Bilaterale Salpingektomie versus bilaterale partielle Salpingektomie während Kaiserschnitt

Einführung

Eierstockkrebs trägt die höchste Sterblichkeitsrate von gynäkologischen Krebsarten.,1 Neuere Forschungen zeigen, dass ein großer Teil der epithelialen Ovarialkarzinome im fimbrierten Teil der Eileiter beginnt;2-4 Daher wurde die bilaterale totale Salpingektomie vom amerikanischen Kongress der Geburtshelfer und Gynäkologen und der Gesellschaft für gynäkologische Onkologie als Intervention zur Verringerung des Risikos von Eierstockkrebs anstelle des aggressiveren Ansatzes einer bilateralen Salpingo-Oophorektomie empfohlen.,5,6

In den USA werden jährlich mehr als 600.000 Tubensterilisationen durchgeführt, und etwa ein Drittel der Frauen im gebärfähigen Alter nutzt diese Methode zur Empfängnisverhütung.7 Trotz der Beweise, die darauf hindeuten,dass traditionelle Sterilisationsmethoden wie die Tubenligatur das Risiko von Eierstockkrebs verringern können, bietet dies eine großartige Gelegenheit, eine opportunistische Salpingektomie zur Prävention von Eierstockkrebs in Betracht zu ziehen.,

Studien deuten darauf hin, dass eine Salpingektomie während eines Kaiserschnitts oder gynäkologischer Eingriffe die Ovarialreserve, gemessen am Anti-Müllerian-Hormon (AMH), nicht negativ zu beeinflussen scheinen.9,10 Trotz dieser Berichte sind die Informationen über die Sicherheit, Wirksamkeit und Durchführbarkeit der bilateralen Salpingektomie während der Kaiserschnittgeburt begrenzt.

Unser Ziel in dieser Studie war es, die chirurgischen Ergebnisse der Salpingektomie mit partiellen Salpingektomie-Techniken zum Zeitpunkt des Kaiserschnitts zu vergleichen.,

Materialien und Methoden

Das Institutional Review Board des University of Tennessee Health Science Center und das Regional One Health haben unsere Studie genehmigt. Eine retrospektive Überprüfung der Krankenakte wurde von Juli 2015 bis November 2016 bei Regional One Health durchgeführt. Unsere Teilnehmer wurden aus einem operativen Protokoll der Sterilisationsverfahren auf Arbeit und Lieferung in diesem Zeitraum ausgewählt. In unserer Praxis diskutieren wir die Empfängnisverhütung während der pränatalen Versorgung; Diejenigen, die an einer dauerhaften Sterilisation interessiert sind, werden über die Risiken und Vorteile dieser Option beraten., Alle Teilnehmer unserer Kohorte unterzeichneten mindestens 30 Tage vor der Entbindung und zum Zeitpunkt der Aufnahme in die Wehen und Entbindung eine Einwilligung zur chirurgischen Sterilisation. Wenn Patienten, die mit bilateraler Salpingektomie vertraut waren, verfügbar waren, wurde dieses Verfahren angeboten., Drei der Ermittler überprüften die elektronischen Krankenakten derjenigen, die sich während der Kaiserschnittgeburt sterilisieren ließen, um zum Zeitpunkt der Operation grundlegende demografische Informationen zu erhalten, einschließlich Datum der Operation, Alter, Parität, Gestationsalter, Body-Mass-Index, Hämatokrit vor der Entbindung, und vergangene medizinische und chirurgische Geschichte. In unserer Einrichtung wird Hämatokrit gegenüber Hämoglobin als hämatologischer Indikator bevorzugt., Zu den Einschlusskriterien gehörten schwangere Frauen, die sich zum Zeitpunkt des Kaiserschnitts einer Sterilisation mit bilateraler Salpingektomie, Pomeroy, modifizierter Pomeroy oder Parklandtechniken unterzogen hatten. Zu den Ausschlusskriterien gehörten Eierstockkrebs in der Vorgeschichte, frühere Chemotherapie oder Bestrahlung sowie Frauen, die sich einer Sterilisation mit anderen Methoden unterzogen haben, die nicht in den Einschlusskriterien enthalten sind.,

