tętniak mózgu

wspólnym celem zarówno obcinania chirurgicznego, jak i wewnątrznaczyniowego zwijania jest wyeliminowanie przepływu krwi do tętniaka. Skuteczność (długotrwały sukces lub skuteczność leczenia) mierzona jest na podstawie dowodów zatarcia tętniaka (brak wykazania przez konwencjonalną lub nieinwazyjną angiografię), bez dowodów rekanalizacji (jakikolwiek przepływ krwi do tętniaka) lub nawrotu (ponownego pojawienia się).,

Guglielmi odłączane cewki, znane jako GDCs, są miękkimi spiralami z drutu pierwotnie wykonanymi z platyny. Cewki te są rozmieszczone (uwalniane) do tętniaka za pomocą mikrokatetru, który jest wprowadzany przez tętnicę udową nogi i ostrożnie zaawansowany do mózgu. Mikrokatometr jest selektywnie zaawansowany do samego tętniaka, a mikrokatometry są uwalniane w sposób sekwencyjny. Gdy cewki są uwalniane do tętniaka, wzór przepływu krwi w tętniaka jest zmieniony, a powolny lub powolny pozostały przepływ krwi prowadzi do zakrzepicy (skrzep) tętniaka., Zakrzepowy tętniak jest odporny na wejście ciekłej krwi, zapewniając uszczelnienie w sposób podobny do klipsa.

wewnątrznaczyniowe zwijanie jest atrakcyjną opcją leczenia tętniaków, ponieważ nie wymaga otwierania czaszki i jest zwykle realizowane w krótszym czasie, co zmniejsza znieczulenie podane. Niemniej jednak pozostają istotne różnice między obcinaniem i zwijaniem, w tym charakter utworzonej pieczęci., Ponieważ zwijanie nie fizycznie ponownie zbliżyć błony śluzowej naczyń krwionośnych (śródbłonek), rekanalizacja może wystąpić poprzez ewentualne zagęszczenie cewek do tętniaka przez krwiobieg.

jedno z największych, randomizowanych, kontrolowanych badań porównujących obcinanie chirurgiczne i wewnątrznaczyniowe zwijanie — International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) — losowo przydzielono pacjentów do obcinania neurochirurgicznego lub wewnątrznaczyniowego zwijania po sah., W pierwszym raporcie opublikowanym w 2002 r. zarejestrowano 2143 uczestników i losowo przydzielono do grupy zwijania wewnątrznaczyniowego i grupy obcinania chirurgicznego. Doszli do wniosku, że przeżycie (wolne od niepełnosprawności) w ciągu jednego roku było lepsze w przypadku wewnątrznaczyniowego zwijania. Długotrwałe ryzyko dalszego krwawienia z powodu leczonego tętniaka było niskie w przypadku obu terapii, ale większe w przypadku wewnątrznaczyniowego zwijania w porównaniu z chirurgicznym obcinaniem (5).

badacze niedawno opublikowali długoterminowe wyniki 1644 pacjentów zakwalifikowanych z 22 ośrodków neurochirurgicznych w Wielkiej Brytanii, którzy byli obserwowani przez 10-18.,5 lat na zgon i wyniki kliniczne. W przypadku długotrwałych obserwacji częstość występowania zwiększonego uzależnienia nie różniła się w poszczególnych grupach, prawdopodobieństwo zgonu lub uzależnienia było znacznie większe w grupie neurochirurgicznej, a ponowne krwawienie było bardziej prawdopodobne po zwijaniu wewnątrznaczyniowym (6).

jednak badanie to, podobnie jak wiele innych badań udarowych, ma wiele niedociągnięć i powinno być interpretowane ostrożnie (7)., Metaanalizy randomizowanych badań porównujących wewnątrznaczyniowe zwijanie i obcinanie chirurgiczne (w tym ISAT) przeprowadzone później nie wykazały istotnej różnicy między leczeniem wewnątrznaczyniowym a obcinaniem neurochirurgicznym w śmiertelności i donosiły, że leczenie wewnątrznaczyniowe było związane z wyższym odsetkiem ponownego krwawienia (8, 9).

