Una revisione delle fratture del cranio basilare

Caso

Una donna intossicata di 57 anni si presenta dopo una caduta dall’altezza in piedi. Nega qualsiasi mal di testa, alterazioni della vista, perdita di coscienza o dolore al collo e non prende farmaci. I segni vitali sono insignificanti, ma all’esame si nota che ha un emotimpano sinistro con un’otorrea sanguinante., Una TAC della testa e del collo sono riportati come negativo, ma su ulteriore revisione di fette sottili, una sottile frattura obliqua dell’osso temporale sinistro è scoperto, insieme ad una piccola emorragia subaracnoidea temporoparietale sinistra associata (Figura 1; Figura 2). Il paziente viene ricoverato nel reparto di terapia intensiva dove sviluppa vertigini auto-limitate ma viene successivamente dimesso a casa in condizioni stabili.

In poche parole, una frattura del cranio basilare si riferisce a qualsiasi frattura trovata alla base del cranio. L’osso temporale è coinvolto nel 75% dei casi, ma possono essere coinvolte anche le ossa occipitali, sfenoidali ed etmoidi.1 Le fratture ossee temporali si verificano nel 18-40% di tutte le fratture del cranio. Sono più comuni negli uomini di età compresa tra 21 e 30. Questa predisposizione non è legata ad alcuna vera differenza anatomica, ma al maggior numero di maschi coinvolti in attività ad alto rischio.,2 Perdite traumatiche di liquido cerebrospinale (CSF) si verificano nel 10-30% delle fratture del cranio basilare e più spesso presenti come rinorrea del CSF.3

Il liquido cerebrospinale si accumula anche nello spazio dell’orecchio medio e può infine espettorare attraverso una membrana timpanica perforata e manifestarsi come otorrea del CSF. In assenza di una perforazione TM, l’emotimpano può essere visto all’esame.

Il liquido cerebrospinale mescolato con il sangue forma il segno di alone quando viene lasciato gocciolare sulla carta da filtro. Contrariamente all’insegnamento tradizionale, questo segno non è specifico per CSF e può causare falsi positivi.,

Ecchimosi sopra il processo mastoideo è noto come segno di battaglia e in genere indica una frattura della fossa cranica posteriore. Lo scolorimento viola intorno agli occhi, noto anche come “occhi di procione”, può essere il risultato di una frattura alla porzione frontale della base del cranio. Perdita dell’udito conduttivo, anosmia, nistagmo e vomito dopo trauma cranico dovrebbero anche sollevare il sospetto di una frattura del cranio basilare.

Prima dell’avvento degli scanner CT (HRCT) ad alta risoluzione, la diagnosi delle fratture ossee temporali era prevalentemente clinica., La combinazione di emotimpano e otorrea sanguinante è del 75% più comune con fratture ossee temporali che senza frattura: per questo motivo emotimpano e otorrea sanguinante sono risultati di esami fisici minacciosi.

L’esame clinico, tuttavia, ha effettivamente dimostrato di perdere il 14-35% delle fratture ossee temporali radiograficamente evidenti.2,4,5 Film semplici possono perdere fino al 70-80% delle fratture.6 Le fratture ossee basilari (in particolare le fratture ossee temporali) possono anche essere perse durante la TAC iniziale della testa., Recenti studi hanno dimostrato che la TC maxillo-facciale e la HRCT dell’osso temporale sono comparabili e più adatte per la diagnosi di frattura ossea temporale.

Tutti i pazienti con fratture basilari del cranio devono essere ammessi in osservazione. La gestione si basa su complicazioni previste. La maggior parte delle perdite di CSF post-traumatiche guariscono con una gestione conservativa del riposo a letto e dell’elevazione della testa.

L’uso di antibiotici profilattici per la meningite è un’area di controversia., Una grande meta-analisi di 1241 pazienti non ha mostrato una diminuzione statisticamente significativa dell’incidenza di meningite nei pazienti a cui sono stati somministrati antibiotici.7 Tuttavia, l’incidenza di meningite batterica aumenta in modo significativo se la perdita di CSF persiste per più di sette giorni. Pertanto, in tali casi, possono essere indicati antibiotici.8 Le fratture basilari raramente richiedono una riparazione chirurgica, ma in caso di perdita persistente di liquido cerebrospinale, significativa compressione del nervo cranico o aumento della pressione intracranica, può essere indicata una riparazione operativa.,6

Mantenere un alto indice di sospetto per la presenza di un ematoma epidurale è essenziale, anche se questo non è visto su studi di imaging iniziali. Qualsiasi emorragia intracranica associata richiede una pronta consultazione neurochirurgica.

