Mortalità materna

Tendenze temporali nei tassi di mortalità del periodo perinatale negli Stati Uniti

Mortalità materna e IM è diminuito costantemente attraverso il 20 ° secolo. Nel 2000, la mortalità neonatale era del 10% del suo valore del 1915, la mortalità postneonatale inferiore al 7% e la mortalità materna inferiore al 2%., Il contributo a questi cambiamenti di una varietà di fattori sociali complessi, tra cui miglioramenti nel reddito, nell’alloggio, nella spaziatura delle nascite e nella nutrizione, è stato ampiamente documentato, così come il ruolo degli interventi di salute pubblica a livello ecologico che hanno prodotto cibo e acqua più puliti (Division of Reproductive Health, 1999). L’azione di salute pubblica a livello individuale, compresi programmi mirati di nutrizione materna e infantile e programmi di immunizzazione, ha dato un contributo minore ma ancora notevole., L’assistenza medica di per sé è stata, fino a poco tempo fa, meno critica, con l’eccezione del calo della mortalità materna, che era molto sensibile agli sviluppi nel sangue bancario e antibiotici che ha avuto inizio nel 1930. Fino ad oggi emorragia e infezione rappresentano una grande frazione delle morti materne del mondo (Khan et al., 2006).

Una caratteristica notevole del passato mezzo secolo o giù di lì è il forte calo di tutti e tre i tassi di mortalità a partire dal 1960 dopo un periodo di stagnazione nel 1950 (Fig. 1.,2) Il declino è iniziato con la mortalità materna, seguita da postneonatale e poi neonatale. Il contributo delle cure mediche del neonato è stato più chiaramente visto nelle statistiche nazionali negli 1970, un decennio che ha visto un calo maggiore della mortalità neonatale rispetto a qualsiasi decennio precedente del secolo. Tutto il cambiamento nella mortalità neonatale tra il 1950 e il 1975 era nella mortalità per un dato peso alla nascita; nessun miglioramento è stato visto nella distribuzione del peso alla nascita (Lee et al., 1980)., Questa scoperta ha suggerito che l’efficacia della terapia intensiva neonatale ha avuto un impatto sorprendente sulla mortalità nei bambini molto piccoli. Prima dello sviluppo della terapia intensiva neonatale, la sopravvivenza alla nascitapesi inferiori a 1000 g era molto rara. Nel 2013, il tasso di sopravvivenza degli Stati Uniti a 1 anno per i bambini con un peso alla nascita tra 501 e 999 g era del 75% e il numero di sopravvissuti all’età di 1 era superiore a 16.000.,

In retrospettiva, tre fattori sembrano aver giocato un ruolo critico nel rapido sviluppo dei programmi di terapia intensiva neonatale che hanno rappresentato in gran parte il rapido declino della mortalità neonatale specifica per il peso alla nascita che ha caratterizzato le tendenze nazionali nell’ultimo terzo del 20 ° secolo. Il primo era la volontà della medicina di fornire più di assistenza infermieristica a popolazioni marginali come il bambino prematuro., Mentre la morte del figlio leggermente prematuro del presidente Kennedy nel 1963 ha fornito uno stimolo allo sviluppo della terapia intensiva neonatale, va notato che il declino dell’IM iniziato negli 1970 è stato parallelo a un simile calo della mortalità per i estremamente vecchi (Rosenwaike et al., 1980). Questo è stato, forse, un indicatore del fatto che la disponibilità di finanziamenti federali attraverso Medicare e Medicaid ha permesso alle popolazioni precedentemente sottoservite agli estremi dell’età di ricevere maggiore attenzione medica rispetto a prima., Il programma Medicaid, adottato nel 1965, potrebbe aver reso fattibile per la prima volta pagare la terapia intensiva dei neonati prematuri, tra i quali i medici indigenti sono sovrarappresentati. Mentre il sostegno finanziario per la terapia intensiva neonatale potrebbe essere stato un ingrediente necessario nel suo sviluppo, le finanze non sarebbero state sufficienti per migliorare la mortalità neonatale se non fossero state sviluppate nuove tecnologie mediche, in particolare quelle che supportano la ventilazione del polmone neonato immaturo, all’incirca nello stesso periodo (Gregory et al., 1975).,

I progressi nella cura del neonato hanno migliorato l’impatto della nascita prematura e dei difetti alla nascita sulla mortalità. Sfortunatamente, i disturbi sottostanti che guidano la mortalità perinatale e i disturbi dello sviluppo a lungo termine che a volte sono le loro sequele non hanno mostrato alcuna tendenza ad attenuarsi. Con l’eccezione molto importante dei difetti del tubo neurale, la cui prevalenza è diminuita con la fortificazione di folato di farina negli Stati Uniti e programmi per incoraggiare l’assunzione di folato nelle donne in età fertile (Mathews et al.,, 2002), le principali cause di morte (parto pretermine e difetti alla nascita) non sono diminuite, né la paralisi cerebrale, il principale disturbo neuro-evolutivo che può essere di origine perinatale (Paneth et al., 2006). Il progresso è venuto da una migliore assistenza medica della gravidanza ad alto rischio e il bambino malato, piuttosto che attraverso la comprensione e la prevenzione dei disturbi stessi.

