bilaterale salpingectomie versus bilaterale partiële salpingectomie tijdens keizersnede

introductie

ovariumkanker heeft de hoogste mortaliteit van gynaecologische kankers.,1 Recent onderzoek toont aan dat een groot deel van epitheliale ovariale kanker begint in het fimbriated gedeelte van de eileiders;2-4 daarom, bilaterale totale salpingectomie is aanbevolen door het Amerikaanse Congres van Verloskundigen en Gynaecologen en de Society for Gynaecologic Oncology als een interventie om het risico van eierstokkanker te verminderen, in plaats van de agressievere benadering van het uitvoeren van een bilaterale salpingo-ooforectomie.,5,6

meer dan 600.000 tubale sterilisaties worden jaarlijks uitgevoerd in de VS en ongeveer een derde van de vrouwen in de vruchtbare leeftijd gebruikt deze anticonceptiemethode.7 ondanks aanwijzingen dat traditionele sterilisatiemethoden zoals tubale ligatie de risico ‘ s van eierstokkanker kunnen verminderen,8 biedt dit een geweldige kans om opportunistische salpingectomie voor de preventie van eierstokkanker te overwegen.,

Studies suggereren dat salpingectomie tijdens een keizersnede of gynaecologische ingrepen geen negatieve invloed lijken te hebben op de ovariële reserve, gemeten door middel van anti-Müllerian hormoon (AMH) spiegels.Ondanks deze rapporten blijft de informatie over de veiligheid, werkzaamheid en haalbaarheid van bilaterale salpingectomie tijdens de keizersnede beperkt.

ons doel in deze studie was het vergelijken van chirurgische resultaten van salpingectomie Versus partiële salpingectomie technieken op het moment van de keizersnede.,

materialen en methoden

de University of Tennessee Health Science Center Institutional Review Board en Regional One Health hebben onze studie goedgekeurd. Van juli 2015 tot November 2016 werd er een retrospectieve beoordeling van het medisch dossier uitgevoerd bij Regional One Health. Onze deelnemers werden geselecteerd uit een operationeel logboek van sterilisatieprocedures op arbeid en levering tijdens deze periode. In onze praktijk bespreken we anticonceptie tijdens de prenatale zorg; wie geïnteresseerd is in permanente sterilisatie, wordt geadviseerd over de risico ‘ s en voordelen van deze optie., Alle deelnemers in onze cohort ondertekenden geà nformeerde toestemming voor chirurgische sterilisatie ten minste 30 dagen voor de bevalling en op het moment van toelating tot de bevalling. Wanneer faculteit bekend met bilaterale salpingectomie, beschikbaar waren, deze procedure werd aangeboden., Drie van de onderzoekers beoordeelden de elektronische medische dossiers van degenen die sterilisatieprocedures ondergingen tijdens de keizersnede om basislijn demografische informatie te verkrijgen op het moment van de operatie, met inbegrip van de datum van de operatie, leeftijd, pariteit, zwangerschapsduur, body mass index, hematocriet vóór de bevalling, en verleden medische en chirurgische geschiedenis. In onze instelling heeft hematocriet de voorkeur boven hemoglobine als hematologische indicator., Inclusiecriteria omvatten zwangere vrouwen die sterilisatie ondergingen op het moment van de keizersnede met bilaterale salpingectomie, Pomeroy, gemodificeerde Pomeroy, of Parkland technieken. De uitsluitingscriteria omvatten een voorgeschiedenis van eierstokkanker, eerdere chemotherapie of bestraling, en vrouwen die sterilisatie ondergingen met andere methoden die niet in de inclusiecriteria waren opgenomen.,

