A Review of Basilar Skull Fractures

geval

een 57-jarige dronken vrouw presenteert zich na een val van staande hoogte. Ze ontkent elke hoofdpijn, visie veranderingen, verlies van bewustzijn, of nekpijn, en neemt geen medicijnen. Vitale functies zijn onopvallend,maar bij onderzoek wordt opgemerkt dat ze linkszijdige hemotympanum met bloederige otorrhea heeft., Een CT-scan van het hoofd en de nek worden als negatief gerapporteerd, maar bij nader onderzoek van dunne plakjes wordt een subtiele schuine breuk van het linker temporale bot ontdekt, samen met een bijbehorende kleine linker temporoparietale subarachnoïdale bloeding (figuur 1; Figuur 2). De patiënt wordt opgenomen op de intensive care afdeling waar ze zelf-beperkte vertigo ontwikkelt, maar wordt later naar huis ontslagen in stabiele conditie.

eenvoudig gezegd, een schedelbasisfractuur verwijst naar elke fractuur aan de basis van de schedel. Het slaapbeen is betrokken bij 75% van de gevallen, maar de occipitale, sphenoïde, en ethmoid botten kunnen ook worden betrokken.1 temporale botfracturen komen voor bij 18-40% van alle schedelfracturen. Ze komen het meest voor bij mannen tussen de leeftijd van 21 en 30. Deze predispositie is niet gerelateerd aan echte anatomische verschillen, maar aan het grotere aantal mannetjes die betrokken zijn bij activiteiten met een hoog risico.,2 traumatische cerebrospinale vloeistof (CSF) lekken komen voor bij 10-30% van de basilaire schedelfracturen en meestal aanwezig als CSF rinorroe.3

cerebrospinale vloeistof hoopt zich ook op in de middenoorruimte, en kan uiteindelijk slijmen door een geperforeerd trommelvlies en zich manifesteren als CSF otorroe. Bij afwezigheid van een TM perforatie, hemotympanum kan worden gezien op onderzoek.

cerebrospinale vloeistof gemengd met bloed vormt het halo-teken wanneer het op filtreerpapier mag druppelen. In tegenstelling tot de traditionele leer, dit teken is niet specifiek voor CSF, en kan resulteren in vals-positieven.,

ecchymose tijdens het mastoïdproces staat bekend als Battle ‘ s sign en duidt typisch op een breuk van de posterior cranial fossa. Paarse verkleuring rond de ogen, ook wel ‘wasbeerogen’ genoemd, kan het gevolg zijn van een breuk aan het frontale deel van de schedelbasis. Geleidend gehoorverlies, anosmie, nystagmus en braken na hoofdletsel moeten ook vermoeden van een basilaire schedelfractuur verhogen.

vóór de komst van CT-scanners met hoge resolutie (HRCT-scanners) was de diagnose van botbreuken in de tijd voornamelijk klinisch., De combinatie van hemotympanum en bloederige otorrhea komt 75% vaker voor met temporale botfracturen dan zonder fractuur: om deze reden zijn hemotympanum en bloederige otorrhea onheilspellende fysieke examenbevindingen.

klinisch onderzoek bleek echter 14-35% van de röntgenologisch evidente temporale botfracturen te missen.2,4,5 gewone films kunnen maar liefst 70-80% van de fracturen missen.6 basilaire botfracturen (in het bijzonder temporale botfracturen) kunnen ook worden gemist op de eerste CT-scan van het hoofd., Recente studies hebben aangetoond dat maxillofaciale CT en HRCT van het slaapbeen vergelijkbaar zijn en het meest geschikt voor de diagnose van slaapbeen fractuur.

alle patiënten met schedelbasisfracturen dienen ter observatie te worden opgenomen. De behandeling is gebaseerd op verwachte complicaties. De meeste posttraumatische CSF lekken genezen met een conservatief beheer van bedrust en hoofd verhoging.

het gebruik van profylactische antibiotica voor meningitis is een controversieel gebied., Een grote meta-analyse van 1241 patiënten liet geen statistisch significante afname zien in de incidentie van meningitis bij patiënten die antibiotica kregen.De incidentie van bacteriële meningitis neemt echter aanzienlijk toe als het lek in de liquor langer dan zeven dagen aanhoudt. Daarom kunnen in dergelijke gevallen antibiotica worden geïndiceerd.Basilaire fracturen vereisen zelden operatief herstel, maar in gevallen van aanhoudend lek in de liquor, significante compressie van de schedelzenuw of verhoogde intracraniale druk, kan operatief herstel geïndiceerd zijn.,6