często wewnątrznaczyniowe zwijanie może wymagać wykonania za pomocą stentu — lub balonu — w przypadku złożonych tętniaków, takich jak tętniaki z szeroką szyjką o niższym stosunku kopuły do szyi, tętniaki duże i olbrzymie., Stent-lub balon-wspomagane zwijanie – odbywa się w celu zapobiegania przepukliny masy cewki do tętnicy macierzystej, co może spowodować udar. W przypadku zwijania wspomaganego balonem balon jest chwilowo napompowany w szyjce tętniaka, podczas gdy cewki są umieszczane w tętniaku. W przypadku zwijania wspomaganego stentem stent jest na stałe umieszczony w szyjce tętniaka. Istnieją zalety i wady obu podejść.,

pacjenci, którzy mają stent umieszczony muszą być na leki anty-płytki krwi, ograniczając ich stosowanie w pękniętych tętniaków, chociaż stent wspomagane zwijanie zastosowano w pękniętych tętniaków z dobrymi wynikami. Wykazano również, że stenty zmniejszają rekanalizację tętniaka i powodują dalsze niedrożność niekompletnie zwiniętych tętniaków (10, 11). Przegląd literatury na temat zwijania wspomaganego stentem w 2012 r. podał ogólny wskaźnik powikłań 19 procent z ogólnym wskaźnikiem zgonów 2,1 procent (12).,

zmiana kierunku przepływu (FD) stenty zostały wprowadzone około 7 lat temu do klinicznego armamentarium neuro-interwencjonistów jako dodatkowe narzędzie do leczenia tętniaków. Mają one większe pokrycie powierzchni metalu (około 30-35 procent) w porównaniu do stentów poprzedniej generacji, które mają około 8-10 procent pokrycia powierzchni metalu (13).,

FDs to rurowe implanty stentopodobne o niskiej porowatości (obszar wolny od metali i pokryty metalem) i dużej gęstości porów z dwoma głównymi mechanizmami pracy (14):

• przekierowanie przepływu: jak sama nazwa wskazuje, FDs most szyjki tętniaka i przekierować przepływ krwi z worka tętniaka, ze względu na impedancję tworzoną przez siatkę implantu. Zmniejszenie przepływu krwi do worka tętniakowego powoduje zastój przepływu krwi w tętniaku, co następnie prowadzi do reakcji zapalnej, a następnie zakrzepicy i „gojenia” tętniaka.,
• endoluminalna rekonstrukcja tętnicy macierzystej: FD stanowi rusztowanie dla neo-endotelializacji szyjki tętniaka i powoduje endoluminalną rekonstrukcję tętnicy macierzystej z wyłączeniem tętniaka z krążenia.

stenty FD dostępne klinicznie w chwili obecnej obejmują:

urządzenie do embolizacji rurociągów (PED) jest obecnie najczęściej używane w USA i większość literatury na temat przekierowania przepływu dla tętniaków wewnątrzczaszkowych opiera się na jego użyciu., PED jest elastyczną, samonastawną cylindryczną konstrukcją wykonaną z 48 plecionych nici kobaltu chromu i platyny. Food and Drug Administration (FDA) zatwierdziła PED do leczenia dużych lub olbrzymich tętniaków wewnątrzczaszkowych z szerokimi szyjkami od petrous do superior hypophyseal segmentów tętnicy szyjnej wewnętrznej (ICA), która jest odcinkiem tętnicy, która dostarcza krew do mózgu. (15) W ciągu ostatnich kilku lat PED był również stosowany poza wskazaniami zatwierdzonymi przez FDA jako „urządzenie poza etykietą” z dobrymi wynikami., (16)

koncepcja leczenia jest taka sama dla wszystkich czterech FDs. Odwrócenie przepływu jest zwykle wykonywane w leczeniu tętniaków, które są trudne i mniej podatne na tradycyjne wewnątrznaczyniowe zwijanie; takie jak tętniaki złożone, w tym tętniaki duże i olbrzymie, tętniaki z szeroką szyjką, tętniaki fusiformowe i tętniaki rekanalizowane po poprzednim zwijaniu. Zwijanie wspomagane stentem i zwijanie wspomagane balonem są alternatywnymi wewnątrznaczyniowymi opcjami dla takich tętniaków; jednak niektóre badania wykazały ich ograniczoną skuteczność ze względu na wysokie wskaźniki rekanalizacji (12).,

