Müttersterblichkeit

Zeittrends der Sterblichkeitsraten der perinatalen Periode in den Vereinigten Staaten

Müttersterblichkeit und IM sank stetig durch das 20. Bis 2000 betrug die Neugeborenen-Mortalität 10% ihres Wertes von 1915, die postneonatale Mortalität weniger als 7% und die Müttersterblichkeit weniger als 2%., Der Beitrag zu diesen Veränderungen für eine Vielzahl von komplexen sozialen Faktoren, einschließlich Verbesserungen in der Einkommens -, Wohnungs -, Geburts-Abstand, und die Ernährung wurde weithin dokumentiert, wie hat sich die Rolle des ecologic-level-public health-Interventionen, produziert Reiniger, Nahrung und Wasser (Division of Reproductive Health, 1999). Die Maßnahmen der öffentlichen Gesundheit auf individueller Ebene, einschließlich gezielter Ernährungsprogramme für Mutter und Kind sowie Immunisierungsprogramme, haben einen geringeren, aber immer noch bemerkenswerten Beitrag geleistet., Die medizinische Versorgung an sich war bis vor kurzem weniger kritisch, mit Ausnahme des Rückgangs der Müttersterblichkeit, der sehr empfindlich auf die Entwicklungen im Blutkreislauf und Antibiotika reagierte, die in den 1930er Jahren begannen. Bis heute machen Blutungen und Infektionen einen großen Teil der weltweiten Müttersterblichkeit aus (Khan et al., 2006).

Ein bemerkenswertes Merkmal des letzten halben Jahrhunderts ist der starke Rückgang aller drei Sterblichkeitsraten, der in den 1960er Jahren nach einer Stagnation in den 1950er Jahren begann (Abb. 1.,2) Der Rückgang begann mit der Müttersterblichkeit, gefolgt von postneonatalen und dann neonatalen. Der Beitrag der medizinischen Versorgung des Neugeborenen wurde am deutlichsten in den nationalen Statistiken in den 1970er Jahren gesehen, einem Jahrzehnt, in dem die Neugeborenensterblichkeit stärker zurückging als in jedem vorherigen Jahrzehnt des Jahrhunderts. Die gesamte Veränderung der Neugeborenen-Mortalität zwischen 1950 und 1975 war in der Mortalität für ein gegebenes Geburtsgewicht; Keine Verbesserung wurde in der Geburtsgewichtsverteilung gesehen (Lee et al., 1980)., Dieser Befund deutete darauf hin, dass die Wirksamkeit der Intensivpflege bei Neugeborenen einen auffälligen Einfluss auf die Sterblichkeit bei sehr kleinen Babys hatte. Vor der Entwicklung der Neugeborenen-Intensivpflege war das Überleben bei Geburtsgewichten unter 1000 g sehr selten. Im Jahr 2013 betrug die US-Überlebensrate auf 1 Jahr für Säuglinge mit einem Geburtsgewicht zwischen 501 und 999 g 75%, und die Zahl der Überlebenden im Alter von 1 war über 16.000.,

Im Nachhinein scheinen drei Faktoren eine entscheidende Rolle bei der raschen Entwicklung der Neugeborenen-Intensivprogramme gespielt zu haben, die weitgehend auf den raschen Rückgang der geburtsspezifischen Neugeborenensterblichkeit zurückzuführen sind, der die nationalen Trends im letzten Drittel des 20. Die erste war die Bereitschaft der Medizin, marginalen Bevölkerungsgruppen wie dem Frühgeborenen mehr als nur Pflege zu leisten., Während der Tod des leicht vorzeitigen Sohnes von Präsident Kennedy im Jahr 1963 einen Anreiz für die Entwicklung der neugeborenen Intensivpflege bot, sollte beachtet werden, dass der Rückgang der IM, der in den 1970er Jahren begann, mit einem ähnlichen Rückgang der Sterblichkeit für die extrem Alten einherging (Rosenwaike et al., 1980). Dies war vielleicht ein Indikator dafür, dass die Verfügbarkeit von Bundesmitteln durch Medicare und Medicaid es zuvor unterversorgten Bevölkerungsgruppen im Extremfall ermöglichte, eine größere medizinische Versorgung zu erhalten als zuvor., Das 1965 verabschiedete Medicaid-Programm hat es möglicherweise erstmals möglich gemacht, die Intensivpflege von Frühgeborenen zu bezahlen, unter denen die medizinisch Bedürftigen überrepräsentiert sind. Während die finanzielle Unterstützung der Neugeborenen-Intensivstation ein notwendiger Bestandteil in ihrer Entwicklung gewesen sein mag, wären die Finanzen nicht ausreichend gewesen, um die Neugeborenensterblichkeit zu verbessern, wenn nicht etwa zur gleichen Zeit neue medizinische Technologien entwickelt worden wären, insbesondere solche, die die Beatmung der unreifen Neugeborenen-Lunge unterstützen (Gregory et al., 1975).,

