Disfunção eréctil em doentes com hipertensão:

a não conformidade com a terapêutica antihipertensora desempenha um papel significativo no controlo inadequado da pressão arterial. Uma das principais razões para a má adesão dos doentes é a disfunção sexual-um dos principais efeitos secundários dos agentes antihipertensores.a disfunção eréctil (ED) afecta cerca de 30 milhões de homens americanos.1 a prevalência é mais elevada entre os homens com hipertensão do que entre os que são normotensos-e a ED é ainda mais frequente em doentes que estão a receber terapêutica anti-hipertensora do que nos que não estão a ser tratados.,neste artigo, discutimos como atingir o controlo da pressão arterial, minimizando os efeitos secundários sexuais, e delineamos opções de tratamento seguras e eficazes para a ED em doentes com hipertensão.epidemiologia de ED em pacientes com hipertensão Feldman e colegas (2) avaliou a incidência e prevalência de ED na população em geral usando resultados do estudo de Envelhecimento Masculino de Massachusetts, um levantamento Aleatório, transversal, por amostragem, de 1709 homens entre as idades de 40 e 70 anos., Durante a fase inicial do estudo, 52% dos participantes que preencheram um questionário auto-administrado comunicaram que experimentaram algum grau de ED. A prevalência de ED mínima foi de 17%; ED moderada, 25%; e ED completa, 10%. A probabilidade ajustada pela idade de impotência completa foi de 15% nos participantes com hipertensão tratada, em comparação com 9,6% na amostra como um todo.2

a fase de seguimento deste estudo utilizou dados de participantes do estudo inicial que não tinham ED.3 um total de 194 novos casos de ED foram detectados, com uma incidência bruta de 25.,9 casos por 1000 homens-anos (intervalo de confiança de 95%, 22, 5 a 29, 9). A incidência de ED foi significativamente maior nos homens com hipertensão tratados no início (42, 5%) do que nos homens com hipertensão não tratada (26, 5%). Após o ajuste para idade, o risco relativo de ED em homens com hipertensão tratada foi 1.96 (CI, 1.11 a 2.07) em comparação com 1.54 (CI, de 0,98 para 2.42) em homens com hipertensão que não estavam recebendo terapia.,Num estudo mais pequeno de 101 doentes em ambulatório do sexo masculino que estavam a ser tratados para hipertensão, a prevalência de ED foi de 27%, e a prevalência de ED correlacionou-se com o grau de elevação da pressão arterial e a presença de doença vascular concomitante.Agentes ANTIHIPERTENSORES e ED

O mecanismo exacto de ED induzido pela terapêutica antihipertensora não é completamente compreendido (Caixa I). O AD pode estar associado a uma diminuição da pressão de perfusão do pénis associada a uma diminuição da pressão arterial média e da doença vascular periférica subjacente, ou pode ser um efeito secundário intrínseco do fármaco.,Historicamente, o aumento das taxas de D associado a agentes antihipertensores de acção central (metildopa, guanetidina, reserpina e clonidina) foi atribuído a alterações no fluxo de saída do sistema nervoso simpático e diminuição da libido.Alguns estudos avaliaram o efeito sobre a função eréctil dos agentes antihipertensores actualmente em uso comum.diuréticos. Estes estão entre os agentes antihipertensores mais usados., Eles são relativamente baratos e eficazes, e eles são recomendados no sétimo relatório do Comitê Nacional conjunto de prevenção, detecção, avaliação e tratamento da pressão arterial alta (JNC VII) como terapia de primeira linha na hipertensão não complicada.Os diuréticos foram associados a um aumento da frequência de ED. Como não têm actividade conhecida no SNC, acredita-se que induzem a ED diminuindo a resistência vascular.,num ensaio aleatorizado, controlado por placebo, Chang e colegas (7) avaliaram o efeito dos diuréticos na função sexual em 176 homens com hipertensão ligeira. Os participantes foram divididos aleatoriamente em 6 grupos de tratamento: a hidroclorotiazida, 50 mg; hidroclorotiazida com cloreto de potássio, 40 mmol; hidroclorotiazida com cloreto de potássio, 40 mmol, e óxido de magnésio, 20 mmol; hidroclorotiazida com triamtereno, 100 mg; clortalidona 50 mg; ou placebo. Após 2 meses, os doentes tratados com diuréticos notificaram aumentos significativos na ED comparativamente com os que receberam placebo.,7

