Lever les nuages sombres de la dépression dans la vieillesse.

modifications du mode de vie

les personnes âgées devraient être encouragées à être aussi actives physiquement qu’elles le peuvent. Dans une méta-analyse de sept essais contrôlés randomisés (ECR), un exercice d’intensité modérée a été trouvé pour réduire les symptômes de la dépression .

D’autres interventions bénéfiques incluent l’amélioration de la nutrition et la promotion d’interactions sociales saines . La dépression souventlimite la capacité des patients à modifier leur mode de vie., Par conséquent, ces interventions sont généralement nécessaires en conjonction avec d’autres, telles que la psychothérapie et la pharmacothérapie.

psychothérapie

les psychothérapies utilisées dans la gestion de la dépression impliquent généralement la thérapie cognitivo-comportementale (TCC), la thérapie de résolution de problèmes, la psychothérapie de soutien et la thérapie interpersonnelle. Les psychothérapies sont un traitement efficace de la dépression chez les personnes âgées et peuvent même être considérées comme un traitement de première intention,en fonction de la disponibilité, des préférences du patient et de la gravité des symptômes., La plupart des preuves de la psychothérapie pour la fin de la viedépression ont été dérivées de personnes âgées dans la gamme youngerage qui sont cognitivement intactes et bien éduquées .

L’objectif de la TCC est d’identifier et de recadrer les pensées dysfonctionnelles négatives tout en encourageant la participation aux activités sociales. Une méta-analyse de 23 ECR impliquant des personnes âgées a démontré que la TCC réduisait significativement les symptômes dépressifs par rapport au traitement habituel ou au placement sur une liste d’attente pour le traitement . Cependant, la TCC peut être moins efficace dansla présence d’autres maladies médicales ou de troubles cognitifs ., Des études ont également montré que la TCC était aussi efficace que d’autrespsychothérapies .

la thérapie de résolution de problèmes consiste à aider les personnes avecdépression à développer des compétences qui amélioreront la capacité de faire face aux adversités dans la vie. Un ECR a montré que la thérapie de résolution de problèmes a conduit à une plus grande amélioration de la dépression par rapport aux soins habituels ou à la thérapie de réminiscence qui impliquait des participants évaluant et recadrant les événements de la vie passée . Cette forme de thérapie peut également être bénéfique dans le traitement de la dépressionpersonnes âgées atteintes de troubles cognitifs .,

la thérapie interpersonnelle vise à aider les gens à faire face aux transitions de rôles, au deuil et aux problèmes interpersonnels. Dans l’anRCT, la thérapie interpersonnelle a été trouvée pour réduire significativementsymptômes de dépression par rapport aux soins habituels standard. Cependant, cette approche peut être moins efficace chez les personnes souffrant de maladies médicales coexistantes .

Il a également été démontré que la psychoéducation améliore la satisfaction des patients et de leurs soignants ainsi que l’observance du traitement. Les interventions brèves de psychoéducation passive sont facilesà mettre en œuvre peut être appliqué immédiatement et peu coûteux.,Ils peuvent offrir une intervention de première étape pour les personnes souffrant de détresse psychologique ou de dépression et peuvent servir d’intervention initiale dans les modèles de soins primaires ou communautaires .

la psychothérapie standardisée comprend généralement une phase de traitement à court terme, consistant en des visites hebdomadaires pendant une période de 8 à 12 Semaines. Pour la dépression légère, la psychothérapie ou la pharmacothérapieseul, sont des alternatives acceptables. Cependant, pour la dépression modérée ou sévère, la thérapie combinée avec la psychothérapie etla pharmacothérapie est l’option de traitement préférée pour la dépression en fin de vie.,

pharmacothérapie

Il existe des preuves de l’utilisation d’antidépresseurs dans la gestion de la dépression chez les personnes âgées. Les inhibiteurs sélectifs de reuptakeinhibitors de sérotonine (ISRS) sont la pharmacothérapie de première intention pour latelifedepression. Une revue systématique Cochrane de 32 ECR impliquant des personnes âgées de 55 ans ou plus, a rapporté que les ISRS et les antidépresseurs tricycliques (TCAs) étaient également efficaces, mais les TCAs étaient associés à plus d’effets indésirables et à un sevrage du traitement . Les taux de réponse aux ISRS (définis comme une réduction ≥ 50% de la gravité) étaient de 35 à 60%, comparativement à 26 à 40% dans le groupe placebo ., Une méta-analyse a également montré que les ISRS sont supérieurs au placebo dans le traitement des personnes souffrant de dépression dans le cadre de maladies physiques chroniques .Cependant, il existe peu d’études comparatives en tête-à-tête dedivers antidépresseurs chez les personnes âgées.