Fortschritte in der Neugeborenenversorgung haben die Auswirkungen von Frühgeburten und Geburtsfehlern auf die Sterblichkeit gemildert. Leider haben die zugrunde liegenden Störungen, die die perinatale Mortalität antreiben, und die langfristigen Entwicklungsstörungen, die manchmal ihre Folgen sind, keine Tendenz zur Abschwächung gezeigt. Mit der sehr wichtigen Ausnahme von Neuralrohrdefekten, deren Prävalenz mit der Folatanreicherung von Mehl in den Vereinigten Staaten zurückgegangen ist, und Programmen zur Förderung der Folataufnahme bei Frauen im gebärfähigen Alter (Mathews et al.,, 2002) sind die Haupttodesursachen (Frühgeburten und Geburtsfehler) nicht zurückgegangen, ebenso wenig wie die Zerebralparese, die wichtigste Neuroentwicklungsstörung, die perinatalen Ursprungs sein kann (Paneth et al., 2006). Fortschritte wurden durch eine verbesserte medizinische Versorgung der Hochrisikoschwangerschaft und des kranken Kindes erzielt, anstatt durch das Verständnis und die Prävention der Störungen selbst.

Das Tempo des Rückgangs der Säuglings -, Neugeborenen-und postneonatalen Mortalität in den Vereinigten Staaten begann sich 1995 zu verlangsamen und änderte sich im folgenden Jahrzehnt wenig., Zwischen 2005 und 2010 war jedoch ein bescheidener Rückgang zu verzeichnen (Tabelle 1.1). Daten aus dem Vermont Oxford Neonatal Network, die mehr als eine Viertelmillion Neugeborene aus Hunderten von weitgehend nordamerikanischen Neugeborenen-Einheiten umfassten, zeigten einen Rückgang der Mortalität von 12,2% für Säuglinge von 501-1500 g für 1990-1999 (Horbar et al., 2002) und einem weiteren Rückgang um 13,3% für 2000-2009 (Horbar et al., 2012). Diese Rückgänge sind bescheidener als in den frühen Tagen der neugeborenen Intensivpflege., Von 1960-1985 wurde in nationalen Daten ein Rückgang der Mortalität bei Säuglingen um mehr als 50% von 501-1500 g verzeichnet (Buehler et al., 1987; Prager, 1994), obwohl ein Großteil des ersten Jahrzehnts dieses Intervalls dem Einsatz der Neugeborenen-Intensivpflegetechnologie in allen bis auf einige Pionierzentren vorausging. Das Tempo der Fortschritte in der Neugeborenenmedizin und die Ausweitung der Intensivpflege für Neugeborene auf zuvor unterversorgte Bevölkerungsgruppen, Faktoren, die seit den 1960er Jahren einen ständigen Abwärtsdruck auf IM ausgeübt haben, haben in den letzten zwei Jahrzehnten abgenommen.,

