un examen des Fractures du crâne basilaire

cas

Une femme intoxiquée de 57 ans se présente après une chute de hauteur debout. Elle nie tout mal de tête, changement de vision, perte de conscience ou douleur au cou, et ne prend aucun médicament. Les signes vitaux sont banals, mais à l’examen, il est noté qu’elle a un hémotympan du côté gauche avec une otorrhée sanglante., Une tomodensitométrie de la tête et du cou est signalée comme négative, mais lors d’un examen plus approfondi des tranches minces, une fracture oblique subtile de l’os temporal gauche est découverte, ainsi qu’une petite hémorragie sous-arachnoïdienne temporopariétale gauche associée (Figure 1; Figure 2). La patiente est admise à l’Unité de soins intensifs où elle développe des vertiges auto-limités, mais elle est ensuite renvoyée chez elle dans un état stable.

en termes simples, une fracture du crâne basilaire se réfère à toute fracture trouvée à la base du crâne. L’os temporal est impliqué dans 75% des cas, mais les os occipitaux, sphénoïdes et ethmoïdes peuvent également être impliqués.1 les fractures de l’os Temporal se produisent dans 18 à 40% de toutes les fractures du crâne. Ils sont plus fréquents chez les hommes âgés de 21 à 30 ans. Cette prédisposition n’est pas liée à de véritables différences anatomiques, mais au plus grand nombre d’hommes impliqués dans des activités à haut risque.,2 les fuites traumatiques de liquide céphalo-rachidien (LCR) se produisent dans 10 à 30% des fractures du crâne basilaire et se présentent le plus souvent sous forme de rhinorrhée du LCR.3

le liquide céphalo-rachidien s’accumule également dans l’espace de l’oreille moyenne et peut finalement expectorer à travers une membrane tympanique perforée et se manifester par une OTORRHÉE du LCR. En l’absence d’une perforation TM, hémotympan peut être vu à l’examen.

le liquide céphalo-rachidien mélangé au sang forme le signe de halo lorsqu’il est laissé s’égoutter sur du papier filtre. Contrairement à l’enseignement traditionnel, ce signe n’est pas spécifique au LCR et peut entraîner des faux positifs.,

L’ecchymose au-dessus du processus mastoïdien est connue sous le nom de signe de bataille et indique généralement une fracture de la fosse crânienne postérieure. La décoloration pourpre autour des yeux, également connue sous le nom de « yeux de raton laveur”, peut être le résultat d’une fracture à la partie frontale de la base du crâne. La perte auditive de transmission, l’anosmie, le nystagmus et les vomissements après une blessure à la tête devraient également faire suspecter une fracture du crâne basilaire.

avant l’avènement des scanners CT haute résolution (HRCT), le diagnostic des fractures osseuses temporales était principalement clinique., La combinaison de l’hémotympan et de l’otorrhée sanglante est 75% plus fréquente avec des fractures osseuses temporales que sans fracture: pour cette raison, l’hémotympan et l’otorrhée sanglante sont des résultats d’examen physique inquiétants.

l’examen clinique, cependant, a effectivement été montré pour manquer 14-35% des fractures osseuses temporales radiographiquement évidentes.2,4,5 Films simples peuvent manquer jusqu’à 70-80% des fractures.6 les fractures de L’OS basilaire (en particulier les fractures de l’os temporal) peuvent également être manquées lors de la tomodensitométrie initiale de la tête., Des études récentes ont montré que la tomodensitométrie maxillo-faciale et la HRCT de l’os temporal sont comparables et les plus adaptées au diagnostic de fracture de l’os temporal.

Tous les patients présentant des fractures du crâne basilaire doivent être admis pour observation. La prise en charge est basée sur les complications anticipées. La plupart des fuites post-traumatiques du LCR guérissent avec une gestion conservatrice du repos au lit et de l’élévation de la tête.

L’utilisation d’antibiotiques prophylactiques pour la méningite est un sujet de controverse., Une large méta-analyse de 1241 patients n’a montré aucune diminution statistiquement significative de l’incidence de la méningite chez les patients recevant des antibiotiques.7 cependant, l’incidence de la méningite bactérienne augmente considérablement si la fuite de LCR persiste pendant plus de sept jours. Par conséquent, dans de tels cas, des antibiotiques peuvent être indiqués.8 les fractures basilaires nécessitent rarement une réparation chirurgicale, mais en cas de fuite persistante du LCR, de compression importante du nerf crânien ou d’augmentation de la pression intracrânienne, une réparation opératoire peut être indiquée.,6

maintenir un indice élevé de suspicion de présence d’un hématome épidural est essentiel, même si cela n’est pas observé lors des premières études d’imagerie. Toute hémorragie intracrânienne associée justifie une consultation neurochirurgicale rapide.

