Levantando las nubes oscuras de la depresión en la vejez.

modificaciones en el estilo de vida

Se debe alentar a las personas mayores a ser lo más activas físicamente posible. En un metaanálisis de siete ensayos controlados aleatorios (ECA), se encontró ejercicio de intensidad moderada para reducir los síntomas de depresión .

otras intervenciones beneficiosas incluyen mejorar la nutrición y fomentar interacciones sociales saludables . La depresión a menudo limita la capacidad de los pacientes para hacer cambios en el estilo de vida., Por lo tanto, estas intervenciones suelen ser necesarias en combinación con otras, como la psicoterapia y la farmacoterapia.

Psicoterapia

Las Psicoterapias utilizadas en el manejo de la depresión generalmente incluyen terapia cognitiva conductual (TCC), terapia de resolución de problemas, psicoterapia de apoyo y terapia interpersonal. Las psicoterapias son un tratamiento eficaz para la depresión en personas mayores e incluso pueden considerarse como terapia de primera línea,dependiendo de la disponibilidad, la preferencia del paciente y la severidad de los síntomas., La mayor parte de la evidencia para la psicoterapia para la depresión tardía se ha derivado de personas mayores en el rango de edad joven que están cognitivamente intactas y bien educadas .

el enfoque de la TCC es identificar y replantear los pensamientos funcionales negativos mientras se fomenta la participación en actividades sociales. Un metanálisis de 23 ECA con personas mayores demostró que la TCC redujo significativamente los síntomas depresivos en comparación con el tratamiento habitual o la colocación en una lista de espera para el tratamiento . Sin embargo, la TCC puede ser menos efectiva en presencia de otras enfermedades médicas o deterioro cognitivo ., Los estudios también han encontrado que la TCC fue tan efectiva como otras Psicoterapias .

la terapia de resolución de problemas implica ayudar a las personas con depresión a desarrollar habilidades que mejorarán la capacidad de lidiar con las adversidades en la vida. Un ECA ha demostrado que la terapia de resolución de problemas condujo a una mayor mejora en la depresión en comparación con el cuidado habitual o la terapia de reminiscencia que involucró a los participantes en la evaluación y reformulación de eventos de la vida pasada . Esta forma de terapia también puede ser beneficiosa en el tratamiento de la depresión en personas mayores con deterioro cognitivo .,

La terapia Interpersonal se centra en ayudar a las personas a sobrellevar las transiciones de roles, el duelo y los problemas interpersonales. En anRCT, se encontró que la terapia interpersonal reduce significativamente los síntomas de depresión en comparación con la atención habitual estándar. Sin embargo, este enfoque puede ser menos eficaz en personas con enfermedades coexistentes .

la psicoeducación también ha demostrado mejorar la satisfacción de los pacientes y sus cuidadores, así como la adherencia al tratamiento. Las intervenciones de psicoeducación pasivas breves son fáciles de implementar, se pueden aplicar de inmediato y son baratas.,Pueden ofrecer una intervención de primer paso para aquellos que experimentan angustia psicológica o depresión y pueden servir como una intervención inicial en atención primaria o modelos comunitarios .

la psicoterapia estandarizada generalmente incluye una fase de tratamiento a corto plazo, que consiste en visitas semanales durante un período de 8 a 12 semanas. Para la depresión leve, psicoterapia o farmacoterapiaalone, son alternativas aceptables. Sin embargo, para la depresión moderada o grave, la terapia combinada con psicoterapia y farmacoterapia es la opción de tratamiento preferida para la depresión tardía.,

farmacoterapia

existe evidencia para el uso de antidepresivos en el manejo de la depresión en personas mayores. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) son la farmacoterapia de primera línea para la depresión tardía. En una revisión sistemática Cochrane de 32 ECA en los que participaron personas de 55 años o más, se informó que los ISRS y los antidepresivos tricíclicos (ATC) fueron igualmente eficaces, pero los ATC se asociaron con más efectos adversos y abstinencia del tratamiento . Las tasas de respuesta a ISRS (definida como reducción ≥ 50% en la gravedad) fueron del 35-60%, en comparación con el 26-40% en el grupo placebo ., Un metanálisis también ha demostrado que los ISRS son superiores al placebo en el tratamiento de personas con depresión en el entorno de enfermedades físicas crónicas .Sin embargo, hay pocos estudios comparativos cabeza a cabeza de diversos antidepresivos en personas mayores.

