En genomgång av basilar skallfrakturer

Fall

en 57-årig berusad kvinna presenterar efter ett fall från stående höjd. Hon förnekar huvudvärk, synförändringar, medvetslöshet eller nacksmärta och tar inga mediciner. Vitala tecken är utmärkliga, men på tentamen noteras hon att hon har vänstersidig hemotympanum med blodig otorrhea., En CT-skanning av huvud och nacke rapporteras som negativ, men vid ytterligare granskning av tunna skivor upptäcks en subtil sned fraktur av det vänstra temporala benet tillsammans med en associerad liten vänster temporoparietal subaraknoidblödning (Figur 1; Figur 2). Patienten är antagen till intensivvården där hon utvecklar självbegränsad svindel men släpps senare hem i stabilt tillstånd.

enkelt uttryckt avser en basilarskallefraktur någon fraktur som finns vid basen av skallen. Det tidsmässiga benet är involverat i 75% av fallen, men occipital, sphenoid och etmoidben kan också vara involverade.1 temporala benfrakturer förekommer i 18-40% av alla skallefrakturer. De är vanligast hos män mellan 21 och 30 år. Denna predisposition är inte relaterad till några sanna anatomiska skillnader, men till det större antalet män som är involverade i högriskaktiviteter.,2 traumatisk cerebrospinalvätska (CSF) läckor förekommer i 10-30% av basilar skallfrakturer och oftast närvarande som CSF rinorré.3

cerebrospinalvätska ackumuleras också i mellanörat och kan slutligen expectorera genom ett perforerat tympaniskt membran och manifesteras som CSF otorrhea. I avsaknad av en TM-perforering kan hemotympanum ses på tentamen.

cerebrospinalvätska blandad med blod bildar halo-tecknet när det tillåts droppa på filterpapper. I motsats till traditionell undervisning är detta tecken inte specifikt för CSF, och kan leda till falska positiva.,

ekkymos över mastoidprocessen är känd som stridens tecken och indikerar vanligtvis en fraktur av den bakre kranialfossan. Lila missfärgning runt ögonen, även känd som ”raccoon eyes”, kan vara resultatet av en fraktur på den främre delen av skallebasen. Ledande hörselnedsättning, anosmi, nystagmus och kräkningar efter huvudskada bör också öka misstanke om en basilärskallefraktur.

före tillkomsten av högupplösta CT (HRCT) skannrar var diagnosen tidsmässiga benfrakturer övervägande klinisk., Kombinationen av hemotympanum och blodig otorrhea är 75% vanligare med tidsmässiga benfrakturer än utan fraktur: av denna anledning hemotympanum och blodig otorrhea är olycksbådande fysisk undersökning fynd.

klinisk undersökning har dock visat sig sakna 14-35% av radiografiskt uppenbara tidsmässiga benfrakturer.2,4,5 vanliga filmer kan sakna så många som 70-80% av frakturerna.6 basilära benfrakturer (speciellt temporala benfrakturer) kan också missas vid första datortomografi av huvudet., Nya studier har visat att maxillofacial CT och HRCT i det tidsmässiga benet är jämförbara och mest lämpade för diagnos av tidsmässig benfraktur.

alla patienter med basilära skallfrakturer bör tas med för observation. Ledningen är baserad på förväntade komplikationer. De flesta posttraumatiska CSF-läckor läker med en konservativ hantering av sängstöd och Huvudhöjd.

användningen av profylaktiska antibiotika för meningit är ett område av kontrovers., En stor metaanalys av 1241 patienter visade ingen statistiskt signifikant minskning av förekomsten av meningit hos patienter som fick antibiotika.7 incidensen av bakteriell meningit stiger emellertid signifikant om CSF-läckan kvarstår i mer än sju dagar. Därför kan antibiotika i sådana fall anges.8 Basilarfrakturer kräver sällan kirurgisk reparation, men i fall av ihållande CSF-läcka, signifikant kranialnervkompression eller ökat intrakraniellt tryck kan operativ reparation indikeras.,6

det är viktigt att upprätthålla ett högt index för misstanke om förekomst av ett epidural hematom, även om detta inte ses vid initiala bildtagningsstudier. Eventuell associerad intrakraniell blödning motiverar snabb neurokirurgisk konsultation.

