umieralność matek

Trendy czasowe w umieralności w okresie okołoporodowym w Stanach Zjednoczonych

umieralność matek i IM systematycznie spadały do XX wieku. Do 2000 r. śmiertelność noworodków wynosiła 10% wartości z 1915 r., śmiertelność poporodowa poniżej 7%, a śmiertelność matek poniżej 2%., Wpływ na te zmiany różnych złożonych czynników społecznych, w tym poprawy dochodów, mieszkań, odstępów między urodzeniami i żywienia, został szeroko udokumentowany, podobnie jak rola ekologicznych interwencji w zakresie zdrowia publicznego, które przyniosły czystszą żywność i wodę (Division of Reproductive Health, 1999). Działania w zakresie zdrowia publicznego na poziomie indywidualnym, w tym ukierunkowane programy żywienia matek i niemowląt oraz programy szczepień, wniosły mniejszy, ale nadal znaczący wkład., Opieka medyczna per se była, do niedawna, mniej krytycznie zaangażowany, z wyjątkiem spadku śmiertelności matek, który był bardzo wrażliwy na rozwój bankowości krwi i antybiotyków, które rozpoczęły się w 1930 roku. do dziś krwotok i zakażenia stanowią dużą część zgonów matek na świecie (Khan et al., 2006).

godną uwagi cechą minionego półwiecza jest gwałtowny spadek wszystkich trzech wskaźników śmiertelności począwszy od 1960 roku po okresie stagnacji w 1950 roku (rys. 1.,2) spadek rozpoczął się od umieralności matek, następnie po urodzeniu, a następnie noworodków. Wkład opieki medycznej nad noworodkiem był najbardziej widoczny w krajowych statystykach w 1970 roku, dekadzie, która była świadkiem większego spadku śmiertelności noworodków niż w jakiejkolwiek poprzedniej dekadzie wieku. Wszystkie zmiany w umieralności noworodków między 1950 i 1975 była śmiertelność z powodu danej wagi urodzeniowej; nie zaobserwowano poprawy w dystrybucji masy urodzeniowej (Lee et al., 1980)., To odkrycie sugeruje, że skuteczność intensywnej terapii noworodków miała uderzający wpływ na śmiertelność u bardzo małych dzieci. Przed rozwojem intensywnej terapii noworodka przeżywalność w wieku urodzeniowym poniżej 1000 g była bardzo rzadka. W 2013 roku wskaźnik przeżycia w Stanach Zjednoczonych do 1 roku dla niemowląt o masie urodzeniowej od 501 do 999 g wynosił 75%, A Liczba ocalałych w wieku 1 lat wynosiła ponad 16 000.,

z perspektywy czasu wydaje się, że trzy czynniki odegrały kluczową rolę w szybkim rozwoju programów intensywnej opieki noworodków, które w dużej mierze przyczyniły się do szybkiego spadku umieralności noworodków specyficznej dla wagi urodzeniowej, który charakteryzował tendencje krajowe w ostatniej trzeciej części XX wieku. Pierwszym z nich była gotowość medycyny do zapewnienia czegoś więcej niż opieki pielęgniarskiej marginalnym populacjom, takim jak przedwczesne niemowlę., Podczas gdy śmierć lekko przedwczesnego syna prezydenta Kennedy ' ego w 1963 roku dostarczyła bodźca do rozwoju intensywnej terapii noworodków, należy zauważyć, że spadek IM, który rozpoczął się w 1970 roku, był równoległy do podobnego spadku śmiertelności dla bardzo starych (Rosenwaike et al., 1980). Był to, być może, wskaźnik, że dostępność funduszy federalnych za pośrednictwem Medicare i Medicaid umożliwił wcześniej niedostatecznie obsługiwanych populacji w skrajnych wiekach, aby otrzymać większą opiekę medyczną niż wcześniej., Program Medicaid, przyjęty w 1965 roku, mógł sprawić, że po raz pierwszy możliwe będzie opłacenie intensywnej opieki nad wcześniakami, wśród których medycznie ubodzy są nadmiernie reprezentowani. Podczas gdy wsparcie finansowe dla noworodka intensywnej opieki medycznej może być niezbędnym składnikiem w jego rozwoju, finanse nie byłyby wystarczające do poprawy śmiertelności noworodków, gdyby nie nowe technologie medyczne, zwłaszcza te wspierające wentylację niedojrzałego noworodka płuc, zostały opracowane mniej więcej w tym samym czasie (Gregory et al., 1975).,

postępy w opiece nad noworodkiem poprawiły wpływ przedwczesnych porodów i wad wrodzonych na śmiertelność. Niestety, podstawowe zaburzenia, które napędzają śmiertelność okołoporodową i długoterminowe zaburzenia rozwojowe, które są czasami ich następstwami, nie wykazały tendencji do ustępowania. Z bardzo ważnym wyjątkiem wad cewy nerwowej, których częstość występowania zmniejszyła się wraz z wzbogacaniem kwasu foliowego mąki w Stanach Zjednoczonych i programami zachęcającymi do spożycia kwasu foliowego u kobiet w wieku rozrodczym (Mathews et al.,, 2002), główne przyczyny śmierci (poród przedwczesny i wady wrodzone) nie zmniejszyły się, ani porażenie mózgowe, główne zaburzenie neurorozwojowe, które może być pochodzenia okołoporodowego (Paneth et al., 2006). Postęp nastąpił dzięki lepszej opiece medycznej nad ciążą wysokiego ryzyka i chorym niemowlęciem, a nie dzięki zrozumieniu i zapobieganiu samym zaburzeniom.