We vergeleken de chirurgische resultaten bij vrouwen die bilaterale salpingectomie ondergingen tijdens de keizersnede (salpingectomie groep) met vrouwen die gedeeltelijke salpingectomie ondergingen door de Pomeroy, modified Pomeroy, of Parkland technieken (partiële salpingectomie groep) tijdens de keizersnede voor sterilisatie. De techniek voor de salpingectomie in onze instelling is al eerder beschreven. We klemmen, snijden en beveiligen de mesosalpinx vaten beginnend bij de fimbria ovarica bewegen proximaal naar het interstitiële gedeelte van de buis., We beschouwen onze procedure als succesvol als <1 cm van de eileider wordt achtergelaten.Onze primaire resultaten waren de totale operatieve tijd en een samenstelling van chirurgische complicaties die als volgt omvatten: behoefte aan transfusie, interne orgaanletsel, endometritis, postpartumbloeding en ziekenhuis overname. De totale operatieve tijd werd gedefinieerd als minuten van het begin tot het einde van de procedure (incisie tot huidsluiting). Postpartumbloeding werd gedefinieerd als bloedverlies >1.000 mL.,12 de noodzaak van een transfusie werd vastgesteld indien ten minste één eenheid bloed werd ontvangen tijdens het verblijf in het ziekenhuis. Interne orgaanletsel werd gedefinieerd als intraoperatieve darm – of blaasletsel waarvoor chirurgische reparatie nodig was, en overname in het ziekenhuis werd geregistreerd als de patiënt tot 6 weken na de keizersnede in het ziekenhuis werd opgenomen. Deelnemers voor wie de salpingectomie bedoeld was maar niet voltooid was, werden opgenomen in de salpingectomie Groep voor analyse.,

omdat de totale operatieve tijd normaal niet verdeeld was, hebben we onze mediane operatieve tijd vergeleken voor onze belangrijkste resultaten, maar voor klinische doeleinden hebben we de gemiddelde totale operatieve tijd berekend en vergeleken tussen onze twee groepen.

we bestudeerden onregelmatigheden in de menstruatie en metingen van de kwaliteit van leven voor onze secundaire resultaten. Dit werd 12-24 maanden na de procedure beoordeeld aan de hand van een gestandaardiseerde vragenlijst per telefoon door drie van de auteurs. We hebben geprobeerd contact op te nemen met alle deelnemers op maximaal vier verschillende gelegenheden of totdat we de vereiste gegevens verkregen., We hebben korte vragen met eenvoudige woorden toegevoegd om de assimilatie van onze deelnemers te verbeteren. Vrouwen opgenomen in de secundaire uitkomsten analyse, mondeling ingestemd met deel te nemen aan onze studie die in overeenstemming was met het office of research van de Universiteit van Tennessee Health Science Center Institutional Review Board. De vragen in de vragenlijst waren als volgt:

1. zijn uw menstruaties regelmatig of onregelmatig sinds uw operatie?
2. heeft u pijn tijdens uw menstruatie sinds de operatie?
3. heeft u pijnlijke geslachtsgemeenschap sinds uw operatie?,
4. heeft u het gevoel dat uw levenskwaliteit slechter is na uw operatie?
5. heeft u spijt?

Chi-kwadraat, Fischer ‘ s exact, t-test en Mann–Whitney U werden waar nodig gebruikt voor statistische analyse. De resultaten werden gepresenteerd als mediaan (IQR), gemiddelde ± SD, of frequenties (n) met percentages. Een P-waarde <0,05 werd statistisch significant geacht. Statistische analyse werd uitgevoerd met SAS / STATV14.2 software.,

resultaten

in totaal 168 vrouwen ondergingen een sterilisatieprocedure op het moment van een keizersnede in onze instelling tijdens onze studieperiode. Van deze werden er acht uitgesloten omdat ze occlusieve apparaten hadden geplaatst voor sterilisatie. Zo werden 160 vrouwen opgenomen voor analyse; van deze, 119 werden opgenomen in de gedeeltelijke salpingectomie en 41 in de salpingectomie groep; twee vrouwen die werden opgenomen in de salpingectomie groep hadden slechts unilaterale salpingectomie vanwege dichte adhesie., Helaas was er voor deze deelnemers geen voorgeschiedenis van endometriose of ontstekingsziekte in het bekken beschikbaar.