Il ritmo di declino della mortalità infantile, neonatale e postneonatale negli Stati Uniti ha iniziato a rallentare nel 1995 e ha cambiato poco nel decennio successivo., Tuttavia, tra il 2005 e il 2010 si è registrato un modesto calo (Tabella 1.1). I dati della rete neonatale Vermont Oxford che comprende più di un quarto di milione di neonati provenienti da centinaia di unità neonatali in gran parte nordamericane hanno mostrato un calo della mortalità del 12,2% per i neonati di 501-1500 g per il 1990-1999 (Horbar et al., 2002) e un ulteriore calo del 13,3% per il periodo 2000-2009 (Horbar et al., 2012). Questi cali sono più modesti rispetto ai primi giorni di terapia intensiva neonatale., Dal 1960 al 1985, un calo superiore al 50% della mortalità per i bambini di 501-1500 g è stato registrato nei dati nazionali (Buehler et al., 1987; Prager, 1994), anche se gran parte del primo decennio di quell’intervallo precedette l’uso della tecnologia di terapia intensiva neonatale in tutti tranne pochi centri pionieristici. Il ritmo dei progressi nella medicina neonatale e l’espansione della terapia intensiva neonatale a popolazioni precedentemente sottoservite, fattori che hanno esercitato una costante pressione al ribasso su IM dal 1960, sono diminuiti negli ultimi due decenni o giù di lì.,

La mortalità materna riportata è in realtà aumentata notevolmente negli ultimi anni, ma questo è quasi certamente l’effetto della segnalazione migliorata sopra descritta. I Centers for Disease Control (CDC) hanno un’unità speciale dedicata al problema della mortalità materna, il sistema di sorveglianza della mortalità durante la gravidanza (CDC, 2017). Stabilito in 1987, i suoi conteggi di morti materne, basati su un’esplorazione più approfondita di quanto sia possibile da un solo sistema di registrazione vitale, hanno fornito stime costantemente più elevate della mortalità materna rispetto ai dati riportati dal NCHS, come mostrato in Fig. 1.2., Riconoscendo questo, e la variazione nella segnalazione risultante dall’uso variabile da parte degli stati della raccomandazione 2003 per identificare le recenti gravidanze sui certificati di morte, gli NCH hanno smesso di segnalare la mortalità materna in 2008 (Minino et al., 2011). Tutti i recenti dati sulla mortalità materna negli Stati Uniti sono prodotti dal sistema di sorveglianza della mortalità per gravidanza.

Il rischio di parto pretermine (<37 settimane di gestazione) è aumentato costantemente nei primi anni del presente secolo, ha raggiunto il picco nel 2007 ed è diminuito dell’ 8% da allora (Hamilton et al., 2015)., L’aumento è stato in gran parte nei bambini moderatamente pretermine e probabilmente riflette una maggiore volontà da parte degli ostetrici di consegnare feti prima della gestazione che non stavano andando bene in utero, così come l’aumento della prevalenza di gemelli e terzine, che sono generalmente nati pretermine, derivanti dalla fecondazione in vitro. I dati più recenti suggeriscono un’inversione di queste pratiche precedenti.,

La registrazione del diabete in gravidanza è più che raddoppiata dal 1995 al 2010, ma l’NCHS ha suggerito che alcuni di questi potrebbero riflettere una relazione più completa sulla revisione del certificato di nascita del 2003 (Martin et al., 2010b). Le differenze nelle due forme di certificato di nascita in circolazione e l’implementazione non uniforme della versione più recente nelle aree di registrazione vitali, hanno portato NCHS, in 2008 (Martin et al.,, 2010a), omettere la segnalazione regolare di fumo, assunzione di alcol, aumento di peso, cura prenatale tardiva e ipertensione associata alla gravidanza, tra le altre variabili, dalle sue tabulazioni regolari nei rapporti annuali di natalità, e questi non sono forniti per il 2010 nella Tabella 1.1.

Il tasso di taglio cesareo continua il suo aumento a lungo termine, dal 5% nel 1970 al 23% nel 1990, con un picco di quasi il 33% nel 2010, con un debole declino da allora (Hamilton et al., 2015). Le ragioni di questo aumento sono multifattoriali e includono pressioni da parte di pazienti, medici e sistema di malpractice medica., È probabile che la costante riduzione del fumo in gravidanza sia reale, mentre le tendenze nell’auto-segnalazione del consumo di alcol in gravidanza possono essere influenzate dalle norme e dalle aspettative sociali. Meno donne sembrano avere in ritardo o nessuna cura prenatale negli ultimi anni, ma forse sorprendentemente, più donne si trovano ad avere inadeguata gravidanza aumento di peso a termine. Un leggero aumento del tasso di fertilità segue un declino a lungo termine (dal 1960 circa) della fertilità negli Stati Uniti. Più di 4 madri su 10 negli Stati Uniti sono ora non sposate quando partoriscono.