la paralysie du nerf facial traumatique est une autre complication bien connue des fractures du crâne basilaire. Il se présente généralement deux à trois jours après la blessure et doit être pris en charge en consultation avec un oto-rhino-laryngologiste; les glucocorticoïdes peuvent être bénéfiques.,9 on sait que L’anosmie due à une lésion du nerf olfactif survient dans jusqu’à 7% des cas de fractures antérieures de la base du crâne. Seulement 10% des patients atteints d’anosmie traumatique devraient récupérer leur sens de l’odorat, et même alors seulement de manière retardée de plusieurs mois à plusieurs années.10

Les fractures de la base centrale du crâne, impliquant fréquemment le sinus sphénoïde et l’os temporal, sont associées à des complications vasculaires. Les artères carotides et basilaires internes sont particulièrement vulnérables en raison de leur parcours à travers la base centrale du crâne et le sinus caverneux.,

Les complications vasculaires comprennent la transection, la dissection et la formation de pseudoanévrismes. Un accident vasculaire cérébral dû à une dissection artérielle est signalé dans pas moins de 31% des lésions de l’artère carotide.11 patients à haut risque doivent subir une angiographie CT.

Une autre complication vasculaire rare mais unique associée aux fractures de la base centrale du crâne est la formation d’une fistule caverneuse carotidienne (FCC). Le CCF forme un lien direct entre L’ICA et le sinus caverneux et peut entraîner une exophtalmie, une cécité, un accident vasculaire cérébral et même la mort.,12

Conclusion

Il est de la plus haute importance de maintenir une suspicion clinique élevée de fracture de l’os temporal chez les patients présentant des traumatismes crâniens. En cas de suspicion, l’imagerie appropriée doit être ordonnée et les blessures associées doivent être exclues. L’imagerie peut inclure soit une tomodensitométrie maxillo-faciale (si un traumatisme facial est noté) ou une tomodensitométrie des os temporaux (si l’imagerie maxillo-faciale n’est pas requise). La tomodensitométrie de la tête n’est pas l’étude d’imagerie initiale idéale., Les fractures manquées ou le diagnostic retardé peuvent entraîner des symptômes débilitants pour les patients et des complications potentiellement mortelles.

1. Wennmo C, Spandow O. Fractures des incongruences de la chaîne osseuse temporale. Am J Otolaryngol. 1993 Jan-Fév; 14 (1): 38-42.
2. Johnson F, Semaan M, Megerian C. fracture de l’os Temporal: évaluation et de la gestion dans l’ère moderne. Otolaryngol Clin N Am. 2008 Jun; 41 (3): 597-618.
3. Baugnon K, Hudgins P. de la base du Crâne fractures et de leurs complications. Neuroimagerie Clin N Am.2014 août; 24 (3):439-65.
4. Pretto FL, De Almeida CS, Casulari LA., Les valeurs prédictives positives de certains signes cliniques associés à la base du crâne fractures. Journal des Sciences neurochirurgicales. 2000 Jun; 44 (2): 77-82.
5. Stein S, Ross S. La valeur de la balayages tomographiques dans les patients avec un faible risque
   les blessures à la tête. Neurochirurgie. 1990 avr; 26 (4): 638-40.
6. Exadaktylos AK, Sclabas GM, Nuyens M, et al. La corrélation clinique des fractures de l’os temporal et de la spirale de la tomodensitométrie analyse: une étude prospective et d’étude consécutive à un centre de traumatologie de niveau I. J Trauma. 2003 Oct; 55 (4): 704-6.
7. Villalobos T, Arango C, Kubilis P, et al., Prophylaxie antibiotique après fractures du crâne basilaire: une méta-analyse. Clin Infect Dis. 1998; 27:364–369.
8. Brodie HA, Thompson TC. Prise en charge des complications de 820 fractures osseuses temporales. Am J Otol. 1997; 18:188.
9. Adegbite AB, Khan MI, Tan L. Prédire la récupération de la fonction du nerf facial, suite à des blessures à partir d’une fracture du crâne basilaire. J Neurosurg. 1991; 75:759.
10. Jimenez D, Sundrani s, Barone C. anosmie post-traumatique dans les traumatismes craniofaciaux. J Traumatisme Craniomaxillofac. 1997; 3(1):8–15.
11. Miller P, Fabian T, Bee t,et al., Lésions cérébrovasculaires contondantes: diagnostic et traitement. J Trauma. 2001; 51:279-285.
12. Liang W, Xiaofeng Y, Weiguo L, et al. Fistule caverneuse carotidienne traumatique accompagnant la fracture du crâne basilaire: une étude sur l’incidence de la fistule caverneuse carotidienne traumatique chez les patients présentant une fracture du crâne basilaire et l’analyse pronostique de la fistule caverneuse carotide traumatique. J Trauma. 2007; 693(5): 1014–1020.