脳動脈瘤

外科的クリッピングおよび血管内巻き取りの両方の共通の目標は、動脈瘤への血流を排除することである。 有効性（治療の長期的な成功または有効性）は、再疎通（動脈瘤への血流）または再発（再発）の証拠なしに、動脈瘤閉塞（従来またはnon襲的血管造影によって実証されない）の証拠によって測定される。,

GDCsとして知られているGuglielmi取り外し可能なコイルは、もともとプラチナから作られた柔らかいワイヤスパイラルです。 これらのコイルは、脚の大腿動脈を通して挿入され、脳に慎重に進められるマイクロカテーテルを介して動脈瘤に展開（放出）される。 マイクロカテーテルは動脈りゅう自体に選択的に進められ，マイクロコイルは逐次的に放出される。 コイルが動脈瘤に解放されれば、動脈瘤内の血の流れパターンは変わり、遅くか緩慢な残りの血の流れは動脈瘤の血栓症(血塊)の原因となります。, 血栓化された動脈瘤は、液体血液の侵入に抵抗し、クリップと同様の方法でシールを提供する。

血管内コイリングは、頭蓋骨の開放を必要とせず、一般により短い時間枠で達成され、与えられた麻酔を軽減するため、動脈瘤を治療するための魅 それにもかかわらず、作成されるシールの性質を含む切抜きと巻くことの間に重要な相違は、残る。, 巻くことが物理的に内部の血管のライニング（内皮）を再近似しないので、再疎通は血流によって動脈瘤にコイルの終局の圧縮によって起こるかもし

外科クリッピングと血管内コイリングを比較した最大の無作為化比較試験の一つ—国際くも膜下動脈瘤試験（ISAT）—SAH後の神経外科クリッピングまたは血管内コイリングのいずれかに患者をランダムに割り当てた。, 2002年に発表された最初のレポートでは、2,143人の参加者が登録され、血管内コイリンググループと外科クリッピンググループにランダムに割り当てられ 彼らは、血管内コイリングで一年での生存（障害のない）が良好であると結論付けた。 治療された動脈瘤からのさらなる出血の長期的なリスクは、外科クリッピング（5）と比較して、いずれかの療法で低かったが、血管内コイリングと高かった。

研究者らは最近、1,644人の英国の脳神経外科センターから登録された22人の患者からの長期転帰を発表し、10-18のフォローアップを受けました。,死亡および臨床転帰のための5年。 単独で増加した依存の長期フォローアップ率でグループ間で異ならなかった、死亡または依存の確率は脳神経外科群で有意に大きかったし、再出血は血管内巻き取り後により可能性が高かった(6)。

しかし、この研究は、他の多くのstroke中試験と同様に、多くの欠点を有し、慎重に解釈されるべきである（7）。, 後に行われた血管内コイリングと外科的クリッピング（ISATを含む）を比較したランダム化試験のメタアナリシスでは、血管内治療と脳神経外科的クリッピングの死亡率に有意な差を示すことができず、血管内治療が再出血率の高さと関連していることが報告された（8、9）。

しばしば血管内コイリングは、より低いドーム対頚部比を有する広首動脈瘤、大および巨大動脈瘤のような複雑な動脈瘤に対して、ステントまたはバルーン支援を用いて行われる必要があるかもしれない。, ステントまたはバルーンアシストコイリングは、脳卒中を引き起こす可能性のある親動脈へのコイル塊のヘルニアを防ぐために行われます。 気球によって助けられる巻くことのために、気球は動脈瘤の首でコイルが動脈瘤に置かれる間、一時的に膨脹する。 ステント助けられた巻くことのために、ステントは動脈瘤の首を渡って永久に置かれる。 両方のアプローチには長所と短所があります。,

ステントを配置した患者は、抗血小板薬を投与する必要があり、破裂した動脈瘤での使用を制限するが、ステント支援コイリングは良好な転帰を有する破裂した動脈瘤で使用されている。 ステントはまた、動脈瘤の再疎通を減少させ、不完全に巻かれた動脈瘤のさらなる閉塞をもたらすことが示されている（10、11）。 2012年のステント支援コイリングに関する文献レビューでは、全体の合併症率は19％、全体の死亡率は2.1％と報告されている（12）。,

フローダイバーター（FD）ステントは、動脈瘤治療のための追加ツールとして神経介入学者の臨床武装室に約7年前に導入されました。 それらに約30-35パーセントの金属の表面区域の適用範囲がある前の生成ステントと比較してより高い金属の表面積の適用範囲（約8-10パーセント）がある（13）。,