traumatisk ansiktsnerven pares är en annan välkänd komplikation av basilära skallfrakturer. Det presenterar i allmänhet två till tre dagar efter skadan och bör hanteras i samråd med en otolaryngologist; glukokortikoider kan vara till nytta.,Anosmi på grund av olfaktorisk nervskada har varit känt för att förekomma i så många som 7% av fallen av främre skallbasfrakturer. Endast 10% av patienterna med traumatisk anosmi förväntas återhämta sin luktsinne, och även då endast på ett försenat sätt på vanligtvis månader till år.10

centrala skallbasfrakturer, som ofta involverar sphenoid sinus och temporalt ben, är associerade med vaskulära komplikationer. De inre karotid-och basilära artärerna är särskilt sårbara på grund av deras kurs genom den centrala skallebasen och cavernous sinus.,

vaskulära komplikationer inkluderar transektion, dissektion och pseudoaneurysmbildning. Stroke på grund av arteriell dissektion rapporteras i så många som 31% av halspulsåderskador.11 högriskpatienter bör genomgå CT-angiografi.

en annan sällsynt men unik vaskulär komplikation associerad med centrala skallbasfrakturer är bildandet av en carotid cavernös fistel (CCF). CCF bildas som en direkt koppling mellan ICA och cavernous sinus och kan resultera i exoftalmos, blindhet, stroke och till och med död.,12

slutsats

det är av yttersta vikt att upprätthålla en hög klinisk misstanke för tidsmässig benfraktur hos patienter med traumatiska huvudskador. Vid misstanke ska lämplig bildbehandling beställas och tillhörande skador ska uteslutas. Imaging kan innefatta antingen en maxillofacial CT (om ansiktstrauma noteras) eller en CT av de tidiga benen (om maxillofacial imaging inte krävs). CT av huvudet är inte den ideala initiala imaging studien., Missade frakturer eller fördröjd diagnos kan leda till försvagande symptom för patienter och potentiellt livshotande komplikationer.

1. Wennmo C, Spandow O. frakturer i tinningbenet—kedjan inkongruenser. Am J Otolaryngol. 1993 Jan-Feb; 14(1):38-42.
2. Johnson F, Semaan m, Megerian C. Temporal benfraktur: utvärdering och hantering i modern tid. Otolaryngol Clin N Är. 2008 Apr; 41(3):597-618.
3. Baugnon K, Hudgins P. skallbasen frakturer och deras komplikationer. Neuroradiologisk Clin N Är.2014 Aug; 24(3):439-65.
4. Pretto FL, De Almeida CS, Casulari LA., Positiva prediktiva värden av utvalda kliniska tecken i samband med skallfrakturer. Journal of neurokirurgiska vetenskaper. 2000 Apr; 44(2):77-82.
5. Stein s, Ross S. värdet av beräknade tomografiska skanningar hos patienter med låg risk
   huvudskador. Neurokirurgi. 1990 Apr; 26(4):638-40.
6. Exadaktylos AK, Sclabas GM, Nuyens M, et al. Den kliniska korrelationen av tidsmässiga benfrakturer och spiral beräknad tomografisk skanning: en prospektiv och på varandra följande studie på en nivå i trauma center. J Trauma. 2003 okt; 55(4): 704-6.
7. villa lobos T, Arango C, Kubilis P, et al., Antibiotikaprofylax efter basilarskallefrakturer: en meta-analys. Clin Infekterar Dis. 1998; 27:364–369.
8. Brodie HA, Thompson TC. Hantering av komplikationer från 820 tidsmässiga benfrakturer. Am J Otol. 1997; 18:188.
9. Adegbite AB, Khan MI, Tan L. förutsäga återhämtning av ansiktsnerven funktion efter skada från en basilar skalle fraktur. J Neurokirurg. 1991; 75:759.
10. Jimenez D, Sundrani s, Barone C. posttraumatisk anosmi vid kraniofacial trauma. J Craniomaxillofac Trauma. 1997; 3(1):8–15.
11. Miller S, Fabian T, Bee T, et al., Blunt cerebrovaskulära skador: diagnos och behandling. J Trauma. 2001; 51:279-285.
12. Liang W, Xiaofeng Y, Weiguo L, et al. Traumatisk carotid cavernous fistel medföljande basilar skallfraktur: en studie om förekomsten av traumatisk carotid cavernous fistel hos patienter med basilar skallfraktur och prognostisk analys om traumatisk carotid cavernous fistel. J Trauma. 2007; 693(5): 1014–1020.