cerebraal aneurysma

het gemeenschappelijke doel van zowel chirurgisch knippen als endovasculaire coiling is om de bloedstroom naar het aneurysma te elimineren. De werkzaamheid (succes op lange termijn of effectiviteit van de behandeling) wordt gemeten aan de hand van bewijs van aneurysma-vernietiging (falen aan de hand van conventionele of niet-invasieve angiografie), zonder bewijs van recanalisatie (om het even welke bloedstroom in het aneurysma) of herhaling (terugkeer).,

Guglielmi afneembare spoelen, bekend als GDC ‘ s, zijn zachte draad spiralen oorspronkelijk gemaakt van platina. Deze spoelen worden ingezet (vrijgegeven) in een aneurysma via een microcatheter die door de dijbeenslagader van het been wordt ingebracht en zorgvuldig in de hersenen wordt gevorderd. De microcatheter wordt selectief gevorderd in het aneurysma zelf, en de microcoils worden vrijgegeven op een sequentiële manier. Zodra de rollen in het aneurysma worden vrijgegeven, wordt het bloedstroompatroon binnen het aneurysma veranderd, en de langzame of trage resterende bloedstroom leidt tot een trombose (stolsel) van het aneurysma., Een trombose aneurysma verzet zich tegen de binnenkomst van vloeibaar bloed, het verstrekken van een afdichting op een manier vergelijkbaar met een clip.

endovasculaire coiling is een aantrekkelijke optie voor de behandeling van aneurysma ‘ s, omdat het geen opening van de schedel vereist, en wordt meestal uitgevoerd in een korter tijdsbestek, waardoor de anesthesie wordt verminderd. Niettemin blijven er belangrijke verschillen bestaan tussen knippen en oprollen, inclusief de aard van de verzegeling., Omdat coiling niet fysiek opnieuw benadert de binnenste bloedvatvoering (endotheel), kan recanalisatie optreden door de uiteindelijke verdichting van de spoelen in het aneurysma door de bloedbaan.

in een van de grootste, gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken waarbij chirurgische clipping en endovasculaire coiling werden vergeleken — International Subarachnoid aneurysma Trial (ISAT) — werden de patiënten willekeurig toegewezen aan neurochirurgische clipping of endovasculaire coiling na een SAH., In het eerste rapport dat in 2002 werd gepubliceerd, werden 2.143 deelnemers ingeschreven en willekeurig toegewezen aan de endovasculaire coiling-groep en de chirurgische clipping-groep. Zij concludeerden dat de overleving (vrij van invaliditeit) na één jaar beter was met endovasculaire coiling. Het langetermijnrisico op verdere bloedingen door behandeld aneurysma was laag bij beide behandelingen, maar hoger bij endovasculaire coiling, in vergelijking met chirurgische clipping (5).

de onderzoekers publiceerden onlangs de lange termijn resultaten van 1.644 patiënten uit 22 Britse neurochirurgische centra die werden gevolgd voor 10-18.,5 jaar voor overlijden en klinische resultaten. Bij langetermijn follow-up percentages van toegenomen afhankelijkheid alleen verschilde niet tussen de groepen, de kans op overlijden of afhankelijkheid was significant groter in de neurochirurgische groep en opnieuw bloeden was waarschijnlijker na endovasculaire coiling (6).

deze studie heeft echter, net als vele andere studies met betrekking tot beroerte, vele tekortkomingen en moet met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd (7)., Meta-analyses van gerandomiseerde studies waarin endovasculaire coiling en chirurgische clipping (inclusief ISAT) werden vergeleken, die later werden uitgevoerd, konden geen significant verschil aantonen tussen endovasculaire behandeling en neurochirurgische clipping in mortaliteit en rapporteerden dat endovasculaire behandeling gepaard ging met hogere percentages herbloedingen (8, 9).

