Bilaterais salpingectomy versus bilateral, parcial salpingectomy durante o parto cesárea

Introdução

o câncer de Ovário carrega a maior taxa de mortalidade dos cânceres ginecológicos.,1 pesquisa Recente demonstra que uma grande proporção de epiteliais de ovário câncer começa no fimbriated parte das trompas de falópio;2-4, portanto, bilateral total salpingectomy tem sido recomendado pelo Congresso Americano de Obstetras e Ginecologistas e da Sociedade de Oncologia Ginecológica, como uma intervenção para reduzir o risco de câncer de ovário, em vez da abordagem mais agressiva de realizar uma bilaterais salpingo-ooforectomia.,5,6

mais de 600.000 esterilizações tubais são realizadas anualmente nos EUA e cerca de um terço das mulheres em idade reprodutiva utilizam este método para a contracepção.7 Apesar das evidências indicarem que os métodos tradicionais de esterilização,como a ligação tubal, podem reduzir os riscos de cancro do ovário 8, isto proporciona uma grande oportunidade para considerar salpingectomia oportunista para a prevenção do cancro do ovário.,estudos sugerem que a salpingectomia durante o parto ou procedimentos ginecológicos não parece afectar negativamente a reserva ovárica medida pelos níveis de hormona Anti-Mülleriana (AMH).9. 10 Apesar destes relatórios, a informação sobre a segurança, eficácia e viabilidade da salpingectomia bilateral durante a entrega cesariana permanece limitada.o nosso objectivo neste estudo foi comparar resultados cirúrgicos de salpingectomia vs técnicas de salpingectomia parcial no momento do parto cesariana.,a University of Tennessee Health Science Center Institutional Review Board e Regional One Health aprovaram o nosso estudo. A retrospective medical record review foi realizada de julho de 2015 a novembro de 2016 na Regional One Health. Nossos participantes foram selecionados a partir de um diário operativo de procedimentos de esterilização em trabalho de parto e entrega durante este período de tempo. Na nossa prática, discutimos a contracepção durante os cuidados pré-natais; os interessados na esterilização permanente, são aconselhados sobre os riscos e benefícios desta opção., Todos os participantes em nossa coorte assinaram consentimento informado para a esterilização cirúrgica pelo menos 30 dias antes da entrega e no momento da admissão ao trabalho de parto e entrega. Quando o corpo docente familiarizado com salpingectomia bilateral, estavam disponíveis, este procedimento foi oferecido., Três dos pesquisadores revisaram os registros médicos eletrônicos de aqueles que foram submetidos a procedimentos de esterilização durante o parto cesárea para obter demográfico de base de informações, no momento da cirurgia, incluindo a data da cirurgia, idade, paridade, idade gestacional, índice de massa corporal, o hematócrito antes da entrega, e história médica e cirúrgica. Em nossa instituição, o hematócrito é preferido sobre a hemoglobina como indicador hematológico., Os critérios de inclusão incluíam mulheres grávidas que foram submetidas a esterilização no momento da entrega cesariana com salpingectomia bilateral, Pomeroy, Pomeroy modificado, ou técnicas de Parkland. Os critérios de exclusão incluíram antecedentes de cancro do ovário, quimioterapia anterior ou radiação, e as mulheres que foram submetidas a esterilização por quaisquer outros métodos não incluídos nos critérios de inclusão.,comparamos os resultados cirúrgicos em mulheres que tiveram salpingectomia bilateral durante o parto cesareano (grupo salpingectomia) com aquelas que tiveram salpingectomia parcial pelo Pomeroy, Pomeroy modificado, ou técnicas Parkland (grupo salpingectomia parcial) durante o parto cesareano para esterilização. A técnica para a salpingectomia em nossa instituição já foi descrita anteriormente. Prendemos, cortamos e prendemos os vasos mesossalpinx a partir da fimbria ovarica a mover-se proximalmente em direcção à parte intersticial do tubo., Consideramos o nosso procedimento bem sucedido se <1 cm do tubo de Falópio for deixado para trás.11

