Salpingectomia bilaterale contro salpingectomia parziale bilaterale durante il parto cesareo

Introduzione

Il cancro ovarico porta il più alto tasso di mortalità dei tumori ginecologici.,1 Recente ricerca dimostra che una grande percentuale di tumori epiteliali ovarici inizia nel fimbriated parte delle tube di falloppio;2-4 pertanto, bilaterale totale salpingectomy è stato consigliato dal Congresso Americano di Ostetrici e Ginecologi e della Society for Gynecologic Oncology come un intervento per ridurre il rischio di cancro ovarico, invece di un approccio più aggressivo di esecuzione di una salpingo-ovariectomia bilaterale.,5,6

Più di 600.000 sterilizzazioni tubal vengono eseguite ogni anno negli Stati Uniti e circa un terzo delle donne in età riproduttiva utilizza questo metodo per la contraccezione.7 Nonostante le prove che indicano che i metodi tradizionali di sterilizzazione come la legatura delle tube possono ridurre i rischi di cancro ovarico,8 questo offre una grande opportunità di considerare la salpingectomia opportunistica per la prevenzione del cancro ovarico.,

Gli studi suggeriscono che la salpingectomia durante il parto cesareo o le procedure ginecologiche non sembrano influenzare negativamente la riserva ovarica misurata dai livelli di ormone anti-mülleriano (AMH).9,10 Nonostante questi rapporti, le informazioni sulla sicurezza, l’efficacia e la fattibilità della salpingectomia bilaterale durante il parto cesareo rimangono limitate.

Il nostro obiettivo in questo studio era quello di confrontare i risultati chirurgici di salpingectomia vs tecniche di salpingectomia parziale al momento del parto cesareo.,

Materiali e metodi

L’University of Tennessee Health Science Center Institutional Review Board e Regional One Health hanno approvato il nostro studio. Una revisione retrospettiva della cartella clinica è stata condotta da luglio 2015 a novembre 2016 presso Regional One Health. I nostri partecipanti sono stati selezionati da un registro operativo delle procedure di sterilizzazione sul lavoro e la consegna durante questo periodo di tempo. Nella nostra pratica, discutiamo la contraccezione durante le cure prenatali; coloro che sono interessati alla sterilizzazione permanente, sono consigliati sui rischi e sui benefici di questa opzione., Tutti i partecipanti alla nostra coorte hanno firmato il consenso informato per la sterilizzazione chirurgica almeno 30 giorni prima della consegna e al momento dell’ammissione al travaglio e alla consegna. Quando facoltà familiarità con salpingectomia bilaterale, erano disponibili, questa procedura è stata offerta., Tre degli investigatori hanno esaminato le cartelle cliniche elettroniche di coloro che sono stati sottoposti a procedure di sterilizzazione durante il parto cesareo per ottenere informazioni demografiche di base al momento dell’intervento, compresa la data dell’intervento, l’età, la parità, l’età gestazionale, l’indice di massa corporea, l’ematocrito prima del parto e la storia medica e chirurgica passata. Nella nostra istituzione, l’ematocrito è preferito rispetto all’emoglobina come indicatore ematologico., I criteri di inclusione includevano donne in gravidanza sottoposte a sterilizzazione al momento del parto cesareo con tecniche di salpingectomia bilaterale, Pomeroy, Pomeroy modificato o Parkland. I criteri di esclusione includevano anamnesi di cancro ovarico, precedente chemioterapia o radioterapia e quelle donne sottoposte a sterilizzazione con altri metodi non inclusi nei criteri di inclusione.,