onder de demografische en uitgangskenmerken was de leeftijd van de moeder en de aanwezigheid van diabetes groter in de groep met salpingectomie en was de hematocriet vóór de keizersnede hoger in de groep met partiële salpingectomie (Tabel 1).,

Tabel 1 Demografie en klinische kenmerken van patiënten die bilaterale salpingectomie versus traditionele sterilisatie (controles) ondergaan op het moment van de keizersnede
opmerkingen: gegevens zijn gepresenteerd als N (%), betekent ± sd, of mediaan (kwartielbereik); statistisch significante vetgedrukte waarden.,

voor onze primaire resultaten was de mediane totale operatieve tijd langer voor de salpingectomie groep dan voor de partiële salpingectomie groep (62, vs 60 minuten,; P=0,03). De samenstelling van chirurgische complicaties was niet statistisch significant verschillend (19,5% vs 12,6%; of 1,68; 95% BI: 0,65–4,32; P=0,41) onder onze studiegroepen (Tabel 2). Van de interne orgaanletsels waren er twee darmletsels en één blaasletsels in de partiële salpingectomie groep en één darmletsels in de salpingectomie groep.,

Tabel 2 chirurgische resultaten tussen onze studiegroepen
opmerkingen: de gegevens worden weergegeven als n (%) en mediaan (kwartielbereik); statistisch significante vetgedrukte waarde.

De gemiddelde totale operatietijd was 8 minuten langer in de salpingectomie groep (71±23 vs 63±27; P=0,076).,

discussie

in onze studie was de mediane operatieve tijd bij de salpingectomie 2 minuten langer dan bij degenen die een partiële salpingectomie ondergingen volgens een traditionele methode tijdens de keizersnede; echter, salpingectomie tijdens de keizersnede werd niet geassocieerd met een verhoogd risico op chirurgische complicaties.

de huidige literatuur over het onderwerp is beperkt, een recent groot retrospectief overzicht van een Californische database meldde een toegenomen gebruik van salpingectomie voor sterilisatie (inclusief tijdens keizersnede) van 2011 tot 2016.,Ondanks dit, zijn er slechts drie gerandomiseerde studies gericht op de veiligheid van salpingectomie tijdens keizersnede bevalling. In een studie, Ganer et al,9 vonden geen verhoogd aantal chirurgische complicaties bij 46 vrouwen gerandomiseerd naar bilaterale salpingectomie, of traditionele partiële salpingectomie voor sterilisatie, op het moment van keizersnede bevalling. Hun salpingectomie procedures duurde 13 Meer minuten te voltooien in vergelijking met de tubale ligatie procedures, en de ovariële reserve was niet anders tussen hun studiegroepen. De andere twee proeven werden in dezelfde tijdschrifteditie gepubliceerd., Een daarvan kwam uit Alabama, waar 40 deelnemers deelnamen aan de salpingectomie en 40 aan de partiële salpingectomie groep. De onderzoekers vonden geen verhoogd aantal complicaties, maar ze hadden gemiddeld 15 minuten meer nodig om een totale salpingectomie uit te voeren in vergelijking met hun traditionele aanpak. Ze voltooiden de totale salpingectomie slechts in twee derde van hun pogingen en slechts 35% van de primaire chirurgen in deze studie zou een totale salpingectomie uitvoeren tijdens de keizersnede als onderdeel van de huisartsgeneeskunde.,De laatste studie omvatte 19 vrouwen in de totale salpingectomie en 20 in de partiële salpingectomie groep, de mediane totale operatieve tijd was niet langer in de salpingectomie groep (68 vs 60 minuten; P=0,34) zonder een verhoogd aantal complicaties. Ze voltooiden de totale salpingectomie bij alle moeders, op één na, die in de salpingectomie-groep waren ingedeeld, hun procedure werd uitgevoerd met elektrothermale bipolaire weefselapparaten en de chirurgen ondergingen trainingssessies voordat de procedure werd uitgevoerd.15 Deze bevindingen zijn vergelijkbaar met onze resultaten.,

in een retrospectieve cohort uit Israël met 149 vrouwen, vonden Shinar et al16 geen verhoogd aantal complicaties bij vrouwen die salpingectomie ondergingen tijdens de keizersnede, en hun gemiddelde operatieve perioden waren vergelijkbaar tussen hun salpingectomie en controlegroepen.

