Disfunción eréctil en pacientes con hipertensión:

El incumplimiento de la terapia antihipertensiva juega un papel importante en el control inadecuado de la presión arterial. Una razón clave para el cumplimiento deficiente del paciente es la disfunción sexual, uno de los principales efectos secundarios de los agentes antihipertensivos.

la disfunción eréctil (De) afecta a unos 30 millones de hombres estadounidenses.1 la prevalencia es mayor entre los hombres con hipertensión que entre los normotensos, y la de es aún más frecuente en los pacientes que reciben tratamiento antihipertensivo que en los que no reciben tratamiento.,

en este artículo, discutimos cómo lograr el control de la presión arterial al tiempo que minimizamos los efectos secundarios sexuales, y delineamos opciones de tratamiento seguras y efectivas para la disfunción eréctil en pacientes que tienen hipertensión.

epidemiología de la disfunción eréctil en pacientes con hipertensión

Feldman y colleages2 evaluaron la incidencia y prevalencia de la disfunción eréctil en la población general utilizando los resultados del Massachusetts Male Aging Study, una encuesta aleatoria, transversal, por muestreo de 1.709 hombres entre las edades de 40 y 70 años., Durante la fase basal del estudio, el 52% de los participantes que completaron un cuestionario autoadministrado informaron que experimentaron algún grado de disfunción eréctil. La prevalencia de DE mínima fue de 17%; de moderada, 25%; y de completa, 10%. La probabilidad de impotencia completa ajustada por edad fue del 15% en los participantes con hipertensión tratada en comparación con el 9,6% en la muestra en su conjunto.2

la fase de seguimiento de este estudio utilizó datos de participantes del estudio inicial que estaban libres de de.3 se detectaron un total de 194 nuevos casos de de, para una incidencia bruta de 25.,9 casos por 1000 años-hombre (intervalo de confianza del 95%, 22,5 a 29,9). La incidencia de DE fue significativamente mayor en hombres con hipertensión basal tratada (42,5%) que en hombres con hipertensión no tratada (26,5%). Después de ajustar por edad, el riesgo relativo de de en hombres con hipertensión tratada fue de 1,96 (IC, 1,11 a 2,07) en comparación con 1,54 (IC, 0,98 a 2,42) en hombres con hipertensión que no estaban recibiendo tratamiento.,3 en un estudio más pequeño de 101 pacientes ambulatorios varones que estaban siendo tratados por hipertensión, la prevalencia de DE fue del 27%, y la prevalencia de DE se correlacionó con el grado de elevación de la presión arterial y la presencia de enfermedad vascular concomitante.4

agentes antihipertensivos y disfunción eréctil

el mecanismo exacto de la disfunción eréctil inducida por el tratamiento antihipertensivo no se comprende completamente (recuadro I). La disfunción eréctil puede estar relacionada con la disminución de la presión de perfusión del pene asociada con una disminución de la presión arterial media y la enfermedad vascular periférica subyacente, o puede ser un efecto secundario intrínseco del fármaco.,4 históricamente, el aumento de las tasas de DE asociado con agentes antihipertensivos de acción central (metildopa, guanetidina, reserpina y clonidina) se atribuyó a alteraciones en la salida del sistema nervioso simpático y disminución de la libido.5 una serie de estudios han evaluado el efecto sobre la función eréctil de los agentes antihipertensivos actualmente de uso común.

Diuréticos. Estos se encuentran entre los agentes antihipertensivos más utilizados., Son relativamente baratos y eficaces, y se recomiendan en el séptimo informe del Comité Nacional conjunto de prevención, detección, evaluación y tratamiento de la presión arterial alta (JNC VII) como terapia de primera línea en la hipertensión sin complicaciones.6 Los diuréticos se han asociado con un aumento de la frecuencia de de. Debido a que no tienen actividad conocida en el SNC, se cree que inducen de al disminuir la resistencia vascular.,