Abbiamo confrontato i risultati chirurgici nelle donne che hanno avuto salpingectomia bilaterale durante il parto cesareo (gruppo salpingectomia) con quelli che hanno avuto salpingectomia parziale con le tecniche Pomeroy, Pomeroy modificato o Parkland (gruppo salpingectomia parziale) durante il parto cesareo per la sterilizzazione. La tecnica per la salpingectomia nella nostra istituzione è stata precedentemente descritta. Blocchiamo, tagliamo e fissiamo i vasi mesosalpinx a partire dalla fimbria ovarica che si muove prossimale verso la porzione interstiziale del tubo., Consideriamo la nostra procedura riuscita se<1 cm della tuba di Falloppio viene lasciato indietro.11

I nostri risultati primari erano il tempo operativo totale e un composito di complicanze chirurgiche che includevano come segue: necessità di trasfusione, lesioni interne agli organi, endometrite, emorragia postpartum e riammissione ospedaliera. Il tempo operativo totale è stato definito come minuti dall’inizio al completamento della procedura (incisione alla chiusura della pelle). L’emorragia postpartum è stata definita come perdita di sangue > 1.000 ml.,12 Una necessità di trasfusione è stata registrata se almeno un’unità di sangue è stata ricevuta durante la degenza ospedaliera. La lesione interna dell’organo è stata definita come lesione intraoperatoria dell’intestino o della vescica che richiede una riparazione chirurgica e la riammissione ospedaliera è stata registrata se il paziente è stato ricoverato in ospedale fino a 6 settimane dopo il parto cesareo. I partecipanti per i quali la salpingectomia era prevista ma non è stata completata sono stati inclusi nel gruppo di salpingectomia per l’analisi.,

Poiché il tempo operativo totale non era normalmente distribuito, abbiamo confrontato il nostro tempo operativo mediano per i nostri risultati principali, ma per scopi clinici, abbiamo calcolato e confrontato il tempo operativo totale medio tra i nostri due gruppi.

Abbiamo studiato le irregolarità mestruali e le misure della qualità della vita per i nostri risultati secondari. Questo è stato valutato 12-24 mesi dopo la loro procedura utilizzando un questionario standardizzato via telefono da tre degli autori. Abbiamo tentato di contattare tutti i partecipanti fino a quattro diverse occasioni o fino a quando non abbiamo ottenuto i dati richiesti., Abbiamo incluso domande brevi con parole semplici per migliorare l’assimilazione dei nostri partecipanti. Le donne incluse nell’analisi dei risultati secondari, hanno acconsentito verbalmente a partecipare al nostro studio in conformità con l’ufficio di ricerca dell’Università del Tennessee Health Science Center Institutional Review Board. Le domande incluse nel questionario erano le seguenti:

1. I tuoi periodi sono regolari o irregolari dopo l’intervento?
2. Hai dolore durante i periodi successivi all’intervento?
3. Hai rapporti dolorosi dal tuo intervento chirurgico?,
4. Senti che la tua qualità della vita è peggiore dopo l’intervento chirurgico?
5. Hai qualche rimpianto?

Chi-quadrato, esatto di Fischer, t-test, e Mann–Whitney U sono stati utilizzati per l’analisi statistica, se del caso. I risultati sono stati presentati come mediana (IQR), media ± SD o frequenze (n) con percentuali. Un valore P <0.05 è stato considerato statisticamente significativo. L’analisi statistica è stata eseguita con il software SAS / STATV14.2.,

Risultati

Un totale di 168 donne sono state sottoposte a una procedura di sterilizzazione al momento del parto cesareo presso la nostra istituzione durante il nostro periodo di studio. Di questi, otto sono stati esclusi perché avevano dispositivi occlusivi posizionati per la sterilizzazione. Pertanto, 160 donne sono state incluse per l’analisi; di queste, 119 sono state incluse nel gruppo salpingectomia parziale e 41 nel gruppo salpingectomia; due donne incluse nel gruppo salpingectomia avevano solo salpingectomia unilaterale a causa di aderenze dense., Sfortunatamente, la precedente storia di endometriosi o malattia infiammatoria pelvica per questi partecipanti non era disponibile.