No Tratamento da Hipertensão Leve Estudo TOMHS)-um de 4 anos, duplo-cego, randomizado ensaio clínico controlado-902 pacientes, com idade de 45 a 69 anos, com estágio 1 hipertensão diastólica, receberam placebo ou 1, de 5 de drogas ativas (acebutolol, amlodipina, clortalidona, doxazosina, ou enalapril).Após 24 meses, foi notificada uma incidência significativamente superior de ED em doentes a receber clortalidona do que nos doentes a receber placebo (17, 1% vs 8, 1%, P = .025). No entanto, a diferença entre os dois grupos foi insignificante após 48 meses., De facto, aos 48 meses, não houve diferenças substanciais na incidência de ED entre qualquer um dos grupos de tratamento.

β-bloqueadores. Estes fármacos, também recomendados na JNC VII como terapêutica de primeira linha na hipertensão não complicada,foram durante muito tempo associados a ED. Burnett e Chahine9 estudaram 50 doentes que deveriam receber propranolol para várias indicações cardiovasculares; todos os participantes notificaram a função sexual normal antes do início da terapêutica. A disfunção Sexual desenvolveu-se em 47% dos doentes (graus variáveis de ED em 43% e diminuição da libido em 4%).,dois mecanismos diferentes podem ser responsáveis pela indução por bloqueadores β. Estas drogas atravessam a barreira hemato-encefálica e, assim, suprimem o fluxo de saída simpático, o que pode resultar em uma perda de libido, sedação e disfunção sexual. Os bloqueadores β não selectivos também podem inibir os receptores β2 responsáveis pela vasodilatação, um efeito que resulta em vasoconstrição α1 sem oposição.Os bloqueadores β Cardioselectivos podem estar associados a uma menor incidência de ED., Nos Toms, 76 homens com hipertensão de Fase 1 que receberam o bloqueador β cardioselectivo acebutolol (400 a 800 mg / d) não apresentaram um aumento significativo na ED em comparação com os que receberam placebo.8 inibidores da enzima de conversão da angiotensina (ECA) e bloqueadores dos receptores da angiotensina (ARBs). Estes fármacos, que são recomendados na JNC VII como tratamento de primeira linha para a hipertensão em doentes com determinadas condições de co-morbilidade, não foram associados a taxas elevadas de ED.,A baixa taxa de DIC associada é provavelmente atribuível ao facto de o efeito dos inibidores da ECA e das Ara se limitar ao sistema renina-angiotensina; estes fármacos não afectam o sistema nervoso simpático. Nos tomos, a incidência de ED em doentes tratados com enalapril foi semelhante à dos doentes tratados com placebo.8 Corradi e colegas 10 compararam o efeito dos inibidores da ECA e dos bloqueadores β sobre a função eréctil num ensaio duplo cego, randomizado, cruzado., Noventa homens com hipertensão, com idades compreendidas entre os 40 e os 49 anos, que não tinham antecedentes de ED, foram tratados com atenolol, 100 mg/d, ou lisinopril, 20 mg/d, durante 16 semanas. A redução da pressão arterial foi semelhante em ambos os grupos. Após 4 semanas, o número de episódios de relação sexual diminuiu nos participantes que estavam recebendo atenolol (de 7.8 a 4.5 por mês, p < .01 vs placebo) e nos doentes que estavam a receber lisinopril (de 7, 2 a 4, 8 por mês, P < .05 vs placebo); não houve diferença significativa entre os 2 grupos., No entanto, após 16 semanas de tratamento, a actividade sexual tendeu para a recuperação no grupo de lisinopril (7, 7 episódios de relações sexuais por mês). Em pacientes que receberam atenolol, o número médio de episódios de relações sexuais por mês, permaneceram significativamente mais baixos do que aqueles que tomaram placebo (vs 4.0 7.5 episódios de relações sexuais por mês, P < .01). O tratamento cruzado confirmou esta diminuição na actividade sexual., O número de doentes que notificaram diminuição da libido após as segundas 16 semanas de tratamento foi significativamente mais elevado no grupo tratado com atenolol (11%) do que no grupo tratado com lisinopril (2%).Selecção da terapêutica apropriada. Devido aos riscos colocados pelo não cumprimento, é importante discutir com os doentes os potenciais efeitos secundários sexuais de um agente anti-hipertensor prescrito. Se ocorrer ED, a mudança para um agente com menos efeitos secundários sexuais pode ser uma opção., No entanto, se existirem razões imperiosas para a utilização de um determinado agente antihipertensor (por exemplo, um bloqueador beta num doente com enfarte do miocárdio anterior), estão disponíveis várias opções para o tratamento da ED associada.avaliação de ED