tempo spadku umieralności niemowląt, noworodków i poporodowych w Stanach Zjednoczonych zaczęło spadać w 1995 roku i niewiele zmieniło się w następnej dekadzie., W latach 2005-2010 odnotowano jednak niewielki spadek (tabela 1.1). Dane z Vermont Oxford Neonatal Network obejmujące ponad ćwierć miliona noworodków z setek głównie północnoamerykańskich jednostek noworodków wykazały spadek śmiertelności o 12,2% dla niemowląt 501-1500 g za 1990-1999 (Horbar et al., 2002) i dalsze 13,3% spadek w latach 2000-2009 (Horbar et al., 2012). Spadki te są skromniejsze niż w pierwszych dniach intensywnej terapii noworodków., W latach 1960-1985 w danych krajowych odnotowano ponad 50% spadek śmiertelności niemowląt o 501-1500 g (Buehler et al., 1987; Prager, 1994), mimo że znaczna część pierwszej dekady tego okresu poprzedzała zastosowanie technologii intensywnej terapii noworodków we wszystkich, poza kilkoma pionierskimi ośrodkami. Tempo postępów w medycynie noworodków i ekspansja intensywnej opieki noworodków na populacje wcześniej niedostatecznie obsługiwane, czynniki, które wywierały stałą presję na IM od 1960 roku, zmniejszyły się w ciągu ostatnich dwóch dekad.,

odnotowana śmiertelność matek znacznie wzrosła w ostatnich latach, ale jest to prawie na pewno efekt poprawy opisanej powyżej sprawozdawczości. Centers for Disease Control (CDC) posiada specjalną jednostkę poświęconą problemowi śmiertelności matek, System Nadzoru umieralności w ciąży (CDC, 2017). Założona w 1987 r. liczba zgonów matek, oparta na bardziej dogłębnych badaniach, niż jest to możliwe z samego systemu rejestracji istotnych, zapewniła konsekwentnie wyższe szacunki śmiertelności matek niż dane zgłoszone przez NCHS, jak pokazano na Rys. 1.2., Uznając to, a także różnice w raportowaniu wynikające ze zmiennego stosowania przez Państwa zalecenia z 2003 r.w celu identyfikacji ostatnich ciąż na aktach zgonu, NCHS przestała zgłaszać śmiertelność matek w 2008 r. (Minino et al., 2011). Wszystkie najnowsze dane dotyczące umieralności matek w USA są opracowywane przez system nadzoru umieralności w ciąży.

ryzyko przedwczesnego porodu (<37 tydzień ciąży) stale rosła w pierwszych latach obecnego wieku, szczyt w 2007 roku, i spadła o 8% od (Hamilton et al., 2015)., Wzrost ten był w dużej mierze u umiarkowanych wcześniaków i prawdopodobnie odzwierciedlał zwiększoną gotowość położników do dostarczania płodów wcześniej w ciąży, które nie radziły sobie dobrze w macicy, a także zwiększoną częstość występowania bliźniąt i trojątków, które na ogół rodzą się przedwcześnie, wynikającą z zapłodnienia in vitro. Nowsze dane sugerują odwrócenie tych wcześniejszych praktyk.,

zapis cukrzycy w ciąży ponad dwukrotnie w latach 1995-2010, ale NCHS zasugerował, że niektóre z nich mogą odzwierciedlać bardziej kompletne raporty na temat rewizji aktu urodzenia z 2003 roku (Martin et al., 2010b). Różnice w dwóch formach aktu urodzenia w obiegu i nierównomierne wdrożenie nowszej wersji w ważnych obszarach rejestracji, doprowadziły NCHS, w 2008 (Martin et al.,, 2010a), pominięcie regularnych raportów dotyczących palenia tytoniu, spożycia alkoholu, przyrostu masy ciała, późnej opieki prenatalnej i nadciśnienia związanego z ciążą, między innymi, w regularnych tabelach w rocznych sprawozdaniach dotyczących urodzeń, a te nie są przewidziane na rok 2010 w tabeli 1.1.

wskaźnik cięcia cesarskiego kontynuuje długoterminowy wzrost, z 5% w 1970 r. do 23% w 1990 r., osiągając prawie 33% w 2010 r., ze słabym spadkiem od (Hamilton et al., 2015). Przyczyny tego wzrostu są wieloczynnikowe i obejmują presję ze strony pacjentów, lekarzy i systemu błędów w sztuce lekarskiej., Stałe ograniczenie palenia tytoniu w ciąży może być realne, podczas gdy na tendencje w zakresie samodzielnego zgłaszania zażywania alkoholu w ciąży mogą mieć wpływ normy i oczekiwania społeczne. Mniej kobiet wydaje się mieć późno lub nie opieki prenatalnej w ostatnich latach, ale być może zaskakujące, więcej kobiet znajduje się niewystarczający przyrost masy ciała w ciąży w terminie. Bardzo nieznaczny wzrost współczynnika dzietności następuje po długotrwałym (od około 1960 roku) spadku płodności w Stanach Zjednoczonych. Ponad 4 na 10 matek w Stanach Zjednoczonych jest teraz niezamężnych, gdy rodzą.