het handhaven van een hoge index van verdenking op de aanwezigheid van een epiduraal hematoom is essentieel, zelfs als dit niet wordt gezien in initiële beeldvormingsstudies. Elke geassocieerde intracraniale bloeding rechtvaardigt onmiddellijke neurochirurgische raadpleging.traumatische gezichtszenuwverlamming is een andere bekende complicatie van basilaire schedelfracturen. Over het algemeen presenteert twee tot drie dagen na de verwonding en moet worden behandeld in overleg met een otolaryngoloog; glucocorticoïden kunnen nuttig zijn.,Het is bekend dat anosmie als gevolg van olfactorische zenuwbeschadiging voorkomt in maar liefst 7% van de gevallen van anterieure schedelbasisfracturen. Slechts 10% van de patiënten met traumatische anosmie worden verwacht om hun reukzin te herstellen, en zelfs dan alleen in een vertraagde manier van meestal maanden tot jaren.10

centrale schedelbasisfracturen, vaak met betrekking tot de sphenoïde sinus en temporaal bot, worden geassocieerd met vasculaire complicaties. De interne halsslagaders en basilaire slagaders zijn bijzonder kwetsbaar vanwege hun loop door de centrale schedelbasis en caverneus sinus.,

vasculaire complicaties omvatten transectie, dissectie en pseudoaneurysma vorming. Beroerte als gevolg van arteriële dissectie wordt gemeld in maar liefst 31% van de halsslagader verwondingen.Patiënten met een hoog risico dienen een CT-angiografie te ondergaan.

een andere zeldzame maar unieke vasculaire complicatie geassocieerd met centrale schedelbasisfracturen is de vorming van een carotis caverneus fistel (CCF). CCF vormt een directe verbinding tussen de ICA en de holle sinus en kan leiden tot exoftalmos, blindheid, beroerte en zelfs de dood.,12

conclusie

het is van het grootste belang om een hoog klinisch vermoeden te handhaven voor temporale botfracturen bij patiënten met traumatisch hoofdletsel. Wanneer vermoed, moet de juiste beeldvorming worden besteld en bijbehorende verwondingen moeten worden uitgesloten. Beeldvorming kan ofwel een maxillofaciale CT (als gezicht trauma wordt opgemerkt) of een CT van de temporale botten (als maxillofaciale beeldvorming is niet vereist). CT van het hoofd is niet de ideale initiële beeldvormingsstudie., Gemiste fracturen of vertraagde diagnose kan leiden tot slopende symptomen voor patiënten en mogelijk levensbedreigende complicaties.

1. Wennmo C, Spandow O. fracturen van de temporale botketens incongruenties. Am J Otolaryngol. 1993 Jan-Feb; 14 (1): 38-42.
2. Johnson F, Semaan M, Megerian C. Temporal bone fracture: evaluation and management in the modern era. Otolaryngol Clin N Am. 2008 Jun; 41 (3): 597-618.
3. Baugnon K, Hudgins P. Schedelbasisfracturen en hun complicaties. Neuroimaging Clin N Am.2014 Aug; 24 (3): 439-65.
4. Pretto FL, De Almeida CS, Casulari LA., Positieve voorspellende waarden van geselecteerde klinische symptomen geassocieerd met schedelfracturen. Tijdschrift voor neurochirurgische Wetenschappen. 2000 Jun; 44 (2): 77-82.
5. Stein S, Ross S. de waarde van computertomografische scans bij patiënten met
   hoofdletsels met een laag risico. Neurochirurgie. 1990 Apr; 26 (4): 638-40.
6. Exadaktylos AK, Sclabas GM, Nuyens M, et al. De klinische correlatie van temporale botbreuken en spiraalvormige computertomografische scan: een prospectieve en opeenvolgende studie op een niveau I trauma centrum. J Trauma. 2003 okt; 55 (4): 704-6.
7. Villalobos T, Arango C, Kubilis P, et al., Antibiotische profylaxe na basilaire schedelfracturen: een meta-analyse. Clin Infecteert Dis. 1998; 27:364–369.
8. Brodie HA, Thompson TC. Behandeling van complicaties van 820 temporale botbreuken. Am J Otol. 1997; 18:188.
9. Adegbite AB, Khan MI,Tan L. voorspelt herstel van de gezichtszenuwfunctie na letsel door een schedelfractuur. J Neurochirurg. 1991; 75:759.Jimenez D, Sundrani S, Barone C. posttraumatische anosmie in craniofaciaal trauma. J Craniomaxillofac Trauma. 1997; 3(1):8–15.
10. Miller P, Fabian T, Bee T, et al., Blunt cerebrovasculaire letsels: diagnose en behandeling. J Trauma. 2001; 51:279-285.
11. Liang W, Xiaofeng Y, Weiguo L, et al. Traumatische carotis caverneus fistel begeleidende basilar schedel fractuur: een studie naar de incidentie van traumatische carotis caverneus fistel in de patiënten met basilar schedel fractuur en de prognostische analyse over traumatische carotis caverneus fistel. J Trauma. 2007; 693(5): 1014–1020.