Wir verglichen die chirurgischen Ergebnisse bei Frauen mit bilateraler Salpingektomie während der Kaiserschnittgeburt (Salpingektomie-Gruppe) mit denen mit partieller Salpingektomie durch Pomeroy, modifizierte Pomeroy oder Parkland-Techniken (partielle Salpingektomie-Gruppe) während der Kaiserschnittgeburt zur Sterilisation. Die Technik für die Salpingektomie in unserer Einrichtung wurde zuvor beschrieben. Wir klemmen, schneiden und sichern die Mesosalpinxgefäße, beginnend bei der Fimbria ovarica, die sich proximal in Richtung des interstitiellen Teils der Röhre bewegt., Wir halten unser Verfahren für erfolgreich, wenn <1 cm des Eileiters zurückbleibt.11

Unsere primären Ergebnisse waren die gesamte operative Zeit und eine Reihe chirurgischer Komplikationen, die Folgendes beinhalteten: Notwendigkeit einer Transfusion, Verletzung des inneren Organs, Endometritis, postpartale Blutung und Rückübernahme durch das Krankenhaus. Die gesamte operative Zeit wurde als Minuten vom Beginn bis zum Abschluss des Eingriffs definiert (Schnitt bis zum Hautschluss). Postpartale Blutung wurde definiert als Blutverlust >1.000 mL.,12 Ein Transfusionsbedarf wurde festgestellt, wenn während des Krankenhausaufenthalts mindestens eine Bluteinheit erhalten wurde. Innere Organverletzung wurde als intraoperative Darm-oder Blasenverletzung definiert, die eine chirurgische Reparatur erfordert, und die Rückübernahme des Krankenhauses wurde aufgezeichnet, wenn der Patient bis zu 6 Wochen nach Kaiserschnitt ins Krankenhaus eingeliefert wurde. Teilnehmer, für die eine Salpingektomie vorgesehen, aber nicht abgeschlossen war, wurden zur Analyse in die Salpingektomie-Gruppe aufgenommen.,

Da die Gesamtoperationszeit normalerweise nicht verteilt war, verglichen wir unsere mittlere operative Zeit für unsere Hauptergebnisse, aber für klinische Zwecke berechneten und verglichen wir die mittlere Gesamtoperationszeit zwischen unseren beiden Gruppen.

Wir untersuchten Menstruationsunregelmäßigkeiten und Messungen der Lebensqualität für unsere sekundären Ergebnisse. Dies wurde anhand von 12-24 Monaten nach Ihrer Prozedur mithilfe eines standardisierten Fragebogens telefonisch von drei der Autoren. Wir haben versucht, alle Teilnehmer bei bis zu vier verschiedenen Gelegenheiten oder bis zum Erhalt der erforderlichen Daten zu kontaktieren., Wir haben kurze Fragen mit einfachen Worten aufgenommen, um die Assimilation unserer Teilnehmer zu verbessern. Frauen, die in die sekundäre Ergebnisanalyse einbezogen wurden, stimmten mündlich der Teilnahme an unserer Studie zu, die dem Office of Research des Institutional Review Board des University of Tennessee Health Science Center entsprach. Die im Fragebogen enthaltenen Fragen lauten wie folgt:

1. Sind Ihre Perioden seit Ihrer Operation regelmäßig oder unregelmäßig?
2. Haben Sie Schmerzen während Ihrer Perioden seit der Operation?
3. Haben Sie seit Ihrer Operation schmerzhaften Geschlechtsverkehr?,
4. Haben Sie das Gefühl, dass Ihre Lebensqualität nach Ihrer Operation schlechter ist?
5. Bedauern Sie das?

Chi-squared, Fischer ‚ s exact, t-test und Mann-Whitney U wurden gegebenenfalls für statistische Analysen verwendet. Ergebnisse wurden als median (IQR), Mittelwert ± SD, oder Frequenzen (n) mit Prozentsätzen. Ein P-Wert <0.05 wurde als statistisch signifikant. Die statistische Analyse wurde mit SAS/STATV14.2 Software durchgeführt.,

Ergebnisse

Insgesamt 168 Frauen wurden zum Zeitpunkt des Kaiserschnitts in unserer Einrichtung während unseres Studiums sterilisiert. Von diesen wurden acht ausgeschlossen, weil sie Okklusivgeräte zur Sterilisation hatten. So wurden 160 Frauen zur Analyse einbezogen; von diesen waren 119 in die partielle Salpingektomie und 41 in die Salpingektomie-Gruppe einbezogen; Zwei Frauen, die in die Salpingektomie-Gruppe aufgenommen wurden, hatten nur eine einseitige Salpingektomie wegen dichter Adhäsionen., Leider war eine Vorgeschichte von Endometriose oder entzündlichen Erkrankungen des Beckens für diese Teilnehmer nicht verfügbar.

