de la Mortalité Maternelle

le Temps des Tendances dans les Taux de Mortalité de la Période Périnatale aux États-unis

la mortalité Maternelle et IM a diminué de façon constante à travers le 20ème siècle. En 2000, la mortalité néonatale représentait 10% de sa valeur de 1915, la mortalité postnéonatale moins de 7% et la mortalité maternelle moins de 2%., La contribution à ces changements d’une variété de facteurs sociaux complexes, y compris l’amélioration du revenu, du logement, de l’espacement des naissances et de la nutrition, a été largement documentée, tout comme le rôle des interventions de santé publique au niveau écologique qui ont produit des aliments et de l’eau plus propres (Division de la santé Reproductive, 1999). L’action de santé publique au niveau individuel, y compris les programmes ciblés de nutrition maternelle et infantile et les programmes de vaccination, a apporté une contribution moindre mais tout de même notable., Les soins médicaux en soi étaient, jusqu’à récemment, moins critiques, à l’exception de la baisse de la mortalité maternelle, qui était très sensible aux développements des banques de sang et des antibiotiques qui ont commencé dans les années 1930. à ce jour, les hémorragies et les infections représentent une grande partie des décès maternels dans le monde (Khan et al., 2006).

Une caractéristique notable du dernier demi-siècle est la forte baisse des trois taux de mortalité à partir des années 1960 après une période de stagnation dans les années 1950 (fig. 1.,2) la baisse a commencé avec la mortalité maternelle, suivie par postnéonatal, puis néonatal. La contribution des soins médicaux du nouveau-né a été le plus clairement observée dans les statistiques nationales dans les années 1970, une décennie qui a vu une baisse plus importante de la mortalité néonatale que dans n’importe quelle décennie précédente du siècle. Tous les changements dans la mortalité néonatale entre 1950 et 1975 concernaient la mortalité pour un poids de naissance donné; aucune amélioration n’a été observée dans la distribution du poids de naissance (Lee et al., 1980)., Cette constatation suggère que l’efficacité des soins intensifs néonatals a eu un impact frappant sur la mortalité chez les très petits bébés. Avant le développement des soins intensifs néonataux, la survie à la naissanceles poids inférieurs à 1000 g étaient très rares. En 2013, le taux de survie à 1 an aux États-Unis pour les nourrissons dont le poids à la naissance est compris entre 501 et 999 g était de 75% et le nombre de survivants à l’âge de 1 était supérieur à 16 000.,

rétrospectivement, trois facteurs semblent avoir joué un rôle essentiel dans le développement rapide des programmes de soins intensifs néonatals qui expliquent en grande partie la baisse rapide de la mortalité néonatale spécifique au poids à la naissance qui a caractérisé les tendances nationales dans le dernier tiers du 20e siècle. Le premier était la volonté de la médecine de fournir plus que des soins infirmiers à des populations marginales telles que le nourrisson prématuré., Bien que la mort du Fils légèrement prématuré du Président Kennedy en 1963 ait stimulé le développement des soins intensifs pour nouveau-nés, il convient de noter que la baisse de la IM qui a commencé dans les années 1970 a été parallèle à une baisse similaire de la mortalité chez les personnes extrêmement âgées (Rosenwaike et al., 1980). C’était peut-être un indicateur que la disponibilité du financement fédéral par Medicare et Medicaid a permis aux populations précédemment mal desservies à l’âge extrême de recevoir des soins médicaux plus importants qu’auparavant., Le programme Medicaid, adopté en 1965, a peut-être permis pour la première fois de payer les soins intensifs des nouveau-nés prématurés, parmi lesquels les indigents médicaux sont surreprésentés. Bien que le soutien financier aux soins intensifs néonatals ait pu être un ingrédient nécessaire à son développement, les finances n’auraient pas été suffisantes pour améliorer la mortalité néonatale si de nouvelles technologies médicales, en particulier celles favorisant la ventilation du poumon du nouveau-né immature, n’avaient pas été développées à peu près au même moment (Gregory et coll., 1975).,

Les progrès dans les soins aux nouveau-nés ont amélioré l’impact des naissances prématurées et des malformations congénitales sur la mortalité. Malheureusement, les troubles sous-jacents qui entraînent la mortalité périnatale et les troubles du développement à long terme qui en sont parfois les séquelles n’ont pas montré de tendance à diminuer. À l’exception très importante des anomalies du tube neural, dont la prévalence a diminué avec l’enrichissement en folate de la farine aux États-Unis et les programmes visant à encourager la consommation de folate chez les femmes en âge de procréer (Mathews et al.,, 2002), les principales causes de décès (naissances prématurées et malformations congénitales) n’ont pas diminué, pas plus que la paralysie cérébrale, le trouble neuro-développemental majeur pouvant être d’origine périnatale (Paneth et al., 2006). Les progrès sont venus de l’amélioration des soins médicaux de la grossesse à haut risque et du nourrisson malade, plutôt que de la compréhension et de la prévention des troubles eux-mêmes.

