous avons obtenu des résultats en accord avec les études précédemment rapportées, en utilisant une technique de salpingectomie totale,

nous pouvons conclure que la salpingectomie bilatérale semble être une option réalisable pour la stérilisation pendant l’accouchement par césarienne dans notre population, par rapport aux méthodes traditionnelles, et devrait être envisagée pour les femmes intéressées par des interventions de réduction du risque de cancer de l’ovaire; cependant, nous reconnaissons la nécessité d’essais randomisés multicentriques pour corroborer nos résultats et valider la supériorité de la salpingectomie bilatérale par rapport aux méthodes traditionnelles de prévention du cancer de l’ovaire.,

énoncé éthique

Les femmes incluses dans l’analyse des résultats secondaires ont consenti verbalement à participer à notre étude. Le questionnaire et l’étude ont été approuvés par le centre des sciences de la santé de l’Université du Tennessee.

divulgation

Les auteurs ne signalent aucun conflit d’intérêts dans ce travail.

Garcia C, Moskowitz OM, Chisholm CA, et coll., Salpingectomie comparée à la ligature des trompes lors de l’accouchement par césarienne: un essai contrôlé randomisé. Obstet Gynecol. 2018;132(1):29–34.