nossos resultados primários foram o tempo operacional total e um composto de complicações cirúrgicas que incluiu como segue: necessidade de transfusão, lesão de órgão interno, endometrite, hemorragia pós-parto, e readmissão hospitalar. O tempo de funcionamento Total foi definido como minutos desde o início até à conclusão do procedimento (incisão ao fecho da pele). Hemorragia pós-parto foi definida como perda de sangue > 1000 mL.,A necessidade de transfusão foi registada se pelo menos uma unidade de sangue foi recebida durante a estadia no hospital. A lesão interna dos órgãos foi definida como lesão intraoperatória do intestino ou da bexiga, necessitando de reparação cirúrgica, e a readmissão hospitalar foi registrada se o paciente foi admitido no hospital até 6 semanas após o parto cesariana. Participantes para os quais a salpingectomia foi pretendida, mas não foi concluída, foram incluídos no grupo salpingectomia para análise.,como o tempo operativo total não foi normalmente distribuído, comparamos o tempo operativo mediano para os nossos principais resultados, mas para fins clínicos, calculamos e comparamos o tempo operativo total médio entre os nossos dois grupos.estudámos irregularidades menstruais e medidas de qualidade de vida para os nossos resultados secundários. Isto foi avaliado 12-24 meses após seu procedimento usando um questionário padronizado via telefone por três dos autores. Tentámos contactar todos os participantes em até quatro ocasiões diferentes ou até obtermos os dados necessários., Incluímos perguntas curtas com palavras simples para melhorar a assimilação de nossos participantes. Mulheres incluídas na análise de resultados secundários, verbalmente consentiu em participar de nosso estudo que estava em conformidade com o escritório de pesquisa da University of Tennessee Health Science Center Institutional Review Board. As perguntas incluídas no questionário foram as seguintes:

1. os seus períodos são regulares ou irregulares desde a sua cirurgia?tem dores durante o período desde a cirurgia?teve relações sexuais dolorosas desde a cirurgia?,sente que a sua qualidade de vida é pior após a cirurgia?tem algum arrependimento?

Chi-quadrado, o teste t exato de Fischer, e Mann–Whitney U foram utilizados para análise estatística quando apropriado. Os resultados foram apresentados como mediana (IQR), média ± DP, ou frequências (n) com percentagens. Um valor P <0, 05 foi considerado estatisticamente significativo. A análise estatística foi realizada com software SAS/STATV14.2.,um total de 168 mulheres foram submetidas a um procedimento de esterilização no momento da entrega cesariana em nossa instituição durante o nosso período de estudo. Destes, oito foram excluídos porque tinham dispositivos oclusivos colocados para esterilização. Assim, 160 mulheres foram incluídas para análise; destas, 119 foram incluídas na salpingectomia parcial e 41 no grupo salpingectomia; duas mulheres que foram incluídas no grupo salpingectomia só tiveram salpingectomia unilateral por causa de adesões densas., Infelizmente, a história prévia de endometriose ou doença inflamatória pélvica para estes participantes não estava disponível.entre as características demográficas e basais, a idade materna e a presença de diabetes foi maior no grupo salpingectomia e o hematócrito antes do parto cesariana foi maior no grupo salpingectomia parcial (Tabela 1).,

Tabela 1 dados Demográficos e características clínicas dos pacientes submetidos a bilaterais salpingectomy vs tradicionais de esterilização (controles), no momento do parto cesárea Notas: os Dados são apresentados como n (%), significa ± DP ou mediana (quartil); estatisticamente significativos valores mostrados em negrito.,

Para os nossos resultados primários, a mediana do total de tempo operatório foi maior para o salpingectomy grupo do que para o parcial salpingectomy grupo (62 vs 60 minutos ; P=0,03). O composto de complicações cirúrgicas não foi estatisticamente significativamente diferentes (de 19,5% vs 12.6%; OU 1.68; IC 95%: 0.65–DE 4,32; P=0.41) entre os nossos grupos de estudo (Tabela 2). Das lesões internas dos órgãos, houve duas lesões intestinais e uma lesão da bexiga no grupo de salpingectomia parcial e uma lesão intestinal no grupo de salpingectomia.,

a Tabela 2, os resultados Cirúrgicos entre nossos grupos de estudo Notas: os Dados são apresentados como n (%) mediana (quartil); um valor estatisticamente significativo mostrado em negrito.

