una revisión de fracturas de cráneo Basilar

caso

una mujer intoxicada de 57 años se presenta después de una caída de la altura de pie. Niega cualquier dolor de cabeza, cambios en la visión, pérdida de conciencia o dolor de cuello, y no toma medicamentos. Los signos vitales no son notables, pero en el examen se observa que tiene hemotympanum del lado izquierdo con otorrenia sanguinolenta., Una tomografía computarizada de la cabeza y el cuello se reporta como negativa, pero en una revisión adicional de cortes delgados, se descubre una fractura oblicua sutil del hueso temporal izquierdo, junto con una pequeña hemorragia subaracnoidea temporoparietal izquierda asociada (Figura 1; Figura 2). La paciente es ingresada en la unidad de cuidados intensivos donde desarrolla vértigo autolimitado, pero luego es dada de alta a su casa en condiciones estables.

en pocas palabras, una fractura de cráneo basilar se refiere a cualquier fractura encontrada en la base del cráneo. El hueso temporal está involucrado en el 75% de los casos, pero los huesos occipital, esfenoide y etmoide también pueden estar involucrados.1 las fracturas de hueso Temporal ocurren en el 18-40% de todas las fracturas de cráneo. Son más comunes en hombres entre las edades de 21 y 30 años. Esta predisposición no está relacionada con diferencias anatómicas verdaderas, sino con el mayor número de varones involucrados en actividades de alto riesgo.,2 las fugas traumáticas de líquido cefalorraquídeo (LCR) ocurren en el 10-30% de las fracturas de cráneo basilar y con mayor frecuencia se presentan como rinorrea en el LCR.3

el líquido cefalorraquídeo también se acumula en el espacio del oído medio, y en última instancia puede expectorar a través de una membrana timpánica perforada y manifestarse como otorrenia en el LCR. En ausencia de una perforación de TM, hemotympanum se puede ver en el examen.

El líquido cefalorraquídeo mezclado con sangre forma el signo del halo cuando se deja gotear sobre el papel de filtro. Contrariamente a la enseñanza tradicional, este signo no es específico de CSF, y puede resultar en falsos positivos.,

la equimosis sobre el proceso mastoideo se conoce como signo de batalla y típicamente indica una fractura de la fosa craneal posterior. La decoloración púrpura alrededor de los ojos, también conocida como «ojos de mapache», puede ser el resultado de una fractura en la parte frontal de la base del cráneo. La pérdida de audición conductiva, la anosmia, el nistagmo y los vómitos después de una lesión en la cabeza también deben levantar la sospecha de una fractura de cráneo basilar.

antes del advenimiento de los escáneres de TC de alta resolución (TCAR), el diagnóstico de fracturas óseas temporales era predominantemente clínico., La combinación de hemotympanum y otorrhea sangrienta es 75% más común con fracturas de hueso temporal que sin fractura: por esta razón hemotympanum y otorrhea sangrienta son hallazgos de examen físico ominosos.

el examen clínico, sin embargo, en realidad se ha demostrado que omite el 14-35% de las fracturas óseas temporales radiográficamente evidentes.2,4,5 películas lisas pueden pasar por alto hasta el 70-80% de las fracturas.6 las fracturas de hueso Basilar (específicamente las fracturas de hueso temporal) también se pueden pasar por alto en la tomografía computarizada inicial de la cabeza., Estudios recientes han demostrado que la TC Maxilofacial y la TCAR del hueso temporal son comparables y más adecuadas para el diagnóstico de fractura ósea temporal.

Todos los pacientes con fracturas de cráneo basilar deben ser ingresados para observación. El manejo se basa en las complicaciones anticipadas. La mayoría de las fugas de LCR postraumáticas se curan con un manejo conservador del reposo en cama y la elevación de la cabeza.

el uso de antibióticos profilácticos para la meningitis es un área de controversia., Un gran metanálisis de 1.241 pacientes no mostró una disminución estadísticamente significativa en la incidencia de meningitis en pacientes que recibieron antibióticos.7 Sin embargo, la incidencia de meningitis bacteriana aumenta significativamente si la fuga de LCR persiste durante más de siete días. Por lo tanto, en tales casos, los antibióticos pueden estar indicados.8 las fracturas basilares rara vez requieren reparación quirúrgica, pero en casos de fuga persistente de LCR, compresión significativa del nervio craneal o aumento de la presión intracraneal, la reparación quirúrgica puede estar indicada.,6

mantener un alto índice de sospecha de la presencia de un hematoma epidural es esencial, incluso si esto no se observa en los estudios de imagen iniciales. Cualquier hemorragia intracraneal asociada justifica una consulta neuroquirúrgica inmediata.

