Aneurisma Cerebral (Português)

o objectivo comum tanto do corte cirúrgico como do revestimento endovascular é eliminar o fluxo sanguíneo para o aneurisma. A eficácia (sucesso a longo prazo ou eficácia do tratamento) é medida por evidência de obliteração do aneurisma (falha demonstrada por angiografia convencional ou não invasiva), sem evidência de recanalização (qualquer fluxo sanguíneo para o aneurisma) ou recorrência (reaparecimento).,

Guglielmi bobinas destacáveis, conhecidas como GDCs, são espirais de fio macio originalmente feitas de platina. Estas bobinas são implantadas (liberadas) em um aneurisma através de um microcateter que é inserido através da artéria femoral da perna e cuidadosamente avançado para o cérebro. O microcatéter é selectivamente avançado para o próprio aneurisma, e os microcils são liberados de uma maneira sequencial. Uma vez que as bobinas são liberadas para o aneurisma, o padrão de fluxo sanguíneo dentro do aneurisma é alterado, e o lento ou lento fluxo de sangue restante leva a uma trombose (coágulo) do aneurisma., Um aneurisma trombosado resiste à entrada de sangue líquido, fornecendo um selo de uma forma semelhante a um clipe.o corilamento Endovascular é uma opção atraente para o tratamento de aneurismas porque não requer abertura do crânio, e é geralmente realizado em um período de tempo mais curto, o que diminui a anestesia dada. No entanto, subsistem diferenças importantes entre o recorte e o revestimento, incluindo a natureza do selo criado., Como o revestimento não re-aproxima fisicamente o revestimento interno dos vasos sanguíneos (endotélio), a recanalização pode ocorrer através da eventual compactação das bobinas no aneurisma pela corrente sanguínea.

Um dos maiores ensaios controlados aleatorizados que comparam recorte cirúrgico e corilamento endovascular — ensaio Internacional de aneurisma subaracnóide (ISAT) — destinou aleatoriamente os doentes a um recorte neurocirúrgico ou endovascular após um SAH., No primeiro relatório publicado em 2002, 2.143 participantes foram inscritos e distribuídos aleatoriamente ao grupo de corilamento endovascular e ao grupo de recorte cirúrgico. Concluíram que a sobrevivência (sem incapacidade) ao fim de um ano era melhor com o corilamento endovascular. O risco a longo prazo de hemorragia adicional a partir do aneurisma tratado foi baixo em qualquer das terapias, mas mais elevado com o corilamento endovascular, em comparação com o recorte cirúrgico (5).

os investigadores publicaram recentemente os resultados a longo prazo de 1644 pacientes matriculados em 22 centros neurocirúrgicos do Reino Unido que foram seguidos por 10-18.,5 anos para a morte e resultados clínicos. Nas taxas de acompanhamento a longo prazo do aumento da dependência por si só não diferiam entre os grupos, a probabilidade de morte ou dependência era significativamente maior no grupo neurocirúrgico e a re-hemorragia era mais provável após o colírio endovascular (6).no entanto, este estudo, tal como muitos outros ensaios de AVC, tem muitas deficiências e deve ser interpretado com precaução (7)., Meta-análises de ensaios clínicos randomizados comparando endovascular de bobinamento e cirúrgica de recorte (incluindo ISAT) realizado mais tarde, foram incapazes de mostrar uma diferença significativa entre tratamento endovascular e neurocirurgia recorte na mortalidade e relatou que o tratamento endovascular foi associada com maiores taxas de re-hemorragia (8, 9).muitas vezes, o cordão endovascular pode ter de ser realizado com ajuda de estentismo — ou balão — para aneurismas complexos, tais como aneurismas de pescoço largo com relações cúpula-pescoço mais baixas, aneurismas grandes e gigantes., O revestimento com Stent — ou com ajuda de balão-é feito para evitar a hérnia da massa da bobina para a artéria principal, o que pode resultar em AVC. Para o revestimento assistido por balão, o balão é temporariamente inflado no pescoço do aneurisma, enquanto as bobinas são colocadas no aneurisma. Para o revestimento assistido por stent, o stent é permanentemente colocado através do pescoço do aneurisma. Há vantagens e desvantagens de ambas as abordagens.,

os doentes que têm o stent colocado precisam de estar a tomar medicamentos anti-plaquetas, limitando a sua utilização em aneurismas rompidos, embora o colírio assistido com stent tenha sido utilizado em aneurismas perfurados com bons resultados. Os endopróteses também demonstraram reduzir a recanalização do aneurisma e resultar na oclusão adicional de aneurismas incompletamente enrolados (10, 11). Uma revisão da literatura sobre a corilagem assistida por stent em 2012 relatou a taxa global de complicações de 19 por cento, com uma taxa global de mortalidade de 2,1 por cento (12).,

desvio de fluxo (FD) stents foram introduzidos há cerca de 7 anos no armamentário clínico dos neuro-intervencionistas como uma ferramenta adicional para o tratamento com aneurisma. Eles têm maior cobertura de área de superfície de metal (cerca de 30-35 por cento) em comparação com os stents de geração anterior, que têm cerca de 8-10 por cento de cobertura de superfície de metal (13).,

FDs são tubular stent-como implantes com uma baixa porosidade (metal para metal-área coberta) e uma alta densidade de poros com dois principais mecanismos de trabalho (14):

• desvio do Fluxo: Como o nome indica, FDs ponte aneurisma pescoço e desviar o fluxo de sangue para fora do aneurisma sac, devido à impedância criado pela malha do implante. A redução do fluxo sanguíneo para o saco aneurisma causa estase do fluxo sanguíneo dentro do aneurisma, o que, em seguida, leva a uma resposta inflamatória seguida de trombose e “cura” do aneurisma.,reconstrução Endoluminal da artéria principal: a FD fornece um suporte para a neo-endotelialização através do pescoço do aneurisma e resulta na reconstrução endoluminal da artéria principal excluindo o aneurisma da circulação.