Tra i dati demografici e le caratteristiche basali, l’età materna e la presenza di diabete erano maggiori nel gruppo salpingectomia e l’ematocrito prima del parto cesareo era più alto nel gruppo salpingectomia parziale (Tabella 1).,

Tabella 1-dati Demografici e le caratteristiche cliniche dei pazienti sottoposti bilaterali salpingectomy vs tradizionale di sterilizzazione (controlli) al momento del parto cesareo Note: i Dati sono presentati come n (%), significa ± SD, o mediana (quartile range); statisticamente significativa dei valori riportati in grassetto.,

Per i nostri risultati primari, il tempo operativo totale mediano è stato più lungo per il gruppo di salpingectomia rispetto al gruppo di salpingectomia parziale (62, vs 60 minuti, ; P=0.03). Il composito delle complicanze chirurgiche non era statisticamente significativamente diverso (19,5% vs 12,6%; O 1,68; 95% CI: 0,65-4,32; P = 0,41) tra i nostri gruppi di studio (Tabella 2). Tra le lesioni agli organi interni, ci sono state due lesioni intestinali e una lesione alla vescica nel gruppo salpingectomia parziale e una lesione intestinale nel gruppo salpingectomia.,

Tabella 2 i risultati Chirurgici tra i nostri gruppi di studio Note: i Dati sono presentati come n (%) mediana (quartile range); statisticamente significativo valore indicato in grassetto.

Il tempo operativo totale medio è stato di 8 minuti in più nel gruppo di salpingectomia (71±23 vs 63±27; P=0,076).,

Discussione

Nel nostro studio, il tempo operativo mediano era 2 minuti più lungo nella salpingectomia rispetto a quelli sottoposti a salpingectomia parziale con un metodo tradizionale durante il parto cesareo; tuttavia, la salpingectomia durante il parto cesareo non era associata ad un aumentato rischio di complicanze chirurgiche.

L’attuale letteratura sull’argomento è limitata, una recente ampia revisione retrospettiva da un database della California ha riportato un aumento dell’utilizzo della salpingectomia per la sterilizzazione (anche durante il parto cesareo) da 2011 a 2016.,13 Nonostante questo, ci sono solo tre studi randomizzati che affrontano la sicurezza della salpingectomia durante il parto cesareo. In uno studio, Ganer et al,9 non ha trovato un aumento del tasso di complicanze chirurgiche in 46 donne randomizzate alla salpingectomia bilaterale, o salpingectomia parziale tradizionale per la sterilizzazione, al momento del parto cesareo. Le loro procedure di salpingectomia hanno richiesto 13 minuti in più per essere completate rispetto alle procedure di legatura delle tube e la riserva ovarica non era diversa tra i loro gruppi di studio. Gli altri due studi sono stati pubblicati nella stessa edizione della rivista., Uno era da Alabama che comprendeva 40 partecipanti alla salpingectomia e 40 nel gruppo salpingectomia parziale. Gli investigatori non hanno trovato un aumento del tasso di complicanze, ma hanno richiesto una media di 15 minuti in più per eseguire una salpingectomia totale rispetto al loro approccio tradizionale. Hanno completato solo la salpingectomia totale in due terzi dei loro tentativi e solo il 35% dei chirurghi primari inclusi in questo studio eseguirebbe una salpingectomia totale durante il parto cesareo come parte della pratica generale.,14 Lo studio finale ha incluso 19 donne nel gruppo di salpingectomia totale e 20 nel gruppo di salpingectomia parziale, il tempo operativo totale mediano non era più nel gruppo di salpingectomia (68 vs 60 minuti; P=0,34) senza un aumento del tasso di complicanze. Hanno completato la salpingectomia totale in tutte le madri tranne una allocata nel gruppo salpingectomia, la loro procedura è stata eseguita con dispositivi tissutali bipolari elettrotermici e i chirurghi sono stati sottoposti a sessioni di allenamento prima che la procedura fosse eseguita.15 Questi risultati sono simili ai nostri risultati.,

In una coorte retrospettiva israeliana che includeva 149 donne, Shinar et al16 non ha riscontrato un aumento del tasso di complicanze nelle donne sottoposte a salpingectomia durante il parto cesareo e i loro periodi di tempo operativo medio erano simili tra le loro salpingectomie e i gruppi di controllo.