la parálisis del nervio facial traumático es otra complicación bien conocida de las fracturas de cráneo basilar. Generalmente se presenta dos o tres días después de la lesión y debe manejarse en consulta con un otorrinolaringólogo; los glucocorticoides pueden ser beneficiosos.,9 se sabe que la Anosmia debida a la lesión del nervio olfativo ocurre hasta en el 7% de los casos de fracturas de la base del cráneo anterior. Solo se espera que el 10% de los pacientes con anosmia traumática recuperen su sentido del olfato, e incluso entonces solo de manera retardada, generalmente de meses a años.10

Las fracturas de la base central del cráneo, que frecuentemente involucran el seno esfenoide y el hueso temporal, están asociadas con complicaciones vasculares. La carótida interna y las arterias basilares son particularmente vulnerables debido a su curso a través de la base central del cráneo y el seno cavernoso.,

Las complicaciones vasculares incluyen transección, disección y formación de pseudoaneurisma. El accidente cerebrovascular debido a la disección arterial se reporta en hasta el 31% de las lesiones de la arteria carótida.11 pacientes de alto riesgo deben someterse a angiografía por TC.

otra complicación vascular rara pero única asociada con las fracturas de la base central del cráneo es la formación de una fístula cavernosa carotídea (FCC). El CCF se forma como una conexión directa entre ELA y el seno cavernoso y puede resultar en exoftalmos, ceguera, accidente cerebrovascular e incluso la muerte.,12

conclusión

es de suma importancia mantener una alta sospecha clínica de fractura ósea temporal en pacientes con traumatismos craneoencefálicos. Cuando se sospeche, se deben ordenar las imágenes apropiadas y se deben descartar las lesiones asociadas. Las imágenes pueden incluir una TC Maxilofacial (si se observa un trauma facial) o una TC de los huesos temporales (si no se requieren imágenes maxilofaciales). La TC de la cabeza no es el estudio de imágenes inicial ideal., Las fracturas omitidas o el diagnóstico tardío pueden llevar a síntomas debilitantes para los pacientes y complicaciones potencialmente mortales.

1. Wennmo C, Spandow O. fracturas de las incongruencias de la cadena ósea temporal. Am J Otolaryngol. 1993 Jan-Feb; 14(1): 38-42.
2. Johnson F, Semaan M, Megerian C. temporal bone fracture: evaluation and management in the modern era. Otolaryngol Clin N Am. 2008 Jun; 41(3): 597-618.
3. Baugnon K, Hudgins P. fracturas de la base del cráneo y sus complicaciones. Neuroimagen Clin N Am.2014 Aug; 24(3): 439-65.
4. Pretto FL, De Almeida CS, Casulari la., Valores predictivos positivos de signos clínicos seleccionados asociados a fracturas de la base del cráneo. Journal of Neurosurgical Sciences. 2000 Jun; 44 (2): 77-82.
5. Stein s, Ross S. the value of computed tomographic scans in patients with low-risk
   head injuries. Neurocirugía. 1990 Apr; 26 (4): 638-40.
6. Exadaktylos AK, SCLABAS GM, Nuyens M, et al. The clinical correlation of temporal bone fractures and spiral computed tomographic scan: a prospective and consecutive study at a level I trauma center. Trauma J. 2003 Oct; 55 (4): 704-6.
7. Villalobos T, Arango C, Kubilis P, et al., Profilaxis antibiótica después de fracturas de cráneo basilar: un meta-análisis. Clin Infect Dis. 1998; 27:364–369.
8. Brodie HA, Thompson TC. Manejo de complicaciones de 820 fracturas óseas temporales. Am J Otol. 1997; 18:188.
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10. Jimenez D, Sundrani S, Barone C. anosmia postraumática en trauma craneofacial. J Trauma Craneomaxilofac. 1997; 3(1):8–15.
11. Miller P, Fabian T, Bee T, et al., Lesiones cerebrovasculares contundentes: diagnóstico y tratamiento. Trauma J. 2001; 51:279-285.
12. Liang W, Xiaofeng y, Weiguo L, et al. Fístula cavernosa carotídea traumática que acompaña a la fractura de cráneo basilar: un estudio sobre la incidencia de fístula cavernosa carotídea traumática en pacientes con fractura de cráneo basilar y el análisis pronóstico sobre la fístula cavernosa carotídea traumática. Trauma J. 2007; 693(5): 1014–1020.