en un ensayo aleatorizado, controlado con placebo, Chang y collagues7 evaluaron el efecto de los diuréticos sobre la función sexual en 176 hombres con hipertensión leve. Los participantes fueron aleatorizados en 6 grupos de tratamiento: hidroclorotiazida, 50 mg; Hidroclorotiazida con cloruro de potasio, 40 mmol; hidroclorotiazida con cloruro de potasio, 40 mmol y óxido de magnesio, 20 mmol; hidroclorotiazida con triamtereno, 100 mg; clortalidona, 50 mg; o placebo. Después de 2 meses, los pacientes tratados con diuréticos notificaron aumentos significativos en la disfunción eréctil en comparación con aquellos que recibieron un placebo.,7

en el Treatment of Mild Hypertension Study (TOMHS), un ensayo controlado aleatorizado doble ciego de 4 años de duración, 902 pacientes, de 45 a 69 años, con hipertensión diastólica en estadio 1, recibieron placebo o 1 de 5 fármacos activos (acebutolol, amlodipino, clortalidona, doxazosina o Enalapril).8 Después de 24 meses, se notificó una incidencia significativamente mayor de de en los pacientes que recibieron clortalidona que en los que recibieron placebo (17,1% frente a 8,1%, P = .025). Sin embargo, la diferencia entre los 2 grupos fue insignificante después de 48 meses., De hecho, a los 48 meses, no hubo diferencias sustanciales en la incidencia de de entre ninguno de los grupos de tratamiento.

β-bloqueantes. Estos fármacos, también recomendados en el JNC VII como terapia de primera línea en la hipertensión no complicada6,se han asociado durante mucho tiempo con la disfunción eréctil. Burnett y Chahine9 estudiaron a 50 pacientes que iban a recibir propranolol para diversas indicaciones cardiovasculares; todos los participantes informaron de una función sexual normal antes de iniciar el tratamiento. La disfunción Sexual se desarrolló en el 47% de los pacientes (grados variables de de en el 43% y disminución de la libido en el 4%).,

dos mecanismos diferentes pueden ser responsables de la de inducida por β-bloqueantes. Estos medicamentos cruzan la barrera hematoencefálica y, por lo tanto, suprimen el flujo simpático; esto puede resultar en una pérdida de la libido, sedación y disfunción sexual. Los β-bloqueadores no selectivos también pueden inhibir los receptores β2 responsables de la vasodilatación, un efecto que resulta en una vasoconstricción α1 sin oposición.9 Los β-bloqueantes cardioselectivos pueden estar asociados con una menor incidencia de de., En el TOMHS, 76 hombres con hipertensión en estadio 1 que recibieron el β-bloqueador cardioselectivo acebutolol (400 a 800 mg / día) no mostraron un aumento significativo en la de en comparación con aquellos a los que se les administró placebo.8

inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) y bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARA II). Estos fármacos, que se recomiendan en JNC VII como tratamiento de primera línea para la hipertensión en pacientes con ciertas enfermedades comórbidas, no se han asociado con tasas altas de de.,6 la baja tasa de DE asociada es probablemente atribuible al hecho de que el efecto de los inhibidores de la ECA y de los ARA II se limita al sistema renina-angiotensina; estos agentes no afectan al sistema nervioso simpático. En el TOMHS, la incidencia de de en pacientes tratados con Enalapril fue similar a la de los pacientes a los que se administró placebo.8

Corradi y collagues10 compararon el efecto de los inhibidores de la ECA y Los β-bloqueadores sobre la función eréctil en un ensayo doble ciego, aleatorizado y cruzado., Noventa hombres con hipertensión, de 40 a 49 años, sin antecedentes de DE, fueron tratados con atenolol, 100 mg/d, o lisinopril, 20 mg/d, durante 16 semanas. La reducción de la presión arterial fue similar en ambos grupos. Después de 4 semanas, el número de episodios de relaciones sexuales disminuyó en los participantes que estaban recibiendo atenolol (de 7,8 a 4,5 por Mes, p < .01 vs placebo) y en aquellos que estaban recibiendo lisinopril (de 7,2 a 4,8 por Mes, p < .05 vs placebo); no hubo diferencia significativa entre los 2 grupos., Sin embargo, después de 16 semanas de tratamiento, la actividad sexual tendió a la recuperación en el grupo de lisinopril (7,7 episodios de relaciones sexuales por mes). En los pacientes que recibieron atenolol, el número medio de episodios de relaciones sexuales al mes se mantuvo significativamente menor que en los que tomaron placebo (4,0 frente a 7,5 episodios de relaciones sexuales al mes, p < .01). El tratamiento cruzado confirmó esta disminución en la actividad sexual., El número de pacientes que reportaron disminución de la libido después de las segundas 16 semanas de tratamiento fue significativamente mayor en el grupo atenolol (11%) que en el grupo lisinopril (2%).10