Quando um doente apresenta ED, o primeiro passo é excluir as condições subjacentes. A causa de ED pode ser orgânica, psicogênica, ou mista. As causas orgânicas estão listadas na tabela.obtenha uma história clínica e sexual detalhada para todos os doentes com ED., Incluir perguntas sobre o uso de tabaco, álcool e outras drogas, e tela para depressão e transtornos de ansiedade.realize um exame físico completo que inclua a avaliação das deformidades do pénis, dos défices neurológicos e da doença vascular periférica. Em um estudo de pacientes ambulatórios que apresentaram a uma clínica de urologia para ED, a história e o exame físico levaram ao diagnóstico em 70% dos pacientes.,Os estudos laboratoriais recomendados para todos os doentes com hipertensão em que se desenvolve incluem um painel químico, estudos da função da tiróide, medição do nível de glucose sanguínea em jejum e um painel lipídico. Em doentes com menos de 65 anos de idade, também são necessárias medições dos níveis séricos de testosterona e prolactina (caixa II).11 inibidores da fosfodiesterase-5 (PDE-5). A farmacoterapia para a disfunção eréctil tem avançado muito desde a introdução de inibidores da PDE-5. As fosfodiesterases são uma família diversa de proteínas compostas por 11 isoenzimas., Nas células do músculo liso cavernoso humano, a PDE-5 parece ser a enzima predominante responsável pela degradação do monofosfato de guanosina cíclico (GMPC). A inibição da PDE-5 aumenta os níveis intracelulares de GMPC, o que facilita o relaxamento do músculo liso cavernoso, dilata os vasos sanguíneos do pénis e aumenta a função eréctil. A eficácia clínica destes fármacos depende da sua selectividade para a PDE-5. Os inibidores da PDE-5 são muito seguros e a maioria das reacções adversas é atribuída à presença de PDE-5 noutros tecidos.,No entanto, estes fármacos estão contra-indicados em doentes que necessitam de tratamento com nitratos e em doentes com angina de peito que podem necessitar de nitroglicerina.Sildenafil Introduzido em 1998, o sildenafil foi o primeiro inibidor da PDE-5. Foi originalmente investigado como uma terapia potencial para a doença arterial coronária. O Sildenafil, 100 mg, demonstrou produzir diminuições transitórias na pressão arterial sistólica (8 a 10 mm Hg) e diastólica (3 a 6 mm Hg) em voluntários saudáveis. Observam-se diminuições máximas 1 hora após a administração, tempo que coincide com as concentrações plasmáticas máximas., Estas alterações geralmente voltam aos valores anteriores ao tratamento 4 a 8 horas após a administração.estudos de