o tempo operativo total médio foi 8 minutos mais longo no grupo de salpingectomia (71±23 vs 63±27; P=0, 076).,discussão

no nosso estudo, o tempo operativo mediano foi 2 minutos mais longo na salpingectomia do que para aqueles que foram submetidos a salpingectomia parcial por um método tradicional durante o parto cesariana; no entanto, salpingectomia durante o parto cesariana não foi associada a um risco aumentado de complicações cirúrgicas.

A literatura atual sobre o assunto é limitada, uma revisão retrospectiva recente de uma base de dados da Califórnia relatou um aumento da utilização de salpingectomia para esterilização (incluindo durante a entrega cesariana) de 2011 a 2016.,13 apesar disso, há apenas três ensaios randomizados abordando a segurança de salpingectomia durante a entrega cesariana. Em um estudo, Ganer et al, 9 não encontrou um aumento da taxa de complicações cirúrgicas em 46 mulheres randomizadas para salpingectomia bilateral, ou salpingectomia parcial tradicional para esterilização, no momento do parto cesariana. Os seus procedimentos de salpingectomia demoraram mais 13 minutos a completar em comparação com os procedimentos de ligação tubal, e a reserva ovárica não foi diferente entre os seus grupos de estudo. Os outros dois ensaios foram publicados na mesma edição da revista., Um deles era do Alabama, que incluía 40 participantes na salpingectomia e 40 no grupo de salpingectomia parcial. Os investigadores não encontraram um aumento da taxa de complicações, mas eles exigiram uma média de 15 minutos a mais para realizar uma salpingectomia total quando comparado com a sua abordagem tradicional. Eles apenas completaram a salpingectomia total em dois terços de suas tentativas e apenas 35% dos cirurgiões primários incluídos neste estudo realizariam uma salpingectomia total durante a entrega cesariana como parte da prática geral.,O ensaio final incluiu 19 mulheres no total da salpingectomia e 20 no grupo da salpingectomia parcial, o tempo operativo total mediano já não estava no grupo da salpingectomia (68 vs 60 minutos; P=0, 34) sem aumento da taxa de complicações. Eles completaram a salpingectomia total em todas, exceto uma das mães alocadas no grupo salpingectomia, seu procedimento foi realizado com dispositivos de tecidos bipolares eletrotérmicos e os cirurgiões passaram por sessões de treinamento antes do procedimento ser realizado.15 estas descobertas são semelhantes aos nossos resultados.,numa coorte retrospectiva de Israel que incluiu 149 mulheres, Shinar et al16 não encontrou um aumento da taxa de complicações em mulheres submetidas a salpingectomia durante o parto cesariana, e seus períodos operativos médios foram semelhantes entre suas salpingectomias e grupos de controle.outros estudos demonstraram tempos operativos aumentados com salpingectomia sem aumento da taxa de complicações., Mcalpine et al17 relataram um tempo de operação de 10 minutos mais longo na realização de uma salpingectomia durante a histerectomia; Danis et al18 relataram que foram necessários 20 minutos adicionais para completar uma salpingectomia pós-parto em comparação com uma salpingectomia parcial. Nenhum destes estudos encontrou um risco aumentado de complicações em seu grupo de salpingectomia.,

