anevrism Cerebral

cum se înfășoară Endovascular un anevrism?scopul comun atât al tăierii chirurgicale, cât și al înfășurării endovasculare este eliminarea fluxului sanguin în anevrism. Eficacitatea (succesul pe termen lung sau eficacitatea tratamentului) este măsurată prin dovezi de obliterare a anevrismului (eșecul de a fi demonstrat prin angiografie convențională sau neinvazivă), fără dovezi de recanalizare (orice flux de sânge în anevrism) sau recurență (reapariție).,bobinele detașabile Guglielmi, cunoscute sub numele de GDCs, sunt spirale de sârmă moale realizate inițial din platină. Aceste bobine sunt dislocate (eliberate) într-un anevrism printr-un microcatheter care este introdus prin artera femurală a piciorului și avansat cu atenție în creier. Microcatheter este selectiv avansat în anevrism în sine, și microcoils sunt eliberate într-o manieră secvențială. Odată ce bobinele sunt eliberate în anevrism, modelul fluxului sanguin din anevrism este modificat, iar fluxul sanguin rămas lent sau lent duce la o tromboză (cheag) a anevrismului., Un anevrism trombozat rezistă la intrarea sângelui lichid, oferind un sigiliu într-un mod similar cu un clip.înfășurarea endovasculară este o opțiune atractivă pentru tratarea anevrismelor, deoarece nu necesită deschiderea craniului și se realizează, în general, într-un interval de timp mai scurt, ceea ce diminuează anestezia dată. Cu toate acestea, rămân diferențe importante între tăiere și înfășurare, inclusiv natura sigiliului creat., Deoarece înfășurarea nu reaprobă fizic căptușeala interioară a vaselor de sânge (endoteliu), recanalizarea poate apărea prin eventuala compactare a bobinelor în anevrism de către fluxul sanguin.unul dintre cele mai mari studii randomizate controlate care compară tăierea chirurgicală și înfășurarea endovasculară — International subarahnoid anevrism Trial (ISAT) — a alocat aleatoriu pacienții fie la tăierea neurochirurgicală, fie la înfășurarea endovasculară după un SAH., În primul raport publicat în 2002, 2.143 de participanți au fost înscriși și repartizați aleatoriu la grupul de înfășurare endovasculară și la grupul de tăiere chirurgicală. Ei au ajuns la concluzia că supraviețuirea (fără dizabilități) la un an a fost mai bună cu înfășurarea endovasculară. Pe termen lung risc de sângerare mai mult de tratate de anevrism cerebral a fost redus cu terapie, dar mai mare cu coiling endovascular, comparativ cu secționare chirurgicală (5).

anchetatorii au publicat recent rezultatele pe termen lung de la 1.644 de pacienți înrolați din 22 de centre neurochirurgicale din Marea Britanie, care au fost urmăriți timp de 10-18 ani.,5 ani pentru deces și rezultate clinice. În cazul în care ratele de urmărire pe termen lung a dependenței crescute în monoterapie nu diferă între grupuri, probabilitatea decesului sau a dependenței a fost semnificativ mai mare în grupul neurochirurgical, iar re-sângerarea a fost mai probabilă după înfășurarea endovasculară (6).cu toate acestea, acest studiu, ca multe alte studii de accident vascular cerebral, are multe deficiențe și trebuie interpretat cu prudență (7)., Meta-analize a studiilor clinice randomizate comparând coiling endovascular și chirurgical de tăiere (inclusiv ISAT) efectuate mai târziu au fost în imposibilitatea de a arăta o diferență semnificativă între tratamentul endovascular și neurochirurgicale de tăiere în mortalitate și a raportat că tratamentul endovascular a fost asociat cu rate mai mari de re-sangerare (8, 9).adesea, înfășurarea endovasculară poate fi necesară pentru a fi efectuată cu stent — sau asistență cu balon-pentru anevrisme complexe, cum ar fi anevrisme cu gât larg, cu raporturi inferioare între cupolă și gât, anevrisme mari și gigantice., Stentul-sau bobinarea asistată de balon-se face pentru a preveni hernierea masei bobinei în artera părinte, care poate duce la accident vascular cerebral. Pentru înfășurarea asistată de balon, balonul este umflat temporar la gâtul anevrismului, în timp ce bobinele sunt plasate în anevrism. Pentru înfășurarea asistată de stent, stentul este plasat permanent pe gâtul anevrismului. Există avantaje și dezavantaje ale ambelor abordări.,pacienții care au stentul plasat trebuie să fie pe medicamente anti-trombocite, limitând utilizarea lor în anevrisme rupte, deși înfășurarea asistată de stent a fost utilizată în anevrisme rupte cu rezultate bune. Stenturile s-au dovedit, de asemenea, că reduc recanalizarea anevrismului și duc la ocluzia ulterioară a anevrismelor incomplet înfășurate (10, 11). O revizuire a literaturii privind înfășurarea asistată de stent în 2012 a raportat rata globală a complicațiilor de 19 la sută, cu o rată globală a mortalității de 2, 1 la sută (12).,stenturile de deviere a fluxului (FD) au fost introduse în urmă cu aproximativ 7 ani în armamentarul clinic al neuro-intervenționiștilor ca instrument suplimentar pentru tratamentul anevrismului. Acestea au o acoperire mai mare a suprafeței metalice (aproximativ 30-35%) comparativ cu stenturile din generația anterioară, care au o acoperire a suprafeței metalice de aproximativ 8-10% (13).,

FDs sunt tubulare stent-ca implanturile cu o porozitate scăzută (fără metal la metal acoperite cu zonă) și o mare por densitate cu două principalele mecanisme de muncă (14):