dans l’ensemble, les ISRS sont considérés comme la classe d’antidépresseurs la plus sûre chez les patients âgés présentant une dépression concomitante et d’autres affections médicales (Tableau 4). Les effets secondaires courants des ISRS sont des nausées et des maux de tête, mais ceux-ci sont généralement légers ., Le risque d’hyponatrémie lié à L’utilisation D’ISRS augmente avec l’âge et est associé au sexe féminin, au faible poids corporel, à l’insuffisance rénale,à la psychose, à la prescription d’autres médicaments induisant l’hyponatrémie tels que les diurétiques et les comorbidités médicales . La surveillance des taux sériques de sodium peut être nécessaire.

Les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN) peuvent être utilisés comme agents de deuxième intention lorsque la rémission n’est pas atteinte avec les ISRS. Dans les essais randomisés sur des personnes âgées, les IRSN étaient aussi efficaces que les IRSN, mais les effets indésirables étaient plus communs avec les IRSN (Tableau 4) .,

Les TCAs ont une efficacité similaire aux ISRS dans le traitement de la dépression plus tard dans la vie, mais sont moins fréquemment utilisés en raison de leurs effets néfastes, en particulier sur la cognition . Cependant, si les ISRS ou les Snris sont inefficaces, les TCAs peuvent être considérés soit comme monothérapieou comme augmentation . Cependant, TCAs est répertorié comme l’un des médicaments potentiellement inappropriés dans la liste des critères Beers, indiquant une association avec des taux élevés d’événements indésirables aux médicaments chez les personnes âgées . De petites études ouvertes soutiennent l’utilisation du buproprion et de la mirtazapine dans la dépression en fin de vie, mais les données des ECR font défaut .,

Jusqu’à 12 semaines de traitement par antidépresseurs peuvent être nécessaires pour assurer une réponse complète . Une étude a révélé que la rémission peut être attendue chez environ deux tiers des patients qui ont une réponse partielle à 4 semaines, tandis qu’environ un tiers seulement obtiendra une rémission, bien qu’aucune amélioration ne soit observée au début de cette même durée . Même avec une tolérance maximale, 40 à 65% des patients plus âgés répondent de manière adéquate à un agent antidépresseur unique, et des essais d’antidépresseurs alternatifs oucombinaison d’antidépresseurs, avec ou sans psychothérapiesont nécessaires pour certains patients ., L’ECT peut également être nécessairesi le traitement médicamenteux combiné est inefficace (Tableau 5).

le Tableau 5.Antidépresseurs utilisés dans le traitement de la dépression en fin de vie.

les antipsychotiques de deuxième génération tels que l’olanzapine et l’aripiprazole sont de plus en plus utilisés comme traitement d’augmentationdans la dépression résistante au traitement en l’absence de symptômes psychotiques . Dans une étude en deux étapes de l’utilisation de l’aripiprazole Asan thérapie d’augmentation par rapport au placebo en plus deovenlafaxine, une rémission significativement plus élevée a été obtenue avecaripiprazole (nombre nécessaire pour traiter de 6,6) ., Cependant, les données manquent toujours sur la sécurité avec l’utilisation d’antipsychotiques longue durée pour la dépression de fin de vie résistante au traitement. L’akathisie etd’autres troubles du mouvement extrapyramidal sont les plus courantseffets inverses de ces agents antipsychotiques . Les autres agents d’augmentation comprennent le buproprion et le lithium. Cependant, l’utilisation du lithium chez les personnes âgées est limitée par la fonction rénale,le potentiel d’interaction médicamenteuse et les effets indésirables tels que la néphrite astubulo-interstitielle, le diabète insipide néphrogénique ethypothyroïdie . Médicaments pour le contrôle des symptômes (c.-à-d.,, hypnotiques et anxiolytiques) peuvent être utiles pour de courtes périodes, maisl’utilisation prolongée doit être évitée.

thérapie électroconvulsive

avec la dépression sévère qui ne répond pas aux adequatedoses des antidépresseurs, ECT est le traitement le plus efficace,y compris pour les personnes âgées. ECT est habituellement administré comme aseries de 6-12 traitements dans un établissement psychiatrique d’hospitalisation overa période de 2-4 semaines. L’indication de L’ECT est lorsqu’il y a refus menaçant la vie de la consommation de liquide et de nourriture, catatonie depsychose et idées suicidaires sévères., Dans la dépression en fin de vie,les ECR ont montré que L’ECT a une efficacité de 60-80% .À l’exception de l’augmentation de la pression intracrânienne, il n’y a pas de contre-indications absolues à L’ECT bien qu’il existe un certain nombre de situations cliniques (par exemple hypertension incontrôlée, infarctus du myocarde récent, pathologie intracrânienne, défaut du crâne ou répilepsie) dans lesquelles une prudence supplémentaire est requise.

