mortalidad materna

las tendencias temporales de las tasas de mortalidad del período Perinatal en los Estados Unidos

la mortalidad materna y la mi disminuyeron constantemente a lo largo del siglo XX. En 2000, la mortalidad neonatal era del 10% de su valor de 1915, la mortalidad posneonatal inferior al 7% y la mortalidad materna inferior al 2%., La contribución a estos cambios de una variedad de factores sociales complejos, incluidas las mejoras en los ingresos, la vivienda, el espaciamiento de los nacimientos y la nutrición, ha sido ampliamente documentada, al igual que el papel de las intervenciones de salud pública a nivel ecológico que han producido alimentos y agua más limpios (División de Salud Reproductiva, 1999). Las medidas de salud pública a nivel individual, incluidos los programas específicos de nutrición maternoinfantil y los programas de inmunización, han hecho una contribución menor, pero aún notable., Hasta hace poco, la atención médica en sí misma era menos crítica, con la excepción de la disminución de la mortalidad materna, que era muy sensible a los desarrollos en bancos de sangre y antibióticos que comenzaron en la década de 1930. hasta el día de hoy, las hemorragias e infecciones representan una gran fracción de las muertes maternas en el mundo (Khan et al., 2006).

una característica notable del último medio siglo más o menos es la fuerte disminución de las tres tasas de mortalidad a partir de la década de 1960 tras un período de estancamiento en la década de 1950 (Fig. 1.,2) la disminución comenzó con la mortalidad materna, seguida por la postneonatal y luego la neonatal. La contribución de la atención médica del recién nacido se vio más claramente en las estadísticas nacionales en la década de 1970, una década en la que se registró una mayor disminución de la mortalidad neonatal que en cualquier década anterior del siglo. Todo el cambio en la mortalidad neonatal entre 1950 y 1975 se produjo en la mortalidad para un determinado peso al nacer; no se observó mejoría en la distribución del peso al nacer (Lee et al., 1980)., Este hallazgo sugiere que la efectividad de los cuidados intensivos neonatales ha tenido un impacto sorprendente en la mortalidad en bebés muy pequeños. Antes del desarrollo de los cuidados intensivos neonatales, la supervivencia al nacer con Pesos inferiores a 1000 g era muy rara. En 2013, la tasa de supervivencia de los Estados Unidos a 1 año para los bebés con un peso al nacer entre 501 y 999 g fue del 75%, y el número de sobrevivientes a la edad de 1 año fue de más de 16,000.,

en retrospectiva, tres factores parecen haber desempeñado un papel crítico en el rápido desarrollo de los programas de cuidados intensivos neonatales que en gran medida explicaron la rápida disminución de la mortalidad neonatal específica por peso al nacer que caracterizó las tendencias nacionales en el último tercio del siglo 20. La primera fue la voluntad de la medicina de proporcionar más que cuidados de enfermería a poblaciones marginales como el bebé prematuro., Si bien la muerte del Hijo ligeramente prematuro del Presidente Kennedy en 1963 proporcionó un estímulo para el desarrollo de cuidados intensivos neonatales, debe señalarse que la disminución de la mi que comenzó en la década de 1970 fue paralela a una disminución similar en la mortalidad para los extremadamente ancianos (Rosenwaike et al., 1980). Esto fue, tal vez, un indicador de que la disponibilidad de fondos federales a través de Medicare y Medicaid permitió que las poblaciones previamente desatendidas en los extremos de la edad para recibir mayor atención médica que antes., El programa Medicaid, adoptado en 1965, puede haber hecho posible por primera vez pagar por el cuidado intensivo de recién nacidos prematuros, entre los cuales los indigentes médicamente están sobrerrepresentados. Si bien el apoyo financiero para los cuidados intensivos neonatales puede haber sido un ingrediente necesario en su desarrollo, las finanzas no habrían sido suficientes para mejorar la mortalidad neonatal si no se hubieran desarrollado nuevas tecnologías médicas, especialmente las que apoyan la ventilación del pulmón recién nacido inmaduro, aproximadamente al mismo tiempo (Gregory et al., 1975).,

Los avances en la atención del recién nacido han mejorado el impacto del nacimiento prematuro y los defectos de nacimiento en la mortalidad. Desafortunadamente, los trastornos subyacentes que impulsan la mortalidad perinatal y los trastornos del desarrollo a largo plazo que a veces son sus secuelas no han mostrado tendencia a disminuir. Con la muy importante excepción de los defectos del tubo neural, cuya prevalencia ha disminuido con la fortificación de la harina con folato en los Estados Unidos y los programas para fomentar la ingesta de folato en mujeres en edad fértil (Mathews et al.,, 2002), las principales causas de muerte (nacimiento prematuro y defectos de nacimiento) no han disminuido, ni la parálisis cerebral, el principal trastorno neuro-del desarrollo que puede ser de origen perinatal (Paneth et al., 2006). El progreso se ha logrado gracias a una mejor atención médica del embarazo de alto riesgo y del niño enfermo, en lugar de mediante la comprensión y la prevención de los propios trastornos.