FDsは、低気孔率（金属フリーから金属で覆われた領域）と二つの主要な作業メカニズム（14）を有する高い細孔密度を有する管状ステント様インプラントである：

• フロー転換：名前が示すように、FDsは動脈瘤の首を橋渡しし、インプラントのメッシュによって生成されるインピーダンスのために、動脈瘤嚢から血流を迂回させる。 動脈瘤嚢への血流の減少は、動脈瘤内の血流の停滞を引き起こし、その後、炎症反応に続いて血栓症および動脈瘤の”治癒”をもたらす。,
• 親動脈の管腔内再建：FDは、動脈瘤頸部を横切る新内皮化のための足場を提供し、循環から動脈瘤を除外する親動脈の管腔内再建をもたらす。パイプライン塞栓装置（ＰＥＤ）は現在、米国で最も頻繁に使用されており、頭蓋内動脈瘤の流れ転換に関する文献のほとんどは、その使用に基づいている。, PEDはコバルトのクロムおよびプラチナの48の編みこみの繊維で構成される適用範囲が広いmicrocatheter提供された自己拡大の円柱構築物である。 食品医薬品局（ＦＤＡ）は，脳に血液を供給する動脈の一部である内頚動脈（ＩＣＡ）の巨大又は巨大なワイドネック頭蓋内動脈りゅうの治療のためにＰＥＤを承認した。 （15）ここ数年、PEDはまたFDAによって承認される徴候を越えてよい結果を用いる”オフラベル装置”として使用されました。, (16)

  治療の背後にある概念は、四つのFDsすべてで同じです。 流れの転換は従来のendovascular巻くことに挑戦し、より少なく従わない動脈りゅうの処置のために一般に行われます;前の巻くことの後で大きく、巨大な動脈りゅう、広頸部動脈りゅう、紡錘状動脈瘤および再疎通された動脈りゅうを含む複雑な動脈りゅうのような。 ステント支援コイリングとバルーン支援コイリングは、このような動脈瘤のための代替血管内オプションである;しかし、いくつかの研究は、高い再疎通率（によるその限られた有効性を報告した12）。,

  Plavix（クロピドグレル）およびアスピリン（ASA）による二重抗血小板療法は、装置の配置前に開始することが推奨され、その後三から半年間続き、その後アスピリ そういうわけで破裂させた動脈瘤のためにまた使用された場合があるが扱われるほとんどの動脈瘤は非破裂しますです。 ほとんどのセンターは、未破裂動脈瘤にその使用を制限しています。, 次に装置配置前の十分なanticoagulationのために（およびthromboembolic複雑化を下げるために）、Plavixの試金はPlavixの管理の前のベースラインでそしてプロシージャの直前に再度点検 阻害の割合が計算され、処置の前に適切な血小板阻害を達成するように投与量が調整される。 Plavixに対する抵抗性を有する患者は、異なる抗血小板薬に切り替えられる。,

  シースのルーチン鼠径部アクセスと配置の後、マイクロカテーテルは、動脈瘤頸部を横切って所望の位置に大きなガイドカテーテルの内側にナビゲートされ FDのステントはmicrocatheterを通してそれから渡され、動脈瘤の首を渡ってangiographic指導の下で注意深く配置される。

  コイルは、大きな動脈瘤（から質量効果の可能性を減少させる伝統的な動脈瘤コイリング、のように、すべてであれば、としてしっかりとパックする必要はありません14）。, 大規模なレトロスペクティブおよび前向きな単一およびマルチセンター研究からの結果は、高い有効性および許容可能な脊髄周囲合併症（医療処置の実施前、最中または後に発生する）ならびに罹患率および死亡率（17,18）を有する治療の優れた実現可能性を示している。,

  従来の動脈瘤コイリングでも見られる血栓塞栓イベントや手続き内動脈瘤破裂などの重要な合併症のほかに、FDsの使用で見られる他の合併症には、出血を引き起こす遅延性動脈瘤破裂および動脈瘤から離れた葉系内出血が含まれる。 遅延出血および遠隔実質内出血のメカニズムはよく理解されていない。, 提案された仮説は、血栓形成に関連する炎症が破裂を引き起こす動脈瘤壁またはストレスおよび破裂を引き起こす動脈瘤内の血行動態の変化を弱めることを含む（14）。

  遅延動脈瘤破裂（RADAR）研究分析のレトロスペクティブ分析から、FDs使用後の遅延動脈瘤破裂は患者の1.0％で起こり、遅延実質出血は患者の1.9％で報告された（19）。,

  フローディスラプション

  WEBデバイスによる嚢内フローディスラプションは、特に動脈の分岐部におけるワイドネック動脈瘤の管理における最新の技術的進歩の一つである。 ウェブデバイスは、親動脈内に配置されるＦｄとは対照的に、動脈瘤内に配置される。 最大の利点の一つは、特にSAH患者に特に有用である破裂した動脈瘤のための抗血小板薬の必要性が減少していることです。, その使用に関する臨床経験は現在限られているが、予備的なレトロスペクティブ多施設シリーズは、100％の技術的実現可能性、4.8％の罹患率および0％の死亡率を報告した（20）。 このWEBデバイスは、米国ではFDAの承認を受けていません。