andere studies hebben verhoogde operatieve tijden aangetoond met salpingectomie zonder verhoogd aantal complicaties., Mcalpine et al17 rapporteerden een operatietijd van 10 minuten langer bij het uitvoeren van een salpingectomie tijdens de hysterectomie; Danis et al18 rapporteerden dat er 20 extra minuten nodig waren om een salpingectomie postpartum te voltooien in vergelijking met een gedeeltelijke salpingectomie. Geen van deze studies vond een verhoogd risico op complicaties in hun salpingectomie groep.,

slechts één retrospectieve studie heeft een negatief effect van salpingectomie op de ovariumreserve19 gemeld; en de meeste onderzoeken die de ovariumreserve hebben beoordeeld, hebben geen negatief effect van salpingectomie op de ovariumreserve gevonden, gemeten aan de hand van AMH-spiegels.9,10,20-23 niettemin zijn er onvoldoende gegevens beschikbaar over het langetermijneffect van totale salpingectomie op de ovariumfunctie.,

hoewel het voorkomen van menstruele onregelmatigheden na tubale sterilisatie in twijfel is getrokken door de US Collaborative Review of sterilisation 24,hebben we geprobeerd de ovariale functie te beoordelen door onregelmatigheden in de menstruele cyclus 1-2 jaar na sterilisatie te bestuderen; we hebben ook geprobeerd om problemen met de kwaliteit van leven en de percentages van spijt aan te pakken.

onze studie heeft sterke punten en beperkingen., De beperkingen zijn als volgt: 1) in onze studie werd uitgevoerd in een enkel centrum; daarom zijn onze resultaten niet reproduceerbaar in andere populaties; 2) hoewel onze steekproef is vergelijkbaar met die van eerder gerapporteerde onderzoek in het veld, we kunnen niet voldoende worden gevoed om het detecteren van verschillen in onze primaire uitkomsten; en 3) hoewel we niet vinden van een statistische associatie van bilaterale salpingectomy met menstruele onregelmatigheden of andere secundaire uitkomsten, deze resultaten moeten met voorzichtigheid worden behandeld door onze lage respons en een hoog risico op bias.,

onze sterke punten zijn: 1) Onze instelling is een verwijzingscentrum dat een patiëntenpopulatie met een hoog risico bedient, met een hoge body mass index en meerdere comorbiditeiten. Misschien kan dit de reden zijn voor het hogere percentage interne orgaanletsel in vergelijking met andere studies7, 12-14; 2) Onze studie voegt klinisch relevante gegevens toe in een minder bestudeerd maar relevant veld; en 3) We verkregen resultaten in overeenstemming met eerder gerapporteerde studies, met behulp van een techniek voor totale salpingectomie die wereldwijd kan worden gereproduceerd zonder extra kosten toe te voegen.,

We kunnen concluderen dat bilaterale salpingectomie een haalbare optie lijkt te zijn voor sterilisatie tijdens een keizersnede in onze populatie, in vergelijking met traditionele methoden, en overwogen moet worden voor vrouwen die geïnteresseerd zijn in risicobeperkende interventies voor eierstokkanker; we erkennen echter de noodzaak van gerandomiseerde onderzoeken in meerdere centra om onze resultaten te bevestigen en de superioriteit van bilaterale salpingectomie ten opzichte van traditionele methoden voor de preventie van eierstokkanker te bevestigen.,

ethische verklaring

vrouwen die deelnamen aan de secundaire resultatenanalyse stemden mondeling in met deelname aan onze studie. De vragenlijst en de studie werden goedgekeurd door de University of Tennessee Health Science Center.

openbaarmaking

De auteurs melden geen belangenconflicten in dit werk.