Unter den demografischen und Basismerkmalen war das Alter der Mutter und das Vorhandensein von Diabetes in der Salpingektomie-Gruppe größer und der Hämatokrit vor der Kaiserschnittgeburt war in der partiellen Salpingektomie-Gruppe höher (Tabelle 1).,

Tabelle 1 Demographie und klinische Merkmale von Patienten, die sich einer bilateralen Salpingektomie gegenüber einer herkömmlichen Sterilisation (Kontrollen) zum Zeitpunkt der Kaiserschnittlieferung unterziehen Hinweise: Die Daten werden als n ( % ) dargestellt, bedeutet ± SD oder Median (Quartilbereich); statistisch signifikante fett gedruckte Werte.,

Für unsere primären Ergebnisse war die mediane Gesamtoperationszeit für die Salpingektomie-Gruppe länger als für die partielle Salpingektomie-Gruppe (62, vs 60 Minuten,; P=0.03). Die Häufigkeit chirurgischer Komplikationen unterschied sich statistisch nicht signifikant (19, 5% gegenüber 12, 6%; ODER 1, 68; 95% CI: 0, 65-4, 32; P=0, 41) in unseren Studiengruppen (Tabelle 2). Von den inneren Organverletzungen gab es zwei Darmverletzungen und eine Blasenverletzung in der partiellen Salpingektomie-Gruppe und eine Darmverletzung in der Salpingektomie-Gruppe.,

Tabelle 2 Chirurgische Ergebnisse zwischen unseren Studiengruppen Hinweise: Die Daten werden als n (%) und Median (Quartilbereich) dargestellt.

Die mittlere Gesamtoperationszeit war in der Salpingektomie-Gruppe 8 Minuten länger (71±23 vs 63±27; P=0.076).,

Diskussion

In unserer Studie war die mediane Operationszeit bei der Salpingektomie 2 Minuten länger als bei denen, die sich einer partiellen Salpingektomie nach traditioneller Methode während der Kaiserschnittgeburt unterziehen; Die Salpingektomie während der Kaiserschnittgeburt war jedoch nicht mit einem erhöhten Risiko chirurgischer Komplikationen verbunden.

Die aktuelle Literatur zu diesem Thema ist begrenzt, eine kürzlich erschienene große retrospektive Überprüfung aus einer kalifornischen Datenbank berichtete von einer erhöhten Nutzung der Salpingektomie zur Sterilisation (auch während des Kaiserschnitts) von 2011 bis 2016.,13 Trotzdem gibt es nur drei randomisierte Studien zur Sicherheit der Salpingektomie während des Kaiserschnitts. In einer Studie fanden Ganer et al., 9 zum Zeitpunkt des Kaiserschnitts keine erhöhte Rate chirurgischer Komplikationen bei 46 Frauen, die randomisiert zur bilateralen Salpingektomie oder traditionellen partiellen Salpingektomie zur Sterilisation. Ihre Salpingektomieverfahren dauerten im Vergleich zu den Tubenligaturverfahren 13 weitere Minuten, und die Ovarialreserve unterschied sich in ihren Studiengruppen nicht. Die beiden anderen Studien wurden in derselben Zeitschriftenausgabe veröffentlicht., Einer stammte aus Alabama, der 40 Teilnehmer an der Salpingektomie und 40 an der partiellen Salpingektomie-Gruppe umfasste. Die Forscher fanden keine erhöhte Komplikationsrate, aber sie benötigten durchschnittlich 15 Minuten mehr, um eine totale Salpingektomie im Vergleich zu ihrem traditionellen Ansatz durchzuführen. Sie haben nur bei zwei Dritteln ihrer Versuche die totale Salpingektomie abgeschlossen, und nur 35% der in diese Studie einbezogenen Primärchirurgen würden während der Kaiserschnittgeburt im Rahmen der Allgemeinmedizin eine totale Salpingektomie durchführen.,14 Die letzte Studie umfasste 19 Frauen in der gesamten Salpingektomie und 20 in der partiellen Salpingektomie-Gruppe, die mittlere Gesamtoperationszeit lag nicht mehr in der Salpingektomie-Gruppe (68 vs 60 Minuten; P=0, 34) ohne erhöhte Komplikationsrate. Sie absolvierten die totale Salpingektomie bei allen außer einer der Mütter, die in der Salpingektomie-Gruppe zugeteilt waren, ihr Eingriff wurde mit elektrothermalen bipolaren Gewebegeräten durchgeführt und die Chirurgen wurden vor dem Eingriff geschult.15 Diese Ergebnisse ähneln unseren Ergebnissen.,

In einer retrospektiven Kohorte aus Israel, zu der 149 Frauen gehörten, fanden Shinar et al. keine erhöhte Komplikationsrate bei Frauen, die sich während der Kaiserschnittgeburt einer Salpingektomie unterziehen, und ihre mittleren operativen Zeiträume waren ähnlich zwischen ihren Salpingektomien und Kontrollgruppen.