le rythme de la baisse de la mortalité infantile, néonatale et postnéonatale aux États-Unis a commencé à ralentir en 1995 et a peu changé au cours de la décennie suivante., Une légère baisse a toutefois été observée entre 2005 et 2010 (tableau 1.1). Les données du Vermont Oxford Neonatal Network englobant plus d’un quart de million de nouveau-nés provenant de centaines d’unités néonatales en grande partie nord-américaines ont montré une baisse de la mortalité de 12,2% pour les nourrissons de 501-1500 g pour 1990-1999 (Horbar et al., 2002) et une nouvelle baisse de 13,3% pour la période 2000-2009 (Horbar et al., 2012). Ces baisses sont plus modestes que dans les premiers jours des soins intensifs néonatals., De 1960 à 1985, une baisse de plus de 50% de la mortalité des nourrissons de 501 à 1500 g a été enregistrée dans les données nationales (Buehler et al., 1987; Prager, 1994), même si une grande partie de la première décennie de cet intervalle a précédé l’utilisation de la technologie des soins intensifs néonatals dans tous les centres pionniers sauf quelques-uns. Le rythme des progrès de la médecine néonatale et l’expansion des soins intensifs néonatals à des populations auparavant mal desservies, facteurs qui ont exercé une pression constante à la baisse sur la GI depuis les années 1960, ont diminué au cours des deux dernières décennies.,

la mortalité maternelle signalée a en fait considérablement augmenté ces dernières années, mais c’est presque certainement l’effet de l’amélioration de la déclaration décrite ci-dessus. Les Centers for Disease Control (CDC) ont une unité spéciale dédiée au problème de la mortalité maternelle, le système de Surveillance de la mortalité pendant la grossesse (CDC, 2017). Établi en 1987, son décompte des décès maternels, basé sur une exploration plus approfondie que ce qui est possible à partir d’un seul système d’enregistrement de l’état civil, a fourni des estimations constamment plus élevées de la mortalité maternelle que les données déclarées par le NCHS, comme le montre la Fig. 1.2., Reconnaissant cela, et la variation dans la déclaration résultant de l’utilisation variable par les états de la recommandation de 2003 pour identifier les grossesses récentes sur les certificats de décès, le NCHS a cessé de déclarer la mortalité maternelle en 2008 (Minino et al., 2011). Toutes les données récentes sur la mortalité maternelle aux États-Unis sont produites par le système de surveillance de la mortalité pendant la grossesse.

le risque de naissance prématurée (< 37 semaines de gestation) a augmenté régulièrement au cours des premières années du présent siècle, a atteint un sommet en 2007 et a diminué de 8% depuis (Hamilton et al., 2015)., L’augmentation était en grande partie chez les bébés prématurés modérément et reflétait probablement une volonté accrue de la part des obstétriciens d’accoucher plus tôt dans la gestation qui ne se portaient pas bien in utero, ainsi que la prévalence accrue des jumeaux et des triplés, qui sont généralement nés prématurément, résultant de la fécondation in vitro. Les données les plus récentes suggèrent un renversement de ces pratiques antérieures.,

l’enregistrement du diabète pendant la grossesse a plus que doublé de 1995 à 2010, mais l’ESCN a suggéré que certains de ces éléments pourraient refléter des rapports plus complets sur la révision du certificat de naissance de 2003 (Martin et coll., 2010b). Les différences entre les deux formes de certificat de naissance en circulation et la mise en œuvre inégale de la version la plus récente dans les zones d’enregistrement de l’état civil, ont conduit NCHS, en 2008 (Martin et al.,, 2010a), omettre la déclaration régulière du tabagisme, de la consommation d’alcool, de la prise de poids, des soins prénataux tardifs et de l’hypertension liée à la grossesse, entre autres variables, de ses tableaux réguliers dans les rapports annuels sur la natalité, et ceux-ci ne sont pas fournis pour 2010 dans le tableau 1.1.

le taux de césarienne continue d’augmenter à long terme, passant de 5% en 1970 à 23% en 1990, culminant à près de 33% en 2010, avec une légère baisse depuis (Hamilton et al., 2015). Les raisons de cette augmentation sont multifactorielles et comprennent les pressions des patients, des médecins et du système de faute professionnelle médicale., La réduction constante du tabagisme pendant la grossesse est probablement réelle, alors que les tendances dans l’auto-déclaration de la consommation d’alcool pendant la grossesse peuvent être influencées par les normes et les attentes de la société. Moins de femmes semblent avoir des soins prénataux tardifs ou inexistants au cours des dernières années, mais peut-être étonnamment, plus de femmes ont un gain de poids insuffisant à terme. Une très légère hausse du taux de fécondité fait suite à une baisse de la fécondité à long terme (depuis environ 1960) aux États-Unis. Plus de 4 mères sur 10 aux États-Unis sont maintenant célibataires lorsqu’elles accouchent.