zaleca się podwójne leczenie przeciwpłytkowe preparatem Plavix (klopidogrel) i aspiryną (Asa), rozpoczynając przed umieszczeniem urządzenia i kontynuując następnie przez trzy do sześciu miesięcy, a następnie przez całe życie monoterapię aspiryną. Dlatego większość tętniaków leczonych są nie pęknięte, chociaż istnieją przypadki, w których były one wykorzystywane do pękniętych tętniaków również. Większość ośrodków nadal ogranicza ich użycie do nie pękniętych tętniaków., W celu uzyskania odpowiedniego działania przeciwzakrzepowego (i zmniejszenia powikłań zakrzepowo-zatorowych) przed umieszczeniem przyrządu, przed podaniem produktu Plavix, a następnie tuż przed zabiegiem, sprawdza się testy Plavix przed rozpoczęciem leczenia. Procent hamowania jest obliczany i dawka jest dostosowywana w celu osiągnięcia odpowiedniego hamowania płytek krwi przed zabiegiem. Pacjenci z opornością na produkt Plavix są zmieniani na inny lek przeciwpłytkowy.,

po rutynowym dostępie pachwiny i umieszczeniu pochwy, mikrokateter jest nawigowany wewnątrz większego cewnika prowadzącego do żądanej pozycji przez szyjkę tętniaka. Stent FD jest następnie przepuszczany przez mikrokatometr i rozmieszczany przez szyjkę tętniaka ostrożnie pod kierunkiem angiograficznym.

cewki nie muszą być tak szczelnie zapakowane, jeśli w ogóle, jak w tradycyjnym zwijaniu tętniaków, co zmniejsza szanse na masowy efekt z dużych tętniaków (14)., Wyniki dużych retrospektywnych i prospektywnych jedno – i wieloośrodkowych badań wykazały doskonałą wykonalność leczenia z wysoką skutecznością i akceptowalnymi powikłaniami okołoprocesorowymi (występującymi wkrótce przed, w trakcie lub po wykonaniu zabiegu medycznego), a także wskaźnikami zachorowalności i śmiertelności (17,18).,

oprócz ważnych powikłań, takich jak zdarzenia zakrzepowo-zatorowe i pęknięcie tętniaka wewnątrzoperacyjnego, które są również obserwowane w przypadku tradycyjnego zwijania tętniaka, inne powikłania obserwowane przy użyciu FDs obejmują opóźnione pęknięcie tętniaka powodujące krwotok i odległy (z dala od tętniaka) krwotok wewnątrzpartyjny. Mechanizmy opóźnionego krwotoku i odległego krwotoku śródmiąższowego nie są dobrze poznane., Sugerowane hipotezy obejmują zapalenie związane z tworzeniem skrzepliny osłabia tętniakową ścianę powodującą pęknięcie lub zmiany hemodynamiczne w tętniaku powodujące stres i pęknięcie (14).

z retrospektywnej analizy badania Delayed Aneurysm Ruptures (RADAR) wynika, że opóźnione pęknięcie tętniaka po zastosowaniu FDs wystąpiło u 1,0% pacjentów, a opóźniony krwotok miąższowy odnotowano u 1,9% pacjentów (19).,

zakłócenie przepływu wewnątrzczaszkowego za pomocą urządzenia sieciowego jest jednym z najnowszych osiągnięć technologicznych w zarządzaniu tętniakami o szerokich szyjkach, szczególnie w rozwidleniu tętnicy. Urządzenie sieciowe jest umieszczone w tętniaku w przeciwieństwie do FDs, które są umieszczone w tętnicy macierzystej. Jedną z największych zalet jest zmniejszone zapotrzebowanie na leki przeciwpłytkowe, szczególnie w przypadku pękniętych tętniaków, co jest szczególnie pomocne u pacjentów z SAH., Doświadczenie kliniczne z jego wykorzystaniem jest obecnie ograniczone; jednak wstępna retrospektywna seria wieloośrodkowa wykazała 100 procent wykonalności technicznej, 4,8 procent zachorowalności i 0 procent śmiertelności (20). Urządzenie sieciowe nie jest zatwierdzone przez FDA w Stanach Zjednoczonych.