el ritmo de disminución de la mortalidad infantil, neonatal y postneonatal en los Estados Unidos comenzó a disminuir en 1995 y cambió poco en la década siguiente., Sin embargo, entre 2005 y 2010 se observó una ligera disminución (cuadro 1.1). Los datos de la Vermont Oxford Neonatal Network, que abarca más de un cuarto de millón de recién nacidos de cientos de unidades neonatales en gran parte de América del Norte, mostraron una disminución en la mortalidad del 12,2% para los bebés de 501-1500 g para 1990-1999 (Horbar et al., 2002) y otra disminución del 13,3% para 2000-2009 (Horbar et al., 2012). Estas disminuciones son más modestas que en los primeros días de los cuidados intensivos neonatales., Entre 1960 y 1985, se registró una disminución de más del 50% en la mortalidad infantil de 501-1500 g en los datos nacionales (Buehler et al., 1987; Prager, 1994), a pesar de que gran parte de la primera década de ese intervalo precedió el uso de la tecnología de cuidados intensivos neonatales en todos los centros pioneros, excepto en unos pocos. El ritmo de los avances en la medicina neonatal y la expansión de los cuidados intensivos neonatales a poblaciones previamente desatendidas, factores que han ejercido una presión constante a la baja sobre la MI desde la década de 1960, han disminuido en las últimas dos décadas más o menos.,

la mortalidad materna registrada ha aumentado considerablemente en los últimos años, pero este es casi con toda seguridad el efecto de la mejora de la información descrita anteriormente. Los Centros para el Control de Enfermedades (CDC) tienen una unidad especial dedicada al problema de la mortalidad materna, el sistema de vigilancia de la mortalidad durante el embarazo (CDC, 2017). Establecido en 1987, sus recuentos de muertes maternas, basados en una exploración más profunda que la posible de un sistema de registro civil por sí solo, han proporcionado estimaciones de mortalidad materna consistentemente más altas que los datos reportados por el NCHS, como se muestra en la Fig. 1.2., Reconociendo esto, y la variación en la notificación resultante de la variable uso por los estados de la recomendación de 2003 para identificar embarazos recientes en los certificados de defunción, el NCHS dejó de notificar la mortalidad materna en 2008 (Minino et al., 2011). Todos los datos recientes de mortalidad materna en los EE.UU. son producidos por el sistema de vigilancia de la mortalidad durante el embarazo.

el riesgo de parto prematuro (<37 semanas de gestación) aumentó constantemente en los primeros años del presente siglo, alcanzó su punto máximo en 2007, y ha disminuido en un 8% desde entonces (Hamilton et al., 2015)., El aumento se produjo en gran medida en bebés prematuros moderados y probablemente reflejó una mayor disposición por parte de los obstetras a dar a luz fetos antes de la gestación que no estaban bien en el útero, así como la mayor prevalencia de gemelos y trillizos, que generalmente nacen prematuros, como resultado de la fertilización in vitro. Los datos más recientes sugieren una inversión de estas prácticas anteriores.,

el registro de diabetes en el embarazo se duplicó con creces entre 1995 y 2010, pero el NCHS ha sugerido que parte de esto podría reflejar un informe más completo sobre la revisión del certificado de nacimiento de 2003 (Martin et al., 2010b). Las diferencias en las dos formas de certificado de nacimiento en circulación y la implementación desigual de la versión más reciente en las áreas de Registro Civil, llevaron a NCHS, en 2008 (Martin et al.,, 2010a), omitir la notificación periódica del tabaquismo, el consumo de alcohol, el aumento de peso, la asistencia prenatal tardía y la hipertensión asociada al embarazo, entre otras variables, de sus tabulaciones regulares en los informes anuales de natalidad, que no se proporcionan para 2010 en la tabla 1.1.

la tasa de cesáreas continúa su aumento a largo plazo, del 5% en 1970 al 23% en 1990, alcanzando un máximo de casi 33% en 2010, con una leve disminución desde entonces (Hamilton et al., 2015). Las razones de este aumento son multifactoriales e incluyen las presiones de los pacientes, los médicos y el sistema de negligencia médica., Es probable que la reducción constante del consumo de tabaco durante el embarazo sea real, mientras que las tendencias en el autoinforme del consumo de alcohol durante el embarazo pueden verse influidas por las normas y expectativas sociales. Menos mujeres parecen tener atención prenatal tardía o no en los últimos años, pero tal vez sorprendentemente, más mujeres se encuentran con un aumento de peso inadecuado durante el embarazo a término. Un aumento muy leve en la tasa de fecundidad sigue a una disminución a largo plazo (desde aproximadamente 1960) de la fecundidad en los Estados Unidos. Más de 4 de cada 10 madres en los Estados Unidos están ahora solteras cuando dan a luz.