anévrisme cérébral

L’objectif commun des deux ligature chirurgicale et occlusion endovasculaire est d’éliminer le flux sanguin dans l’anévrisme. L’efficacité (succès à long terme ou efficacité du traitement) est mesurée par la preuve d’une oblitération de l’anévrisme (Non démontrée par une angiographie conventionnelle ou non invasive), sans preuve de recanalisation (tout flux sanguin dans l’anévrisme) ou de récidive (réapparition).,

Les bobines détachables Guglielmi, connues sous le nom de GDC, sont des spirales de fil souple fabriquées à l’origine en platine. Ces bobines sont déployées (libérées) dans un anévrisme via un microcathètre qui est inséré à travers l’artère fémorale de la jambe et soigneusement avancé dans le cerveau. Le microcathètre est sélectivement avancé dans l’anévrisme lui-même, et les microcoils sont libérés de manière séquentielle. Une fois que les bobines sont libérées dans l’anévrisme, le schéma de flux sanguin dans l’anévrisme est modifié, et le flux sanguin restant lent ou lent conduit à une thrombose (caillot) de l’anévrisme., Un anévrisme thrombosé résiste à l’entrée de sang liquide, fournissant un joint d’une manière similaire à un clip.

l’enroulement endovasculaire est une option intéressante pour traiter les anévrismes car il ne nécessite pas d’ouverture du crâne et est généralement réalisé dans un délai plus court, ce qui diminue l’anesthésie donnée. Néanmoins, des différences importantes subsistent entre l’écrêtage et l’enroulement, y compris la nature du sceau créé., Parce que l’enroulement ne recanalise pas physiquement la paroi interne des vaisseaux sanguins (endothélium), la recanalisation peut se produire par le compactage éventuel des bobines dans l’anévrisme par la circulation sanguine.

l’un des plus grands essais contrôlés randomisés comparant l’écrêtage chirurgical et l’enroulement endovasculaire — International Subarachnoid Anevrism Trial (ISAT) — a attribué au hasard les patients à l’écrêtage neurochirurgical ou à l’enroulement endovasculaire après un SAH., Dans le premier rapport publié en 2002, 2 143 participants ont été inscrits et assignés au hasard au groupe d’enroulement endovasculaire et au groupe d’écrêtage chirurgical. Ils ont conclu que la survie (sans incapacité) à un an était meilleure avec l’enroulement endovasculaire. Le risque à Long terme de saignement supplémentaire à la suite d’un anévrisme traité était faible avec l’un ou l’autre traitement, mais plus élevé avec l’enroulement endovasculaire, par rapport à l’écrêtage chirurgical (5).

Les chercheurs ont récemment publié les résultats à long terme de 1 644 patients inscrits dans 22 centres neurochirurgicaux britanniques qui ont été suivis pendant 10 à 18 ans.,5 ans pour le décès et les résultats cliniques. Aux taux de suivi à long terme de dépendance accrue seule ne différaient pas entre les Groupes, la probabilité de décès ou de dépendance était significativement plus grande dans le groupe neurochirurgical et le saignement de nouveau était plus probable après enroulement endovasculaire (6).

cependant, cette étude, comme beaucoup d’autres essais d’AVC, présente de nombreuses lacunes et doit être interprétée avec prudence (7)., Les méta-analyses d’essais randomisés comparant l’enroulement endovasculaire et l’écrêtage chirurgical (y compris L’ISAT) menées plus tard n’ont pas pu montrer de différence significative entre le traitement endovasculaire et l’écrêtage neurochirurgical dans la mortalité et ont rapporté que le traitement endovasculaire était associé à des taux plus élevés de re-saignement (8, 9).

souvent, l’enroulement endovasculaire peut devoir être effectué avec l’aide d’un stent — ou d’un ballonnet — pour les anévrismes complexes tels que les anévrismes à col large avec des rapports dôme-cou inférieurs, les anévrismes grands et Géants., Le Stent – ou enroulement assisté par ballon-est fait pour empêcher la hernie de la masse de bobine dans l’artère de parent qui peut avoir comme conséquence l’accident vasculaire cérébral. Pour l’enroulement assisté par ballon, le ballon est temporairement gonflé au niveau du col de l’anévrisme pendant que les bobines sont placées dans l’anévrisme. Pour l’enroulement assisté par stent, le stent est placé en permanence sur le cou de l’anévrisme. Les deux approches présentent des avantages et des inconvénients.,

Les patients qui ont le stent placé doivent être sous antiplaquettaires, ce qui limite leur utilisation dans les anévrismes rompus, bien que l’enroulement assisté par stent ait été utilisé dans les anévrismes rompus avec de bons résultats. Il a également été démontré que les Stents réduisent la recanalisation des anévrismes et entraînent une occlusion supplémentaire des anévrismes incomplètement enroulés (10, 11). Une revue de la littérature sur l’enroulement assisté par endoprothèse en 2012 a rapporté le taux global de complication de 19 pour cent avec un taux global de mortalité de 2,1 pour cent (12).,

les stents de déviation de flux (FD) ont été introduits il y a environ 7 ans dans l’Arsenal clinique des neuro-interventionnistes en tant qu’outil supplémentaire pour le traitement des anévrismes. Ils ont une couverture de surface métallique plus élevée (environ 30-35 pour cent) par rapport aux stents de la génération précédente qui ont une couverture de surface métallique d’environ 8-10 pour cent (13).,

les FDs sont des implants tubulaires de type stent avec une faible porosité (sans métal à la surface recouverte de métal) et une densité de pores élevée avec deux mécanismes de travail principaux (14):