los ISRS en general se consideran la clase más segura de antidepresivos en pacientes mayores con depresión concomitante y otros efectos medicamentosos (Tabla 4). Los efectos secundarios comunes de los ISRS son náuseas y dolor de cabeza, pero estos son típicamente leves ., El riesgo de hiponatremia relacionado con el uso de ISRS aumenta con la edad y está asociado con el sexo femenino, bajo peso corporal, insuficiencia renal,psicosis, prescripción de otros medicamentos inductores de hiponatremia como diuréticos y comorbilidades médicas . Puede ser necesario monitorizar los niveles séricos de sodio.

Los inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN) pueden utilizarse como agentes de segunda línea cuando no se logra la remisión con los ISRS. En ensayos aleatorizados con pacientes de edad avanzada, los IRSN fueron igual de eficaces que los Irsns, pero los efectos adversos fueron más comunes con los IRSN (Tabla 4) .,

Los ATC tienen una eficacia similar a los ISRS en el tratamiento de la depresión de la vida posterior, pero se utilizan con menos frecuencia debido a sus efectos adversos, especialmente en la cognición . Sin embargo, si los ISRS o IRSN son ineficaces, los ATC pueden considerarse como monoterapia o como aumento . Sin embargo, el TCAs aparece como uno de los medicamentos potencialmente inapropiados en la lista de criterios De Beers, lo que indica una asociación con altas tasas de eventos adversos entre las personas mayores . Pequeños estudios abiertos apoyan el uso de bupropión y mirtazapina en la depresión tardía, pero faltan datos de los ECA .,

se pueden necesitar hasta 12 semanas de tratamiento con antidepresivos para determinar una respuesta completa . Un estudio ha encontrado que la remisión puede esperarse en aproximadamente dos tercios de los pacientes que tienen respuesta parcial a las 4 semanas, mientras que solo alrededor de un tercio logrará la remisión, aunque no se observa mejoría inicialmente en esta misma duración . Incluso con la dosis máxima tolerada, 40-65% de los pacientes mayores responden adecuadamente a un solo agente antidepresivo, y los ensayos de antidepresivos alternativos o combinación de antidepresivos, con o sin psicoterapia son necesarios para algunos pacientes ., También se puede necesitar TEC si la terapia combinada con medicamentos es ineficaz (Tabla 5).

Cuadro 5.Antidepresivos utilizados en el tratamiento de la depresión tardía.

los medicamentos antipsicóticos de segunda generación como la olanzapina y el aripiprazol se utilizan cada vez más como terapia de aumento en la depresión resistente al tratamiento en ausencia de síntomas psicóticos . En un estudio de dos etapas en el que se utilizó aripiprazol como terapia de aumento de asan en comparación con placebo además de tovenlafaxina, se alcanzó una remisión significativamente mayor con aripiprazol (número necesario para tratar de 6,6) ., Sin embargo, todavía falta información sobre la seguridad con el uso de antipsicóticos durante mucho tiempo para la depresión tardía resistente al tratamiento. Acatisia y otros trastornos del movimiento extrapiramidal son los efectos adversos más comunes de estos antipsicóticos . Otros agentes de aumento incluyen bupropión y litio. Sin embargo,el uso de litio en las personas mayores está limitado por la función renal, el potencial de interacción farmacológica y los efectos adversos como la nefritis subculointersticial, la diabetes insípida nefrogénica y el hipotiroidismo . Medicamentos para el control de los síntomas (p. ej.,hipnóticos y ansiolíticos) pueden ser útiles por períodos cortos, pero debe evitarse el uso prolongado.

terapia electroconvulsiva

con depresión severa que no responde a dosis adecuadas de antidepresivos, la TEC es el tratamiento más efectivo,incluso para las personas mayores. La TEC se administra generalmente como una serie de 6-12 tratamientos en un entorno psiquiátrico para pacientes hospitalizados durante un período de 2-4 semanas. La indicación para la TEC es cuando hay rechazo potencialmente mortal de la ingesta de líquidos y alimentos, catatonía de psicosis e ideación suicida grave., En la depresión tardía, los ECA han demostrado que la TEC tiene una eficacia del 60-80%.Con la excepción del aumento de la presión intracraneal, no hay contraindicaciones absolutas para la TEC, aunque hay una serie de situaciones clínicas (por ejemplo, hipertensión no controlada, infarto miocárdico reciente, patología intracraneal, defecto craneal oepilepsia) en las que se requiere precaución adicional.