apenas um estudo retrospectivo relatou um efeito negativo da salpingectomia na reserva ovárica 19; e a maioria das pesquisas que avaliaram a reserva ovárica não encontraram um efeito negativo da salpingectomia na reserva ovárica, medida pelos níveis de AMH.Não obstante, não estão disponíveis dados adequados sobre o efeito a longo prazo da salpingectomia total na função ovárica.,embora a ocorrência de irregularidades menstruais após a esterilização tubal tenha sido contestada pela revisão colaborativa da esterilização dos EUA,24 nós tentamos avaliar a função ovárica estudando irregularidades do ciclo menstrual 1-2 anos após a esterilização; nós também tentamos abordar questões de qualidade de vida, bem como taxas de arrependimentos.o nosso estudo tem pontos fortes e limitações., As limitações são as seguintes: 1) o nosso estudo foi realizado em um único centro; portanto, os nossos resultados podem não ser reprodutível em outras populações; 2) embora o tamanho de nossa amostra é comparável com a do anteriormente relatado pesquisa em campo, que não podem ser adequadamente alimentado para detectar diferenças em nossos resultados primários; e 3) embora não tenhamos encontrado uma associação estatística bilaterais salpingectomy com irregularidades menstruais ou outros desfechos secundários, estes resultados devem ser tratados com cautela, devido à nossa baixa taxa de resposta e alto risco de viés.,as nossas dosagens incluem: 1) a nossa instituição é um centro de referência que serve uma população de doentes de alto risco, com elevado índice de massa corporal e comorbidades múltiplas. Talvez, esta possa ser a razão para a maior taxa de lesão interna do órgão em comparação com outros estudos 7,12-14; 2) Nosso estudo adiciona dados clinicamente relevantes em um campo menos estudado mas relevante; e 3) obtivemos resultados de acordo com estudos previamente relatados, utilizando uma técnica de salpingectomia total que poderia ser reproduzida globalmente sem adicionar custo extra.,

podemos concluir que as salpingectomy parece ser uma opção viável para esterilização durante o parto cesárea em nossa população, quando comparado com os métodos tradicionais, e deve ser considerado para mulheres interessadas no câncer de ovário de redução de risco, intervenções; no entanto, reconhecemos a necessidade de multi-centro de ensaios clínicos randomizados para corroborar nossos resultados e validar a superioridade do bilaterais salpingectomy através de métodos tradicionais para o câncer de ovário prevenção.,

afirmação ética

mulheres incluídas na análise de resultados secundários consentiram verbalmente em participar do nosso estudo. O questionário e o estudo foram aprovados pelo Centro de Ciência da Saúde da Universidade do Tennessee.

divulgação

os autores não relatam conflitos de interesse neste trabalho.

American Cancer Society. ovario. Localizado em. Disponível em: http://www.cancer.org/cancer/ovariancancer/detailedguide/ovarian-cancer-key-statistics. Acessado Em 4 De Outubro De 2018.

Medeiros F, Muto MG, Lee Y, et al. O fimbria tubal é um local preferido para o adenocarcinoma precoce em mulheres com síndrome do cancro do ovário familiar. Sou O J. Surg Pathol. 2006;30(2):230–236.Chene G, Rahimi K, Mes-Masson AM, Provencher D. implicações cirúrgicas da potencial nova via tubária para a carcinogénese ovárica. Ginecol Invasivo J Minim. 2013;20(2):153–159.,

Cibula D, Widschwendter M, Májek o, Dusek L. ligation and the risk of ovarian cancer: review and meta-analysis. Actualização De Hum Reprod. 2011;17(1):55–67.

Duncan JR, Schenone MH, Mari G. técnica para salpingectomia bilateral no momento da Entrega cesariana: uma série de casos. Contracepcao. 2017;95(5):509–511.Comité para a prática dos boletins-Obstetrícia. Practice Bulletin No. 183: Postpartum hemorrágage. Obstet Gynecol. 2017; 130 (4):e168–e186.,Powell CB, Alabaster a, Simmons S, et al. Salpingectomia para esterilização: mudança na prática em um grande sistema integrado de saúde, 2011-2016. Obstet Gynecol. 2017;130(5):961–967.Subramaniam a, Blanchard CT, Erickson BK, et al. Viabilidade de salpingectomia completa em comparação com a ligação tubária pós-parto normal no parto cesariana: um ensaio controlado aleatório. Obstet Gynecol. 2018;132(1):20–27.