• déviation du flux: comme son nom l’indique, les FDs relient le col de l’anévrisme et détournent le flux sanguin du sac La réduction du flux sanguin dans le sac anévrismal provoque une stase du flux sanguin dans l’anévrisme, ce qui conduit ensuite à une réponse inflammatoire suivie d’une thrombose et d’une « guérison” de l’anévrisme.,
• reconstruction endoluminale de l’artère mère: la DF fournit un échafaudage pour la néo-endothélialisation à travers le col de l’anévrisme et entraîne une reconstruction endoluminale de l’artère mère excluant l’anévrisme de la circulation.

les stents FD cliniquement disponibles à l’heure actuelle incluent:

le dispositif D’embolisation par Pipeline (PED) est actuellement utilisé le plus souvent aux États-Unis et la plupart de la littérature sur le détournement de flux pour les anévrismes intracrâniens est basée sur son utilisation., Le PED est une construction cylindrique auto-expansible flexible fournie par microcathètre composée de 48 brins tressés de chrome cobalt et de platine. La Food and Drug Administration (FDA) a approuvé le PED pour le traitement des anévrismes intracrâniens grands ou Géants à col large des segments pétreux aux segments hypophysaires supérieurs de l’artère carotide interne (ICA), qui est une section de l’artère qui fournit le sang au cerveau. (15) au cours des dernières années, le PED a également été utilisé au-delà des indications approuvées par la FDA en tant que « dispositif hors étiquette” avec de bons résultats., (16)

Le concept derrière le traitement est le même avec les quatre FDs. Le détournement de flux est généralement effectué pour le traitement des anévrismes difficiles et moins susceptibles d’être enroulés endovasculaires traditionnels; tels que les anévrismes complexes, y compris les anévrismes grands et géants, les anévrismes à col large, les anévrismes fusiformes et les anévrismes recanalisés après un enroulement précédent. L’enroulement assisté par Stent et l’enroulement assisté par ballonnet sont d’autres options endovasculaires pour de tels anévrismes; cependant, certaines études ont signalé leur efficacité limitée en raison des taux de recanalisation élevés (12).,

un traitement antiplaquettaire Double par Plavix (Clopidogrel) et aspirine (AAS) est recommandé de commencer avant la mise en place du dispositif et de continuer ensuite pendant trois à six mois, suivi d’une monothérapie à vie par aspirine. C’est pourquoi la plupart des anévrismes traités ne sont pas rompus bien qu’il existe des cas où ils ont également été utilisés pour les anévrismes rompus. La plupart des centres limitent encore leur utilisation aux anévrismes Non rompus., Pour une anticoagulation adéquate (et pour réduire les complications thromboemboliques) avant la mise en place du dispositif, les dosages de Plavix sont vérifiés à l’inclusion avant L’administration de Plavix, puis à nouveau juste avant l’intervention. Le pourcentage d’inhibition est calculé et la posologie est ajustée pour obtenir une inhibition plaquettaire avant la procédure. Les Patients présentant une résistance à Plavix sont passés à un autre médicament antiplaquettaire.,

Après l’accès de routine à l’aine et la mise en place d’une gaine, le microcathéter est navigué à l’intérieur du cathéter de guidage plus grand jusqu’à la position souhaitée à travers le col de l’anévrisme. Le stent FD est ensuite passé à travers le microcathètre et déployé à travers le cou de l’anévrisme soigneusement sous la direction angiographique.

Les bobines n’ont pas besoin d’être emballées aussi étroitement, voire pas du tout, que dans l’enroulement anévrismal traditionnel, ce qui diminue les risques d’effet de masse des gros anévrismes (14)., Les résultats des grandes études rétrospectives et prospectives mono – et multicentriques ont montré une excellente faisabilité du traitement avec une efficacité élevée et des complications périprocédurales acceptables (survenant peu de temps avant, pendant ou après l’exécution d’une intervention médicale) ainsi que des taux de morbidité et de mortalité (17,18).,

outre les complications importantes telles que les événements thromboemboliques et la rupture d’anévrisme intra-procédurale, qui sont également observées avec l’enroulement d’anévrisme traditionnel, d’autres complications observées avec L’utilisation de FDs comprennent une rupture anévrismale retardée provoquant une hémorragie et une hémorragie intraparenchymateuse éloignée (loin de l’anévrisme). Les mécanismes de l’hémorragie retardée et de l’hémorragie intraparenchymateuse distante ne sont pas bien compris., Les hypothèses proposées incluent l’inflammation associée à la formation de thrombus affaiblit la paroi anévrismale provoquant une rupture ou les changements hémodynamiques dans l’anévrisme provoquant un stress et une rupture (14).

D’après L’analyse rétrospective des Ruptures D’anévrisme retardées (RADAR), une rupture d’anévrisme retardée après l’utilisation du FDs s’est produite chez 1,0% des patients et une hémorragie parenchymateuse retardée a été signalée chez 1,9% des patients (19).,

la perturbation du flux Intrasacculaire avec un dispositif WEB est l’une des dernières avancées technologiques dans la gestion des anévrismes à col large, en particulier au niveau de la bifurcation d’une artère. Le dispositif WEB est placé dans un anévrisme contrairement aux FDs qui sont placés dans l’artère mère. L’un des plus grands avantages est le besoin réduit de médicaments antiplaquettaires, en particulier pour les anévrismes rompus, ce qui est particulièrement utile chez les patients atteints de Has., L’expérience clinique de son utilisation est actuellement limitée; cependant, la série multicentrique rétrospective préliminaire a fait état d’une faisabilité technique de 100%, d’une morbidité de 4,8% et d’une mortalité de 0% (20). Le dispositif WEB n’est pas approuvé PAR LA FDA aux États-Unis.