mödradödlighet

tidstrender för dödligheten i perinatalperioden i USA

mödradödlighet och IM minskade stadigt genom 20-talet. Vid 2000 var neonatal mortalitet 10% av dess 1915-värde, postneonatal mortalitet mindre än 7% och mödradödlighet mindre än 2%., Bidraget till dessa förändringar av en mängd komplexa sociala faktorer, inklusive förbättringar av inkomst, bostäder, födelseavstånd och näring, har dokumenterats i stor utsträckning, liksom rollen för ekologiska hälsoinsatser på folkhälsoområdet som har producerat renare mat och vatten (avdelningen för reproduktiv hälsa, 1999). Folkhälsoåtgärder på individnivå, inklusive riktade moder – och spädbarnsnäringsprogram och immuniseringsprogram, har gjort ett mindre men fortfarande anmärkningsvärt bidrag., Medicinsk vård i sig var tills nyligen mindre kritiskt involverad, med undantag för minskningen av mödradödligheten, som var mycket känslig för utvecklingen inom blodbank och antibiotika som började på 1930-talet. till denna dag står blödning och infektion för en stor del av världens mammas dödsfall (Khan et al., 2006).

ett anmärkningsvärt inslag i det senaste halvseklet eller så är den kraftiga nedgången i alla tre dödligheten som börjar på 1960-talet efter en stagnationsperiod på 1950-talet (Fig. 1.,2) nedgången började med mödradödlighet, följt av postneonatal och sedan neonatal. Bidraget från vård av nyfödda sågs tydligast i nationell statistik på 1970-talet, ett decennium som bevittnade en större minskning av neonatal dödlighet än under något tidigare decennium av seklet. All förändring i neonatal mortalitet mellan 1950 och 1975 var i dödlighet för en given födelsevikt; ingen förbättring sågs i födelseviktfördelningen (Lee et al., 1980)., Detta konstaterande tyder på att effektiviteten hos nyfödda intensivvård har haft en slående inverkan på dödligheten hos mycket små barn. Före utvecklingen av nyfödd intensivvård var överlevnad vid födselnvikter mindre än 1000 g mycket sällsynt. År 2013 var den amerikanska överlevnadsgraden till 1 år för spädbarn med en födelsevikt mellan 501 och 999 g 75%, och antalet överlevande vid 1 års ålder var över 16 000.,

i efterhand verkar tre faktorer ha spelat kritiska roller i den snabba utvecklingen av de nyfödda intensivvårdsprogrammen som till stor del stod för den snabba nedgången i födelsevikt-specifik neonatal dödlighet som kännetecknade nationella trender under den sista tredjedelen av 20-talet. Den första var medicinens vilja att ge mer än vård till marginella populationer som det för tidiga barnet., Medan döden av den milt för tidiga son President Kennedy 1963 gav en stimulans till utvecklingen av nyfödda intensivvård, bör det noteras att nedgången i IM som började på 1970-talet var parallell med en liknande nedgång i dödligheten för den extremt gamla (Rosenwaike et al., 1980). Detta var kanske en indikator på att tillgången till federal finansiering genom Medicare och Medicaid gjorde det möjligt för tidigare undervärderade populationer i åldern att få större läkarvård än de hade tidigare., Medicaid-programmet, som antogs 1965, kan ha gjort det möjligt för första gången att betala för intensivvård av för tidiga nyfödda, bland vilka de medicinskt fattiga är överrepresenterade. Medan ekonomiskt stöd för nyfödd intensivvård kan ha varit en nödvändig ingrediens i sin utveckling, skulle finanserna inte ha varit tillräckliga för att förbättra neonatal dödlighet hade inte ny medicinsk teknik, särskilt de som stöder ventilation av den omogna nyfödda lungan, utvecklats vid ungefär samma tidpunkt (Gregory et al., 1975).,

framsteg i vården av nyfödda har förbättrat effekterna av för tidig födsel och fosterskador på dödligheten. Tyvärr har de underliggande sjukdomarna som driver perinatal mortalitet och de långsiktiga utvecklingsstörningarna som ibland är deras uppföljningar inte visat någon tendens att minska. Med det mycket viktiga undantaget för neuralrörsdefekter, vars prevalens har minskat med folatförstärkning av mjöl i USA och program för att uppmuntra intag av folat hos kvinnor i barnafödande ålder (Mathews et al.,, 2002), de viktigaste dödsorsakerna (för tidig födsel och fosterskador) har inte minskat, inte heller har cerebral pares, den stora neuro-utvecklingsstörningen som kan vara av perinatalt ursprung (Paneth et al., 2006). Framsteg har kommit från förbättrad medicinsk vård av högriskgraviditeten och det sjuka barnet, snarare än genom förståelse och förebyggande av sjukdomarna själva.