• Flux de diversiune: după Cum indică și numele, FDs pod anevrism gât și devia fluxul de sange departe de anevrism sac, din cauza impedanta creat de plasă de implant. Reducerea fluxului sanguin în sacul anevrismal determină staza fluxului sanguin în anevrism, ceea ce duce apoi la un răspuns inflamator urmat de tromboză și „vindecarea” anevrismului.,
• Endoluminal reconstrucție a părintelui artera: FD oferă o schelă pentru neo-endothelialization peste anevrism gât și rezultate în endoluminal reconstrucție a părintelui artera exclusiv anevrism din circulația.stenturile FD disponibile clinic la ora actuală includ: dispozitivul de embolizare a conductei (PED) este utilizat în prezent cel mai des în SUA și cea mai mare parte a literaturii privind devierea fluxului pentru anevrisme intracraniene se bazează pe utilizarea sa., PED este o construcție cilindrică cu auto-expansiune flexibilă, livrată de microcatheter, compusă din 48 de fire împletite de cobalt crom și platină. Food and Drug Administration (FDA) a aprobat PED pentru tratamentul de mare sau gigant cu gât larg anevrismele intracraniene la pietroase superior hipofizar segmente ale arterei carotide interne (ACI), care este o secțiune de arteră care furnizează sânge la creier. (15) în ultimii ani, PED a fost, de asemenea, utilizat dincolo de indicațiile aprobate de FDA ca un „dispozitiv off-label” cu rezultate bune., (16)

  conceptul din spatele tratamentului este același cu toate cele patru FDs. Fluxul de diversiune este, în general, efectuată pentru tratamentul anevrisme, care sunt o provocare și mai puțin dispusă să tradiționale endovascular de înfășurare; cum ar fi anevrisme complexe, inclusiv de mare și gigant anevrisme, cu gât larg, anevrisme, anevrisme fusiforme și recanalized anevrisme anterioară după înfășurare. Înfășurarea asistată de Stent și înfășurarea asistată de balon sunt opțiuni endovasculare alternative pentru astfel de anevrisme; cu toate acestea, unele studii au raportat eficacitatea lor limitată datorită ratelor ridicate de recanalizare (12).,tratamentul antiplachetar dublu cu Plavix (Clopidogrel) și aspirină (AAS) se recomandă să înceapă înainte de plasarea dispozitivului și apoi să continue timp de trei până la șase luni, urmată de monoterapia cu aspirină pe tot parcursul vieții. De aceea, majoritatea anevrismelor tratate nu sunt rupte, deși există cazuri în care au fost utilizate și pentru anevrisme rupte. Majoritatea centrelor încă limitează utilizarea lor la anevrismele ne-rupte., Pentru o anticoagulare adecvată (și pentru a reduce complicațiile tromboembolice) înainte de plasarea dispozitivului, testele Plavix sunt verificate inițial înainte de administrarea Plavix și apoi din nou chiar înainte de procedură. Procentul de inhibare este calculat și doza este ajustată pentru a obține o inhibare adecvată a trombocitelor înainte de procedură. Pacienții cu rezistență la Plavix sunt trecuți pe un alt medicament antiplachetar.,după accesul inghinal de rutină și plasarea unui înveliș, microcatheter este navigat în interiorul cateterului de ghidare mai mare în poziția dorită pe gâtul anevrismului. Stentul FD este apoi trecut prin microcatheter și desfășurat pe gâtul anevrismului cu atenție sub îndrumarea angiografică.

  bobinele nu trebuie să fie ambalate la fel de strâns, dacă este deloc, ca în înfășurarea anevrismică tradițională, ceea ce scade șansele de efect de masă din anevrismele mari (14)., Rezultatele de la mari retrospective și prospective single – și multi-centrul de studii au demonstrat un excelent fezabilitate de tratament cu o eficacitate înaltă și acceptabil periprocedural complicații (apar repede înainte, în timpul sau după îndeplinirea unei proceduri medicale) precum și a morbidității și mortalității (17,18).,

  în Afară de cele mai importante complicatii, cum ar fi evenimente tromboembolice și intra-procedurale ruptura de anevrism, care sunt, de asemenea, văzut cu tradiționale anevrism forma, alte complicații văzut cu utilizarea de FDs includ întârziată aneurysmal rupe cauzând hemoragie și la distanță (departe de anevrism) intraparenchimatos hemoragie. Mecanismele de hemoragie întârziată și hemoragie intraparenchimală îndepărtată nu sunt bine înțelese., Ipotezele sugerate includ inflamația asociată cu formarea trombilor slăbește peretele anevrismic care provoacă ruptură sau modificările hemodinamice din anevrism care provoacă stres și ruptură (14).din analiza retrospectivă a rupturilor anevrismului întârziat (RADAR) analiza studiului, ruptura anevrismelor întârziate după utilizarea FDs a apărut la 1,0% dintre pacienți și hemoragia parenchimală întârziată a fost raportată la 1,9% dintre pacienți (19).,întreruperea fluxului Intrasacular cu un dispozitiv WEB este unul dintre cele mai recente progrese tehnologice în gestionarea anevrismelor cu gât larg, în special la bifurcația unei artere. Dispozitivul WEB este plasat într-un anevrism în contrast cu FDs care sunt plasate în artera părinte. Unul dintre cele mai mari avantaje este nevoia redusă de medicamente antiplachetare, în special pentru anevrismele rupte, ceea ce este deosebit de util la pacienții cu SAH., Experiența clinică cu utilizarea sa este în prezent limitată; cu toate acestea, seria multicentrică retrospectivă preliminară a raportat 100% fezabilitate tehnică, 4,8% morbiditate și 0% mortalitate (20). Dispozitivul WEB nu este aprobat de FDA în Statele Unite.