Altri studi hanno mostrato un aumento dei tempi operativi con salpingectomia senza un aumento dei tassi di complicanze., Mcalpine et al17 hanno riportato un tempo operativo di 10 minuti in più nell’esecuzione di una salpingectomia durante l’isterectomia; Danis et al18 hanno riferito che sono stati necessari 20 minuti aggiuntivi per completare una salpingectomia postpartum rispetto a una salpingectomia parziale. Nessuno di questi studi ha rilevato un aumento del rischio di complicanze nel loro gruppo di salpingectomia.,

Solo uno studio retrospettivo ha riportato un effetto negativo della salpingectomia sulla riserva ovarica19; e la maggior parte delle ricerche che hanno valutato la riserva ovarica non hanno riscontrato un effetto negativo della salpingectomia sulla riserva ovarica, misurato dai livelli di AMH.9,10,20 – 23 Tuttavia, non sono disponibili dati adeguati sull’effetto a lungo termine della salpingectomia totale sulla funzione ovarica.,

Sebbene il verificarsi di irregolarità mestruali dopo la sterilizzazione delle tube sia stato messo in discussione dalla US Collaborative Review of sterilization,24 abbiamo cercato di valutare la funzione ovarica studiando le irregolarità del ciclo mestruale 1-2 anni dopo la sterilizzazione; abbiamo anche tentato di affrontare i problemi di qualità della vita e i tassi di rimpianti.

Il nostro studio ha punti di forza e limitazioni., Le limitazioni sono: 1) il nostro studio è stato condotto in un singolo centro; pertanto, i nostri risultati potrebbero non essere riproducibili in altre popolazioni; 2) anche se le dimensioni del campione è paragonabile con quello precedentemente segnalato ricerca nel campo, potremmo non essere adeguatamente alimentato per rilevare differenze di esiti primari; e 3) anche se non pensavamo di trovare una statistica di associazione bilaterali salpingectomy con irregolarità mestruali o altri esiti secondari, questi risultati devono essere interpretati con cautela a causa del nostro basso tasso di risposta e ad alto rischio di bias.,

I nostri punti di forza sono i seguenti: 1) la nostra istituzione è un centro di riferimento che serve una popolazione di pazienti ad alto rischio, con alto indice di massa corporea e comorbidità multiple. Forse, questo potrebbe essere il motivo per il più alto tasso di lesioni agli organi interni rispetto ad altri studi7, 12-14; 2) il nostro studio aggiunge dati clinicamente rilevanti in un campo meno studiato ma pertinente; e 3) abbiamo ottenuto risultati in accordo con studi precedentemente riportati, utilizzando una tecnica per la salpingectomia totale che potrebbe essere riprodotta globalmente senza aggiungere costi aggiuntivi.,

Si può concludere che il bilaterali salpingectomy sembra essere un’opzione fattibile per la sterilizzazione durante il parto cesareo nella nostra popolazione, se confrontato con i metodi tradizionali, e dovrebbe essere considerato per le donne interessate a rischio di cancro ovarico-riducendo gli interventi; tuttavia, riconosciamo la necessità per il multi-centro studi randomizzati, a confermare i nostri risultati e convalidare la superiorità di accordi bilaterali di salpingectomy rispetto ai metodi tradizionali per la prevenzione del cancro ovarico.,

Dichiarazione etica

Le donne incluse nell’analisi dei risultati secondari hanno acconsentito verbalmente a partecipare al nostro studio. Il questionario e lo studio sono stati approvati dall’University of Tennessee Health Science Center.

Disclosure

Gli autori non segnalano conflitti di interesse in questo lavoro.