vaak moet endovasculaire coiling worden uitgevoerd met stent-of ballonassistentie voor complexe aneurysma ’s zoals aneurysma’ s met brede hals met lagere koepel-halsverhoudingen, grote en gigantische aneurysma ‘ s., Stent – of ballon-assisted coiling-wordt gedaan om hernia van de spoel massa in de ouderslagader die kan leiden tot een beroerte te voorkomen. Voor ballon-geassisteerde coiling, wordt de ballon tijdelijk opgeblazen bij de hals van het aneurysma terwijl de rollen in het aneurysma worden geplaatst. Voor stent-assisted coiling, wordt de stent permanent geplaatst over de aneurysma nek. Er zijn voor-en nadelen van beide benaderingen.,

de patiënten bij wie de stent geplaatst is, moeten anti-bloedplaatjesmedicijnen gebruiken, waardoor het gebruik bij gescheurde aneurysma ’s wordt beperkt, hoewel stent-assisted coiling is gebruikt bij gescheurde aneurysma’ s met goede resultaten. Stents zijn ook getoond om aneurysma recanalisatie te verminderen en resulteren in verdere occlusie van onvolledig opgerolde aneurysma ‘ s (10, 11). Een literatuuronderzoek over stent-assisted coiling in 2012 meldde de totale complicatie van 19 procent met een totale sterftecijfer van 2,1 procent (12).,

Flow diverter (FD) stents werden ongeveer 7 jaar geleden geïntroduceerd in het klinische armamentarium van de neuro-interventionisten als een aanvullend instrument voor aneurysma behandeling. Ze hebben een hogere metaaloppervlakte dekking (ongeveer 30-35 procent) in vergelijking met de vorige generatie stents die ongeveer 8-10 procent metaaloppervlakte dekking (13).,

FDS zijn buisvormige stent-achtige implantaten met een lage porositeit (metaalvrij tot met metaal bedekt gebied) en een hoge poriedichtheid met twee belangrijke werkmechanismen (14):

• stroomafwijking: zoals de naam al aangeeft, overbrugt FDs de aneurysma nek en leidt de bloedstroom weg van de aneurysma zak, als gevolg van impedantie gecreëerd door het gaas van het implantaat. De vermindering van de bloedstroom in de aneurysmal zak veroorzaakt stasis van bloedstroom binnen het aneurysma die dan tot een ontstekingsreactie door trombose en “het helen” van het aneurysma wordt gevolgd.,
• Endoluminale reconstructie van de ouderslagader: de FD biedt een steiger voor neo-endothelialisatie over de aneurysma nek en resulteert in endoluminale reconstructie van de ouderslagader exclusief het aneurysma uit de bloedsomloop.

FD stents klinisch beschikbaar op dit moment zijn onder meer:

Pipeline embolization device (PED) wordt momenteel het vaakst gebruikt in de VS en de meeste literatuur over flow-afleiding voor intracraniale aneurysma ‘ s is gebaseerd op het gebruik ervan., De PED is een flexibele microcatheter-geleverd zelf-uitbreidende cilindrische constructie samengesteld uit 48 gevlochten strengen van kobalt chroom en platina. De Food and Drug Administration (FDA) keurde de PED goed voor de behandeling van grote of reuzenbrede intracraniale aneurysma ‘ s van Petrus aan de superieure hypofysaire segmenten van de interne halsslagader (ICA), die een sectie van de slagader is die het bloed aan de hersenen levert. (15) in de afgelopen jaren is PED ook buiten de door de FDA goedgekeurde indicaties gebruikt als een “off-label” hulpmiddel met goede resultaten., (16)

het concept achter de behandeling is hetzelfde voor alle vier de FDs. De stroomomleiding wordt over het algemeen uitgevoerd voor de behandeling van aneurysma ’s die uitdagend en minder vatbaar voor traditioneel endovasculaire coiling zijn; zoals complexe aneurysma’ s, met inbegrip van grote en reuze aneurysma ‘s, aneurysma’ s met brede hals, spoelvormige aneurysma ’s en herkanaliseerde aneurysma’ s na het vorige coiling. Stent-assisted coiling en ballon-assisted coiling zijn alternatieve endovasculaire opties voor dergelijke aneurysma ‘ s; sommige studies meldden echter hun beperkte werkzaamheid als gevolg van hoge herkanalisatiepercentages (12).,