demonstraram a eficácia e segurança do sildenafil em doentes com hipertensão que estão a tomar medicamentos anti-hipertensores. Brown e colegas 14 realizaram uma subanálise pós-hoc de 10 Estudos em dupla ocultação, controlados com placebo que examinaram a eficácia e segurança do sildenafil em homens que tinham recebido terapêutica anti-hipertensiva (um diurético, bloqueador-β, bloqueador-α, inibidor da ECA ou bloqueador dos canais de cálcio) durante 6 semanas a 6 meses., Após o tratamento com sildenafil, foi notificada uma melhoria significativa na função eréctil por 70% dos doentes que receberam terapêutica anti-hipertensora concomitante e por 72% dos doentes que não receberam esta terapêutica.

a incidência de efeitos adversos relacionados com o sildenafil em doentes a receber terapêutica anti-hipertensora (34%) foi semelhante à dos doentes que não estavam a receber terapêutica anti-hipertensora (38%).As reacções adversas mais frequentes foram cefaleias, rubor, indigestão, alterações visuais e congestão sinusal. Estas reacções são causadas pela presença de PDE-5 noutros tecidos., O número de medicamentos anti-hipertensivos um paciente recebeu não teve efeito sobre o número de eventos adversos: de quem recebeu 1 agente anti-hipertensivo, de 35% (168 487) relataram eventos adversos; de quem recebeu 2 agentes ou 3 agentes, 31% (55 178) e 41% (16 of 39), respectivamente, reações adversas relatadas. Os acontecimentos adversos potencialmente relacionados com alterações na pressão arterial foram poucos (tonturas, 2%; hipotensão, menos de 1%; e síncope, 0%) e foram semelhantes aos observados em doentes que não estavam a receber qualquer medicação anti-hipertensora. Não houve outros acontecimentos cardiovasculares.,Tadalafil. Trata-se de um novo inibidor altamente selectivo da PDE-5 cuja estrutura química é significativamente diferente da dos outros inibidores da PDE-5. Tem poucos efeitos noutras isoformas da PDE, incluindo a PDE-6, pelo que não foram observados efeitos secundários visuais.os estudos efectuados com

demonstraram que tadalafil melhora significativamente a função eréctil. Em 5 ensaios aleatorizados, em dupla ocultação, controlados com placebo, com duração de 12 semanas, um total de 1112 homens com diferentes graus de ED foram tratados com tadalafil., Com uma dose de 20 mg, 73% a 80% das tentativas de relações sexuais foram concluídas com sucesso entre 30 minutos e 36 horas após a administração. A análise de subgrupo não revelou diferenças nos acontecimentos adversos entre homens que o fizeram e aqueles que não receberam terapêutica anti-hipertensora concomitante.Deste modo, a eficácia é semelhante à observada com outros inibidores da PDE-5.

Vardenafil. A estrutura química deste inibidor altamente selectivo da PDE-5 é muito semelhante à do sildenafil., A eficácia de vardenafil no tratamento da ED foi demonstrada numa grande população de doentes, incluindo muitos que tinham sido recentemente submetidos a prostatectomia retropúbica. No que respeita às tentativas bem sucedidas de relações sexuais, os resultados com vardenafil foram significativamente melhores do que com o placebo. O seu perfil global de efeitos secundários foi semelhante ao de outros inibidores da PDE-5.Até à data, não foram realizados ensaios aleatorizados cabeça a cabeça para comparar a eficácia dos diferentes inibidores da PDE-5 ou os seus efeitos relativos na terapêutica antihipertensora concomitante.modalidades de tratamento mais antigas., Desde a introdução de inibidores PDE-5, outras modalidades para o tratamento de ED, tais como supositórios uretrais, injeções peniliares e bombas de vácuo, caíram em desuso. Estas modalidades são incómodas de utilizar; no entanto, podem ser uma alternativa em doentes com contra-indicações a inibidores da PDE-5.n

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