Andere Studien haben erhöhte operative Zeiten mit Salpingektomie ohne erhöhte Komplikationsraten gezeigt., Mcalpine et al17 berichteten über eine operative Zeit von 10 Minuten länger bei der Durchführung einer Salpingektomie während der Hysterektomie; Danis et al18 berichteten, dass 20 zusätzliche Minuten benötigt wurden, um eine Salpingektomie nach der Geburt im Vergleich zu einer partiellen Salpingektomie abzuschließen. Keine dieser Studien ergab ein erhöhtes Risiko für Komplikationen in ihrer Salpingektomie-Gruppe.,

Nur eine retrospektive Studie berichtete über einen negativen Effekt der Salpingektomie auf die Ovarialreserve19; und die meisten Untersuchungen, die die Ovarialreserve bewertet haben, haben keine negativen Auswirkungen der Salpingektomie auf die Ovarialreserve festgestellt, gemessen an den AMH-Spiegeln.9,10,20-23 Dennoch liegen keine ausreichenden Daten über die Langzeitwirkung der totalen Salpingektomie auf die Ovarialfunktion vor.,

Obwohl das Auftreten von Menstruationsunregelmäßigkeiten nach der Tubensterilisation durch die US Collaborative Review of Sterilisation in Frage gestellt wurde, 24 haben wir versucht, die Funktion der Eierstöcke zu beurteilen, indem wir Unregelmäßigkeiten im Menstruationszyklus 1-2 Jahre nach der Sterilisation untersucht haben.

Unsere Studie hat stärken und Grenzen., Die Einschränkungen sind wie folgt: 1) Unsere Studie wurde in einem einzigen Zentrum durchgeführt; Daher sind unsere Ergebnisse in anderen Populationen möglicherweise nicht reproduzierbar; 2) obwohl unsere Stichprobengröße mit der der zuvor berichteten Forschung auf diesem Gebiet vergleichbar ist, sind wir möglicherweise nicht ausreichend in der Lage, Unterschiede in unseren primären Ergebnissen zu erkennen; und 3) Obwohl wir keine statistische Assoziation der bilateralen Salpingektomie mit Menstruationsunregelmäßigkeiten oder anderen sekundären Ergebnissen gefunden haben, sollten diese Ergebnisse aufgrund unserer geringen Ansprechrate und unseres hohen Risikos für Verzerrungen mit Vorsicht behandelt werden.,

Zu unseren Stärken gehören: 1) Unsere Einrichtung ist ein Überweisungszentrum, das einer Hochrisikopopulation mit hohem Body-Mass-Index und mehreren Komorbiditäten dient. Vielleicht könnte dies der Grund für die höhere Rate an inneren Organverletzungen im Vergleich zu anderen Studien7,12-14; 2) Unsere Studie fügt klinisch relevante Daten in einem weniger untersuchten, aber relevanten Bereich hinzu; und 3) wir haben Ergebnisse in Übereinstimmung mit zuvor gemeldeten Studien erhalten, wobei eine Technik für die totale Salpingektomie verwendet wurde, die global reproduziert werden konnte, ohne zusätzliche Kosten hinzuzufügen.,

Wir können daraus schließen, dass die bilaterale Salpingektomie im Vergleich zu herkömmlichen Methoden eine praktikable Option für die Sterilisation während der Kaiserschnittgeburt in unserer Bevölkerung zu sein scheint und für Frauen in Betracht gezogen werden sollte, die an risikoreduzierenden Eingriffen für Eierstockkrebs interessiert sind; Wir erkennen jedoch die Notwendigkeit multizentrischer randomisierter Studien an, um unsere Ergebnisse zu bestätigen und die Überlegenheit der bilateralen Salpingektomie gegenüber herkömmlichen Methoden zur Prävention von Eierstockkrebs zu validieren.,

Ethische Anweisung

Frauen enthalten in die sekundären outcomes analysis mündlich zugestimmt, sich an unserer Studie. Der Fragebogen und die Studie wurden vom Health Science Center der University of Tennessee genehmigt.

Offenlegung

Die Autoren berichten von keinen Interessenkonflikten in dieser Arbeit.