takten i nedgången i spädbarns -, neonatal-och postneonatal dödlighet i USA började sakta i 1995 och förändrades lite under det följande decenniet., En blygsam nedgång sågs dock mellan 2005 och 2010 (tabell 1.1). Data från Vermont Oxford Neonatala Nätverk som omfattar mer än en kvarts miljon nyfödda från hundratals till stor del Nordamerikanska neonatala enheter visade en nedgång i dödligheten på 12,2% för spädbarn av 501-1500 g för 1990-1999 (Horbar et al., 2002) och ytterligare en minskning med 13,3% för 2000-2009 (Horbar m.fl., 2012). Dessa nedgångar är mer blygsamma än i de tidiga dagarna av nyfödd intensivvård., Från 1960-1985 registrerades en större än 50% minskning av dödligheten för spädbarn på 501-1500 g i nationella data (Buehler et al., 1987; Prager, 1994), även om mycket av det första decenniet av det intervallet föregick användningen av nyfödd intensivvårdsteknik i alla utom några banbrytande centra. Takten i framsteg inom nyfödda medicin och utbyggnaden av nyfödda intensivvård till populationer som tidigare underskattats, faktorer som har utövat ett konstant nedåtgående tryck på IM sedan 1960-talet, har minskat under de senaste två decennierna eller så.,

rapporterad mödradödlighet har faktiskt ökat väsentligt under de senaste åren, men detta är nästan säkert effekten av den förbättrade rapporteringen som beskrivs ovan. Centers for Disease Control (CDC) har en särskild enhet avsedd för problemet med mödradödlighet, Graviditetsdödlighetsövervakningssystemet (CDC, 2017). Antalet dödsfall bland mödrar, baserat på en mer djupgående undersökning än vad som är möjligt enbart från ett vitalt registreringssystem, har genomgående gett högre uppskattningar av mödradödligheten än de uppgifter som rapporterats av de nationella övervaknings-och kontrollsystemen, vilket framgår av Fig. 1.2., Som erkänner detta, och variationen i rapporteringen till följd av den variabla användningen av staterna i 2003 års rekommendation för att identifiera de senaste graviditeterna på dödsattester, slutade NCHS att rapportera mödradödlighet 2008 (Minino et al., 2011). Alla senaste mortalitetsdata i USA produceras av Graviditetsdödlighetsövervakningssystemet.

risken för för tidig födsel (<37 veckors graviditet) ökade stadigt under de första åren av detta århundrade, toppade 2007 och har minskat med 8% sedan (Hamilton et al., 2015)., Ökningen var till stor del i måttligt prematura barn och återspeglade sannolikt en ökad vilja hos obstetrikare att leverera Foster tidigare i dräktigheten som inte gick bra i utero, liksom den ökade förekomsten av tvillingar och trillingar, som i allmänhet är födda för tidigt, till följd av in vitro fertilisering. De nyare uppgifterna tyder på en återföring av dessa tidigare metoder.,

registreringen av diabetes under graviditeten mer än fördubblades från 1995 till 2010, men NCHS har föreslagit att en del av detta kan återspegla mer fullständig rapportering om 2003 års födelseattest revision (Martin et al., 2010b). Skillnaderna i de två formerna av Födelsebevis i omlopp, och det ojämna genomförandet av den nyare versionen i viktiga registreringsområden, ledde NCHS, 2008 (Martin et al.,, 2010a), för att utesluta regelbunden rapportering av rökning, alkoholintag, viktökning, sen prenatal vård och graviditetsassocierad hypertoni, bland andra variabler, från dess regelbundna tabellerna i årliga natalitetsrapporter, och dessa anges inte för 2010 i tabell 1.1.

kejsarsnittet fortsätter sin långsiktiga ökning, från 5% 1970 till 23% 1990, med en topp på nästan 33% 2010, med en svag nedgång sedan (Hamilton et al., 2015). Anledningen till denna ökning är multifaktoriell och inkluderar tryck från patienter, läkare och det medicinska felbehandlingssystemet., Den stadiga minskningen av rökning under graviditeten kommer sannolikt att vara verklig, medan trender i självrapportering av alkoholanvändning under graviditeten kan påverkas av samhällsnormer och förväntningar. Färre kvinnor verkar ha sent eller ingen prenatal vård under de senaste åren, men kanske överraskande, fler kvinnor visar sig ha otillräcklig graviditet viktökning på sikt. En mycket liten ökning av fertilitetsgraden följer en långsiktig (sedan omkring 1960) minskning av fertiliteten i USA. Mer än 4 av 10 mödrar i USA är nu ogifta när de föds.