Los efectos secundarios comunes a corto plazo incluyen dolor de cabeza, confusión postictal con amnesia anterógrada y retrógrada., Para reducir este riesgo, se prefiere la colocación unilateral de electrodos con pulso breve, especialmente en los ancianos . Los síntomas cognitivos generalmente se resuelven después de la finalización de la TEC. El riesgo de problemas de memoria asociados a la TEC aumenta en personas con enfermedades cardiovasculares o neurológicas . La tasa de mortalidad relacionada con la TEC es extremadamente baja,menos de una muerte en 10.000 pacientes . Un curso exitoso de TEC debe ser seguido por farmacoterapia de mantenimiento debido a las altas tasas de recaída .,

prevención del suicidio

la ideación suicida disminuye con la edad, pero si las personas mayores tienen pensamientos suicidas, tienen un mayor riesgo de cometer suicidio que las personas más jóvenes . La ideación suicida está estrechamente relacionada con la gravedad de la depresión .

la evaluación del riesgo de suicidio por parte de los médicos de atención primaria a menudo no es adecuada en la última revisión clínica antes de que una persona muera por suicidio . La ambivalencia, la inutilidad, la impotencia y la falta de esperanza son indicadores clave de un mayor riesgo de suicidio .La Columbia Suicide Severity Rating Scale es una herramienta útil para establecer el riesgo de suicidio .,

además del tratamiento de la depresión, las intervenciones para disminuir el aislamiento y aumentar el apoyo social a través de grupos de actividad y el alcance telefónico entre las personas mayores son formas que pueden reducir la mortalidad asociada con el suicidio . Las personas mayores que manifiestan comportamientos suicidas agudos generalmente requieren intervenciones que garanticen la seguridad, incluida la necesidad de ingreso hospitalario .

tratamiento de Mantenimiento y pronóstico

la depresión tardía es un trastorno recurrente., En un estudio, el 90% de las personas mayores con depresión tardía en remisión experimentan una recaída dentro de un año cuando no se mantienen con terapia .Estudios longitudinales han demostrado que el tratamiento continuado con un antidepresivo solo o combinado con psicoterapia interpersonal, después de la remisión proporcionó un beneficio sostenido. Para el mantenimiento, Los antidepresivos deben usarse en las mismas dosis que para el tratamiento. Los pacientes mayores con un solo episodio de depresión severa, la terapia antidepresiva debe continuar por lo menos un año., Para los pacientes con tres o más episodios de vida, es probable que se requiera terapia de mantenimiento durante más de tres años . El seguimiento de la adhesión de los pacientes al tratamiento es un aspecto importante del tratamiento a largo plazo.

manejo de comorbilidades

las comorbilidades médicas son altamente prevalentes en personas con depresión tardía debido a la vulnerabilidad genética, factores de estilo de vida(por ejemplo, tabaquismo, desnutrición y falta de actividad física) y a veces como resultado de efectos adversos del tratamiento farmacológico., En vista de la relación bidireccional entre las comorbilidades y la depresión tardía de la vida, está indicada la monitorización regular del peso, la presión arterial, los electrolitos, la función renal, la plasmaglucosa, la función hepática y el perfil lipídico. En general, se recomienda reevaluar periódicamente el balance beneficio-riesgo de cada tratamiento, además de considerar otras estrategias cuando se produzcan efectos adversos clínicamente significativos.

conclusión

la depresión es una condición tratable y nunca debe considerarse una parte normal del envejecimiento., Por lo tanto, es crucial comprender y reconocer los síntomas de la enfermedad en la atención primaria, especialmente entre pacientes de edad avanzada con múltiples comorbilidades médicas. El tratamiento de la depresión requiere paciencia yla perseverancia de los pacientes y los médicos tratantes. A veces es posible que haya que probar varios tratamientos diferentes antes de la recuperación completa. Sin embargo, la estrecha relación y colaboración entre los médicos generales, los servicios psiquiátricos y otros profesionales de la salud ayuda a promover la identificación y el tratamiento adecuado de la depresión tardía.

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