Fd stents clinicamente disponíveis no momento atual incluem:

Dispositivo de embolização de oleodutos (PED) é atualmente usado mais frequentemente nos EUA e a maior parte da literatura sobre desvio de fluxo para aneurismas intracranianos é baseada em seu uso., O PED é uma estrutura cilíndrica flexível de microcatéter auto-expansível composta de 48 cadeias trançadas de crómio de cobalto e platina. A Food and Drug Administration (FDA) aprovou a PED para o tratamento de aneurismas intracranianos de grande ou gigante de pescoço largo, dos segmentos Petrus aos hipofisais superiores da artéria carótida interna (ICA), que é uma seção da artéria que fornece o sangue para o cérebro. (15) nos últimos anos, o PED também tem sido utilizado para além das indicações aprovadas pela FDA como um “dispositivo off-label” com bons resultados., (16)

O conceito por trás do tratamento é o mesmo com todos os quatro FDs. Desvio do fluxo é geralmente realizada para o tratamento de aneurismas que são desafiadores e menos passíveis de uma tradicional endovascular de bobinamento; tais como aneurismas complexos, incluindo grandes e gigantes, aneurismas, largo pescoço-aneurismas, aneurismas fusiformes e recanalized aneurismas após o anterior, de bobinamento. A corilagem assistida por estentismo e a corilagem assistida por balão são opções Endovasculares alternativas para tais aneurismas; no entanto, alguns estudos relataram a sua eficácia limitada devido às elevadas taxas de recanalização (12).,recomenda-se a terapêutica antiagregante plaquetária dupla com Plavix (Clopidogrel) e aspirina (ácido acetilsalicílico), iniciada antes da colocação do dispositivo e continuada posteriormente durante três a seis meses, seguida de aspirina em monoterapia ao longo da vida. É por isso que a maioria dos aneurismas tratados não são rompidos, embora haja casos em que eles foram usados para perfurar aneurismas também. A maioria dos centros ainda limita seu uso aos aneurismas não rompidos., Para anticoagulação adequada (e para reduzir as complicações tromboembólicas) antes da colocação do dispositivo, Os testes de Plavix são verificados na linha de base antes da administração de Plavix e novamente imediatamente antes do procedimento. A percentagem de inibição é calculada e a dose é ajustada para obter uma inibição plaquetária adequada antes do procedimento. Os doentes com resistência ao Plavix mudam para outro fármaco anti-plaquetário.,

Após o acesso rotineiro da virilha e a colocação de uma bainha, o microcateter é navegado dentro do cateter guia maior para a posição desejada através do pescoço do aneurisma. Fd stent é então passado através do microcateter e implantado através do pescoço aneurisma cuidadosamente sob a orientação angiográfica.

As bobinas não precisam ser embaladas tão firmemente, se de todo, como no revestimento aneurisma tradicional, o que diminui as chances de efeito de massa dos grandes aneurismas (14)., Os resultados da grande retrospectiva e prospectiva único e multi-centro de estudos têm mostrado uma excelente viabilidade do tratamento com alta eficácia e aceitável periprocedural complicações (que ocorrem logo antes, durante ou após a realização de um procedimento médico), bem como taxas de morbidade e mortalidade (17,18).,

além das complicações importantes, tais como eventos tromboembólicos e a ruptura do aneurisma intra-processual, que também são vistos com o revestimento tradicional do aneurisma, outras complicações observadas com o uso de FDs incluem ruptura aneurisma retardada causando hemorragia e hemorragia intraparencimal distante (longe do aneurisma). Os mecanismos para hemorragia retardada e hemorragia intraparencimal distante não são bem compreendidos., As hipóteses sugeridas incluem a inflamação associada à formação de trombos enfraquece a parede aneurisma causando ruptura ou as alterações hemodinâmicas dentro do aneurisma causando estresse e ruptura (14).

da análise retrospectiva de rupturas aneurismas retardadas (RADAR), ruptura aneurisma retardada após utilização de FDs ocorreu em 1, 0 por cento dos doentes e hemorragia parenquimal retardada foi notificada em 1, 9 por cento dos doentes (19).,

ruptura do fluxo Intrasuscular com um dispositivo WEB é um dos mais recentes avanços tecnológicos na gestão de aneurismas de pescoço largo, especialmente na bifurcação de uma artéria. O dispositivo WEB é colocado dentro de um aneurisma em contraste com o FDs que são colocados na artéria principal. Uma das maiores vantagens é a redução da necessidade de medicamentos antiplaquetários, especialmente para os aneurismas rompidos, o que é particularmente útil em pacientes com SAH., A experiência clínica com seu uso é atualmente limitada; no entanto, a série retrospectiva multicêntrica preliminar relatou 100 por cento de viabilidade técnica, 4,8 por cento de morbilidade e 0 por cento de mortalidade (20). O dispositivo WEB não é aprovado pela FDA nos Estados Unidos.