selección del tratamiento apropiado. Debido a los riesgos que plantea el incumplimiento, es importante discutir con los pacientes los posibles efectos secundarios sexuales de un agente antihipertensivo prescrito. Si se produce de, cambiar a un agente con menos efectos secundarios sexuales puede ser una opción., Sin embargo, si existen razones de peso para el uso de un agente antihipertensivo en particular (por ejemplo, un β-bloqueante en un paciente con infarto de miocardio previo), varias opciones para el tratamiento de la disfunción eréctil asociada están disponibles.

evaluación de la disfunción eréctil

Cuando un paciente se presenta con disfunción eréctil, el primer paso es descartar afecciones subyacentes. La causa de la disfunción eréctil puede ser orgánica, psicogénica o mixta. Las causas orgánicas se enumeran en la tabla.

obtener una historia clínica y sexual detallada para todos los pacientes con de., Incluya preguntas sobre el consumo de tabaco, alcohol y otras drogas, y exámenes de detección de depresión y trastornos de ansiedad.

realizar un examen físico completo que incluya la evaluación de deformidades del pene, déficits neurológicos y enfermedad vascular periférica. En un estudio de pacientes ambulatorios que se presentaron a una clínica de Urología para de, la historia y el examen físico condujeron al diagnóstico en el 70% de los pacientes.,11

Los estudios de laboratorio recomendados para todos los pacientes con hipertensión en los que se desarrolla ED incluyen un panel químico, estudios de función tiroidea, medición del nivel de glucosa en sangre en ayunas y un panel de lípidos. En pacientes menores de 65 años, también ordene mediciones de los niveles séricos de testosterona y prolactina (recuadro II).11

Tratamiento de los inhibidores de la de

fosfodiesterasa-5 (PDE-5). La farmacoterapia para la disfunción eréctil ha avanzado mucho desde la introducción de los inhibidores de la PDE-5. Las fosfodiesterasas son una familia diversa de proteínas compuesta por 11 isoenzimas., En las células del músculo liso cavernoso humano, la PDE-5 parece ser la enzima predominante responsable de la degradación del monofosfato cíclico de guanosina (GMPc). La inhibición de PDE – 5 aumenta los niveles intracelulares de GMPc, lo que facilita la relajación del músculo liso cavernoso, dilata los vasos sanguíneos del pene y mejora la función eréctil. La eficacia clínica de estos fármacos depende de su selectividad para PDE-5. Los inhibidores de la PDE-5 son muy seguros, y la mayoría de las reacciones adversas se atribuyen a la presencia de la PDE-5 en otros tejidos.,12,13 sin embargo, estos agentes están contraindicados en pacientes que requieren tratamiento con nitratos y en aquellos con angina de pecho que pueden necesitar nitroglicerina.

Sildenafilo. Introducido en 1998, sildenafil fue el primer inhibidor de PDE-5. Se investigó originalmente como una terapia potencial para la enfermedad de las arterias coronarias. Se ha demostrado que sildenafilo, 100 mg, produce descensos transitorios de la presión arterial sistólica (8 a 10 mm Hg) y diastólica (3 a 6 mm Hg) en voluntarios sanos. Las disminuciones máximas se observan 1 hora después de la administración, un tiempo que coincide con las concentraciones plasmáticas máximas., Estos cambios generalmente vuelven a los valores pretratamiento de 4 a 8 horas después de la administración.