Dubbele plaatjesaggregatieremmende behandeling met Plavix (Clopidogrel) en aspirine (ASA) wordt aanbevolen te beginnen vóór de plaatsing van het hulpmiddel en daarna te worden voortgezet gedurende drie tot zes maanden, gevolgd door een levenslange monotherapie met aspirine. Dat is de reden waarom de meeste behandelde aneurysma ’s un-verbroken zijn hoewel er gevallen zijn waar zij ook voor verbroken aneurysma’ s werden gebruikt. De meeste centra beperken nog steeds hun gebruik tot de niet-gescheurde aneurysma ‘ s., Voor adequate anticoagulatie (en om de trombo-embolische complicaties te verminderen) voorafgaand aan de plaatsing van het hulpmiddel, worden de plavix-tests bij aanvang gecontroleerd vóór de toediening van Plavix en vervolgens weer vlak voor de procedure. Het percentage remming wordt berekend en de dosering wordt aangepast om vóór de procedure een adequate trombocytenremming te bereiken. Patiënten met resistentie tegen Plavix worden overgezet op een ander trombocytenremmend geneesmiddel.,

na de routinematige liestoegang en plaatsing van een huls wordt de microcatheter in de grotere geleidingskatheter genavigeerd naar de gewenste positie over de aneurysma nek. FD stent wordt dan doorgegeven door de microcatheter en ingezet over de aneurysma nek zorgvuldig onder de angiografische begeleiding.

de spoelen hoeven niet zo strak of helemaal niet te worden verpakt als bij traditionele aneurysmale opwikkeling, waardoor de kans op massadeffect van de grote aneurysma ‘ s afneemt (14)., De resultaten van de grote retrospectieve en prospectieve single – en multi-center studies hebben aangetoond dat een uitstekende haalbaarheid van de behandeling met een hoge effectiviteit en aanvaardbare periprocedurale complicaties (optreden kort voor, tijdens of na de uitvoering van een medische procedure) evenals morbiditeit en mortaliteit (17,18).,

naast de belangrijke complicaties zoals trombo-embolische voorvallen en de intra-procedurele aneurysma breuk, die ook worden gezien bij traditionele aneurysma coiling, andere complicaties die worden gezien met het gebruik van FDs zijn vertraagde aneurysma breuk waardoor bloeding en verre (weg van aneurysma) intraparenchymale bloeding. De mechanismen voor vertraagde bloeding en verre intraparenchymale bloeding zijn niet goed begrepen., De voorgestelde hypothesen omvatten de ontsteking geassocieerd met trombusvorming verzwakt de aneurysmale wand veroorzaken breuk of de hemodynamische veranderingen binnen het aneurysma veroorzaken stress en breuk (14).

uit de retrospectieve analyse van vertraagde aneurysma-breuken (RADAR) studieanalyse, trad vertraagde aneurysma-breuk na gebruik van FDs op bij 1,0 procent van de patiënten en vertraagde parenchymale bloeding werd gemeld bij 1,9 procent van de patiënten (19).,

Intrasaccular flow disruption met een WEB device is een van de laatste technologische ontwikkelingen in de behandeling van aneurysma ‘ s met brede hals, vooral bij de bifurcatie van een slagader. Het webapparaat wordt geplaatst binnen een aneurysma in tegenstelling tot de FDs die in de ouderslagader worden geplaatst. Een van de grootste voordelen is de verminderde behoefte aan antiplatelet medicijnen, vooral voor de verbroken aneurysma ‘ s, die bijzonder nuttig is in patiënten met SAH., De klinische ervaring met het gebruik ervan is momenteel beperkt; echter, de voorlopige retrospectieve multicenter series rapporteerde 100 procent technische haalbaarheid, 4,8 procent morbiditeit en 0 procent mortaliteit (20). Het web-apparaat is niet FDA-goedgekeurd in de Verenigde Staten.