La paralisi traumatica del nervo facciale è un’altra complicanza ben nota delle fratture del cranio basilare. Presenta generalmente due o tre giorni dopo l’infortunio e deve essere gestito in consultazione con un otorinolaringoiatra; i glucocorticoidi possono essere utili.,9 Anosmia a causa di lesioni nervose olfattive è stato conosciuto per verificarsi in ben il 7% dei casi di fratture cranio-base anteriore. Si prevede che solo il 10% dei pazienti con anosmia traumatica recuperi l’olfatto, e anche in questo caso solo in modo ritardato di solito da mesi a anni.10

Le fratture della base cranica centrale, che coinvolgono frequentemente il seno sfenoidale e l’osso temporale, sono associate a complicanze vascolari. Le arterie carotidi e basilari interne sono particolarmente vulnerabili a causa del loro decorso attraverso la base cranica centrale e il seno cavernoso.,

Le complicanze vascolari comprendono la transezione, la dissezione e la formazione di pseudoaneurismi. L’ictus dovuto alla dissezione arteriosa è riportato in ben il 31% delle lesioni dell’arteria carotide.11 Pazienti ad alto rischio devono essere sottoposti ad angiografia TC.

Un’altra complicanza vascolare rara ma unica associata alle fratture centrali del cranio-base è la formazione di una fistola cavernosa carotidea (CCF). Il CCF si forma come collegamento diretto tra l’IC e il seno cavernoso e può causare esoftalmo, cecità, ictus e persino morte.,12

Conclusione

È della massima importanza mantenere un elevato sospetto clinico per la frattura ossea temporale in pazienti con lesioni traumatiche alla testa. In caso di sospetto, è necessario ordinare l’imaging appropriato e escludere le lesioni associate. L’imaging può includere una TC maxillo-facciale (se si nota un trauma facciale) o una TC delle ossa temporali (se non è richiesta l’imaging maxillo-facciale). La TC della testa non è lo studio di imaging iniziale ideale., Fratture mancate o diagnosi ritardata possono portare a sintomi debilitanti per i pazienti e complicazioni potenzialmente pericolose per la vita.

1. Wennmo C, Spandow O. Fratture delle incongruenze temporali della catena ossea. Sono J Otorinolaringoiatra. 1993 Gen-Feb; 14 (1): 38-42.
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3. Baugnon K, Hudgins P. Fratture della base cranica e loro complicanze. Neuroimaging Clin N Am.2014 Agosto; 24 (3): 439-65.
4. Pretto FL, De Almeida CS, Casulari LA., Valori predittivi positivi di segni clinici selezionati associati a fratture della base cranica. Rivista di Scienze Neurochirurgiche. 2000 Giugno; 44 (2): 77-82.
5. Stein S, Ross S. Il valore delle scansioni tomografiche calcolate in pazienti con lesioni alla testa a basso rischio
   . Neurochirurgia. 1990 Aprile; 26 (4): 638-40.
6. Exadaktylos AK, Sclabas GM, Nuyens M, et al. La correlazione clinica delle fratture ossee temporali e la scansione tomografica computata a spirale: uno studio prospettico e consecutivo in un centro traumatologico di livello I. J Trauma. 2003 Ottobre; 55 (4): 704-6.
7. Villalobos T, Arango C, Kubilis P, et al., Profilassi antibiotica dopo fratture del cranio basilare: una meta-analisi. Clin Infettare Dis. 1998; 27:364–369.
8. Brodie HA, Thompson TC. Gestione delle complicanze da 820 fratture ossee temporali. Sono J Otol. 1997; 18:188.
9. Adegbite AB, Khan MI, Tan L. Predire il recupero della funzione del nervo facciale a seguito di lesioni da una frattura del cranio basilare. J Neurochirurgia. 1991; 75:759.
10. Jimenez D, Sundrani S, Barone C. Anosmia post-traumatica nel trauma craniofacciale. J Trauma Craniomaxillofac. 1997; 3(1):8–15.
11. Miller P, Fabian T, Bee T, et al., Lesioni cerebrovascolari smussate: diagnosi e trattamento. J Trauma. 2001; 51:279-285.
12. Liang W, Xiaofeng Y, Weiguo L, et al. Fistola cavernosa carotidea traumatica che accompagna la frattura del cranio basilare: uno studio sull’incidenza della fistola cavernosa carotidea traumatica nei pazienti con frattura del cranio basilare e l’analisi prognostica sulla fistola cavernosa carotidea traumatica. J Trauma. 2007; 693(5): 1014–1020.