Los estudios han demostrado la eficacia y seguridad de sildenafil en pacientes con hipertensión que están tomando medicamentos antihipertensivos. Brown y sus colaboraciones14 realizaron un subanálisis post hoc de 10 estudios doble ciego controlados con placebo que examinaron la eficacia y seguridad de sildenafilo en hombres que habían estado recibiendo tratamiento antihipertensivo (diurético, β-bloqueante, α-bloqueante, inhibidor de la ECA o bloqueante de los canales de calcio) durante 6 semanas a 6 meses., Tras el tratamiento con sildenafilo, se notificó una mejoría significativa de la función eréctil en el 70% de los pacientes que recibieron tratamiento antihipertensivo concomitante y en el 72% de los que no recibieron dicho tratamiento.

la incidencia de efectos adversos relacionados con sildenafilo en pacientes que recibían tratamiento antihipertensivo (34%) fue similar a la de pacientes que no recibían tratamiento antihipertensivo (38%).14 las reacciones adversas más frecuentes fueron cefalea, rubefacción, indigestión, alteraciones visuales y congestión sinusal. Estas reacciones son causadas por la presencia de PDE – 5 en otros tejidos., El número de medicamentos antihipertensivos que recibió un paciente no tuvo efecto sobre el número de eventos adversos: de los que recibieron 1 agente antihipertensivo, el 35% (168 de 487) informó eventos adversos; de los que recibieron 2 o 3 agentes, el 31% (55 de 178) y el 41% (16 de 39), respectivamente, informaron reacciones adversas. Las reacciones adversas potencialmente relacionadas con cambios en la presión arterial fueron escasas (mareo, 2%; hipotensión, menos del 1%; y síncope, 0%) y fueron similares a las observadas en pacientes que no estaban recibiendo ningún medicamento antihipertensivo. No hubo otros eventos cardiovasculares.,14

Tadalafilo. Se trata de un nuevo inhibidor altamente selectivo de la PDE-5 cuya estructura química es significativamente diferente de la de los otros inhibidores de la PDE-5. Tiene pocos efectos sobre otras isoformas de la PDE, incluyendo la PDE-6, por lo que no se han observado efectos secundarios visuales.

Los estudios han demostrado que tadalafilo mejora significativamente la función eréctil. En 5 ensayos aleatorizados, doble ciego, controlados con placebo que duraron 12 semanas, un total de 1.112 hombres con diversos grados de disfunción eréctil fueron tratados con tadalafilo., A una dosis de 20 mg, del 73% al 80% de los intentos de relaciones sexuales se completaron con éxito entre 30 minutos y 36 horas después de la administración. El análisis de subgrupos no reveló diferencias en las reacciones adversas entre los hombres que sí recibieron y aquellos que no recibieron tratamiento antihipertensivo simultáneo.15 por lo tanto, la eficacia es similar a la observada con otros inhibidores de la PDE-5.

vardenafilo. La estructura química de este inhibidor altamente selectivo de PDE-5 es muy similar a la del sildenafil., Se ha demostrado la eficacia de vardenafilo para el tratamiento de la disfunción eréctil en una gran población de pacientes, incluidos muchos que se habían sometido recientemente a prostatectomía retropúbica. Con respecto a los intentos exitosos de mantener relaciones sexuales, los resultados con vardenafilo fueron significativamente mejores que con placebo. Su perfil general de efectos secundarios fue similar al de otros inhibidores de la PDE-5.16

hasta la fecha, ningún ensayo aleatorizado directo ha comparado la eficacia de los diferentes inhibidores de la PDE-5 o sus efectos relativos en el tratamiento antihipertensivo concomitante.

modalidades de tratamiento más antiguas., Desde la introducción de los inhibidores de la PDE-5, otras modalidades para el tratamiento de la disfunción eréctil, como supositorios uretrales, inyecciones en el pene y bombas de vacío, han caído en desuso. Estas modalidades son engorrosas de usar; sin embargo, pueden ser una alternativa en pacientes con contraindicaciones para los inhibidores de la PDE-5.n

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