Die gemeldete Müttersterblichkeit ist in den letzten Jahren tatsächlich erheblich gestiegen, dies ist jedoch mit ziemlicher Sicherheit der Effekt der oben beschriebenen verbesserten Berichterstattung. Die Zentren für Krankheitskontrolle (CDC) verfügen über eine spezielle Einheit, die sich dem Problem der Müttersterblichkeit widmet, das Schwangerschaftssterblichkeitsüberwachungssystem (CDC, 2017). Die 1987 gegründete Zahl der Todesfälle bei Müttern, die auf einer eingehenderen Untersuchung basiert, als dies allein durch ein lebenswichtiges Registrierungssystem möglich ist, hat durchweg höhere Schätzungen der Müttersterblichkeit erbracht als die von den NCHS gemeldeten Daten, wie in Abb. 1.2., In Anbetracht dessen und der unterschiedlichen Berichterstattung, die sich aus der variablen Verwendung der Empfehlung von 2003 zur Identifizierung jüngster Schwangerschaften auf Sterbeurkunden durch die Staaten ergibt, hat das NCHS 2008 die Meldung der Müttersterblichkeit eingestellt (Minino et al., 2011). Alle aktuellen Müttersterblichkeitsdaten in den USA werden vom Schwangerschaftssterblichkeitsüberwachungssystem erstellt.

Das Risiko einer Frühgeburt (<37 Schwangerschaftswochen) stieg in den ersten Jahren des heutigen Jahrhunderts stetig an, erreichte 2007 ihren Höhepunkt und ist seitdem um 8% gesunken (Hamilton et al., 2015)., Der Anstieg war größtenteils bei mäßig Frühgeborenen zu verzeichnen und spiegelte wahrscheinlich eine erhöhte Bereitschaft der Geburtshelfer wider, Föten früher in der Schwangerschaft abzugeben, denen es in der Gebärmutter nicht gut ging, sowie die erhöhte Prävalenz von Zwillingen und Drillingen, die im Allgemeinen früh geboren werden, was auf eine In-vitro-Fertilisation zurückzuführen ist. Die neueren Daten deuten auf eine Umkehrung dieser früheren Praktiken hin.,

Die Aufzeichnung von Diabetes in der Schwangerschaft hat sich von 1995 auf 2010 mehr als verdoppelt, aber das NCHS hat vorgeschlagen, dass einige davon eine umfassendere Berichterstattung über die Revision der Geburtsurkunde 2003 widerspiegeln könnten (Martin et al., 2010b). Die Unterschiede in den beiden Formen der im Umlauf befindlichen Geburtsurkunde und die ungleichmäßige Umsetzung der neueren Version in wichtigen Registrierungsbereichen führten 2008 zu NCHS (Martin et al.,, 2010a), um die regelmäßige Berichterstattung über Rauchen, Alkoholkonsum, Gewichtszunahme, späte pränatale Versorgung und schwangerschaftsbedingte Hypertonie unter anderem aus den regelmäßigen Tabellen in den jährlichen Nationalitätsberichten zu unterlassen, und diese sind nicht für 2010 in Tabelle 1.1 vorgesehen.

Die Kaiserschnittrate setzt ihren langfristigen Anstieg fort, von 5% im Jahr 1970 auf 23% im Jahr 1990, der 2010 bei fast 33% seinen Höhepunkt erreichte, mit einem schwachen Rückgang seit (Hamilton et al., 2015). Die Gründe für diesen Anstieg sind multifaktoriell und umfassen den Druck von Patienten, Ärzten und dem medizinischen Fehlverhaltssystem., Die stetige Verringerung des Rauchens in der Schwangerschaft ist wahrscheinlich real, während Trends in der Selbstberichterstattung des Alkoholkonsums in der Schwangerschaft durch gesellschaftliche Normen und Erwartungen beeinflusst werden können. Weniger Frauen scheinen in den letzten Jahren eine späte oder keine vorgeburtliche Versorgung zu haben, aber vielleicht überraschend, Es wird festgestellt, dass mehr Frauen eine unzureichende Gewichtszunahme während der Schwangerschaft haben. Ein sehr leichter Anstieg der Fruchtbarkeitsrate folgt auf einen langfristigen (seit etwa 1960) Rückgang der Fruchtbarkeit in den Vereinigten Staaten. Mehr als 4 von 10 Müttern in den USA sind jetzt unverheiratet, wenn sie gebären.