Les effets secondaires courants à court terme comprennent des maux de tête, une confusion postictale avec une amnésie antérograde et rétrograde., Pour réduire ce risque,le placement unilatéral de l’électrode avec une brève impulsion est préféré, en particulier chez les personnes âgées . Les symptômes cognitifs résolvent généralementsuivant l’achèvement de L’ECT. Le risque de troubles de la mémoire associés à L’ECT est augmenté chez les personnes atteintes de maladies cardiovasculaires ou neurologiques . Le taux de mortalité lié à L’ECT est extrêmement faible,moins d’un décès sur 10 000 patients . Un cours réussi D’ECT devrait être suivi d’une pharmacothérapie d’entretien en raison de taux élevés de rechute .,

prévention du Suicide

Les idées suicidaires diminuent avec l’âge, mais si les personnes âgées ont des pensées suicidaires, elles courent un risque plus élevé de se suicider que les personnes plus jeunes . Les idées suicidaires sont étroitement liéesavec la gravité de la dépression .

l’évaluation du risque de Suicide par les cliniciens en soins primaires est souvent inadéquate lors du dernier examen clinique précédant le décès d’une personne par suicide . L’Ambivalence, l’inutilité, l’impuissance et l’impuissance sont des indicateurs clés du risque accru de suicide .L’échelle D’évaluation de la gravité du suicide de Columbia est un outil utile pourétablir le risque de suicide .,

en plus du traitement de la dépression, les interventions visant à diminuer l’isolement et à augmenter le soutien social par le biais de groupes d’activités et de services téléphoniques auprès des personnes âgées sont des moyens qui peuvent réduire la mortalité associée au suicide . Les personnes âgées manifestant des comportements suicidaires aigus nécessitent généralement des interventions qui assureront la sécurité, y compris la nécessité d’une admission à l’hôpital .

traitement D’entretien et pronostic

la dépression en fin de vie est un trouble récurrent., Dans une étude, 90% des personnes âgées souffrant de dépression en fin de vie en rémission expériencerécurrence dans l’année lorsqu’elles ne sont pas maintenues sous traitement .Des études longitudinales ont montré que le traitement continuavec un antidépresseur seul ou combiné avec interpersonalpsychothérapie, après la rémission a fourni un bénéfice soutenu. Pour l’entretien, les antidépresseurs doivent être utilisés àles mêmes doses que pour le traitement. Les patients plus âgés avec un seulépisode de dépression sévère, le traitement antidépresseur devrait êtrecontinué pendant au moins un an., Pour les patients avec trois ou plusépisodes de temps, un traitement d’entretien est susceptible d’être nécessaire pendant plus de trois ans . Le suivi de l’adhésion des patientsle traitement est un aspect important de la prise en charge à long terme.

prise en charge des comorbidités

les comorbidités médicales sont très répandues chez les personnes souffrant d’une insuffisance rénale tardive en raison de la vulnérabilité génétique, des facteurs liés au mode de vie(p. ex., tabagisme, malnutrition et manque d’activité physique) et parfois des effets indésirables des traitements pharmacologiques., Compte tenu de la relation bidirectionnelle entreles comorbidités et la dépression en fin de vie, une surveillance régulière du poids, de la pression artérielle, de l’électrolyte, de la fonction rénale, du plasmaglucose, de la fonction hépatique et du profil lipidique, sont indiqués. Dans l’ensemble,une réévaluation régulière du rapport bénéfice-risque de chaque traitement est recommandée en plus de la prise en compte d’autres stratégies en cas d’effets indésirables cliniquement significatifs.

Conclusion

la dépression est une condition traitable et ne devrait jamais être considérée comme une partie normale du vieillissement., Par conséquent, il est crucial de comprendre et de reconnaître les symptômes de la maladie dans les soins primaires, en particulier chez les patients plus âgés présentant de multiples comorbidités médicales. Le traitement de la dépression nécessite de la patience etpersévérance des patients et des cliniciens traitants. Sometimessplusieurs traitements différents peuvent devoir être essayés avant fullrecovery. Néanmoins, une liaison et une collaboration étroites entre les généralistes, les services psychiatriques et d’autres professionnels de la santé contribuent à promouvoir l’identification et le traitement approprié de la dépression en fin de vie.

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