Zerebrales Aneurysma

Das gemeinsame Ziel von chirurgischem Clipping und endovaskulärem Wickeln ist es, den Blutfluss in das Aneurysma zu eliminieren. Die Wirksamkeit (langfristiger Erfolg oder Wirksamkeit der Behandlung) wird durch Nachweis einer Aneurysma-Obliteration (Nichtnachweis durch konventionelle oder nichtinvasive Angiographie) ohne Nachweis einer Rekanalisierung (Blutfluss in das Aneurysma) oder eines erneuten Auftretens (Wiederauftreten) gemessen.,

Guglielmi abnehmbare Spulen, bekannt als GDCs, sind weiche Drahtspiralen, die ursprünglich aus Platin hergestellt wurden. Diese Spulen werden über einen Mikrokatheter, der durch die Oberschenkelarterie des Beins eingeführt und vorsichtig in das Gehirn vorgerückt wird, in ein Aneurysma eingesetzt (freigesetzt). Das Mikrokatheter wird selektiv in das Aneurysma selbst vorgerückt und die Mikrokügelchen werden sequentiell freigesetzt. Sobald die Spulen in das Aneurysma freigesetzt werden, wird das Blutflussmuster innerhalb des Aneurysmas verändert, und der langsame oder träge verbleibende Blutfluss führt zu einer Thrombose (Gerinnsel) des Aneurysmas., Ein thrombosiertes Aneurysma widersteht dem Eintritt von flüssigem Blut und versiegelt es auf ähnliche Weise wie ein Clip.

Endovaskuläres Wickeln ist eine attraktive Option zur Behandlung von Aneurysmen, da es keine Öffnung des Schädels erfordert und im Allgemeinen in einem kürzeren Zeitrahmen durchgeführt wird, was die gegebene Anästhesie verringert. Dennoch bleiben wichtige Unterschiede zwischen Clipping und Wickeln bestehen, einschließlich der Art der erzeugten Dichtung., Da das Wickeln die innere Blutgefäßauskleidung (Endothel) physisch nicht wieder annähert, kann eine Rekanalisierung durch die eventuelle Verdichtung der Spulen in das Aneurysma durch den Blutkreislauf erfolgen.

Eine der größten randomisierten kontrollierten Studien zum Vergleich von chirurgischem Clipping und endovaskulärem Coiling — Internationale Subarachnoidalaneurysma — Studie (ISAT) – ordnete die Patienten nach einem SAH zufällig entweder dem neurochirurgischen Clipping oder dem endovaskulären Coiling zu., Im ersten Bericht, veröffentlicht im Jahr 2002, 2,143 Teilnehmer wurden in die Studie aufgenommen und randomisiert, um die endovaskuläre coiling-Gruppe und der chirurgischen clipping-Gruppe. Sie kamen zu dem Schluss, dass das Überleben (ohne Behinderung) nach einem Jahr mit endovaskulärem Wickeln besser war. Das Langzeitrisiko für weitere Blutungen aus dem behandelten Aneurysma war bei beiden Therapien gering, bei endovaskulärem Wickeln jedoch höher als beim chirurgischen Clipping (5).

Die Ermittler kürzlich veröffentlichte die langfristigen Ergebnisse von 1,644 Patienten aus 22 UK-neurochirurgische Zentren, die folgten für 10-18.,5 jahre für Tod und klinische Ergebnisse. Bei langfristigen Follow-up-Raten mit erhöhter Abhängigkeit allein unterschieden sich nicht zwischen den Gruppen, die Wahrscheinlichkeit des Todes oder der Abhängigkeit war in der neurochirurgischen Gruppe signifikant höher und eine erneute Blutung war wahrscheinlicher nach endovaskulärem Aufwickeln (6).

Diese Studie weist jedoch wie viele andere Schlaganfallstudien viele Mängel auf und sollte mit Vorsicht interpretiert werden (7)., Metaanalysen von randomisierten Studien zum Vergleich von endovaskulärem Wickeln und chirurgischem Clipping (einschließlich ISAT), die später durchgeführt wurden, konnten keinen signifikanten Unterschied zwischen der endovaskulären Behandlung und dem neurochirurgischen Clipping in der Mortalität zeigen und berichteten, dass die endovaskuläre Behandlung mit höheren Raten von Re-Blutungen verbunden war (8, 9).

Häufig muss das endovaskuläre Wickeln mit Stent – oder Ballonunterstützung durchgeführt werden-für komplexe Aneurysmen wie Weithalsaneurysmen mit niedrigeren Kuppel-Hals-Verhältnissen, große und riesige Aneurysmen., Stent – oder ballonunterstütztes Wickeln – wird durchgeführt, um einen Bruch der Spulenmasse in die Elternarterie zu verhindern, der zu einem Schlaganfall führen kann. Beim ballonunterstützten Wickeln wird der Ballon vorübergehend am Hals des Aneurysmas aufgeblasen, während die Spulen in das Aneurysma eingesetzt werden. Beim stentunterstützten Wickeln wird der Stent dauerhaft über den Aneurysma-Hals gelegt. Es gibt Vor – und Nachteile beider Ansätze.,

Die Patienten, bei denen der Stent platziert wurde, müssen Antiplättchenmedikamente einnehmen, wodurch ihre Verwendung bei rupturierten Aneurysmen eingeschränkt wird, obwohl das Stent-assistierte Wickeln bei rupturierten Aneurysmen mit guten Ergebnissen angewendet wurde. Es wurde auch gezeigt, dass Stents die Rekanalisierung des Aneurysmas verringern und zu einem weiteren Verschluss unvollständig gewundener Aneurysmen führen (10, 11). Eine Literaturrecherche zum Stent-assistierten Wickeln im Jahr 2012 ergab eine Gesamtkomplikationsrate von 19 Prozent mit einer Gesamtsterblichkeitsrate von 2,1 Prozent (12).,

Flow diverter (FD) Stents wurden vor etwa 7 Jahren als zusätzliches Instrument zur Aneurysmabehandlung in das klinische Armamentarium der Neuro-Interventionisten eingeführt. Sie haben eine höhere Metalloberflächenabdeckung (etwa 30-35 Prozent) im Vergleich zu Stents der vorherigen Generation, die eine Metalloberflächenabdeckung von etwa 8-10 Prozent aufweisen (13).,

FDs sind röhrenförmige stentartige Implantate mit einer geringen Porosität (metallfreier bis metallüberzogener Bereich) und einer hohen Porendichte mit zwei Hauptarbeitsmechanismen (14):

• Strömungsumleitung: Wie der Name schon sagt, überbrücken FDs den Aneurysma-Hals und leiten den Blutfluss aufgrund der Impedanz, die durch das Netz des Implantats erzeugt wird, vom Aneurysmensack ab. Die Verringerung des Blutflusses in den Aneurysmasack verursacht eine Stauung des Blutflusses innerhalb des Aneurysmas, die dann zu einer Entzündungsreaktion führt, gefolgt von Thrombose und „Heilung“ des Aneurysmas.,
• Endoluminale Rekonstruktion der Elternarterie: Die FD stellt ein Gerüst für die Neo-Endothelialisierung über den Aneurysma-Hals zur Verfügung und führt zur endoluminalen Rekonstruktion der Elternarterie, wobei das Aneurysma aus dem Kreislauf ausgeschlossen wird.

Klinisch verfügbare FD-Stents umfassen derzeit:

Pipeline Embolization Device (PED) wird derzeit am häufigsten in den USA verwendet, und der größte Teil der Literatur zur Flussumleitung für intrakranielle Aneurysmen basiert auf seiner Verwendung., Das PED ist ein flexibles Mikrokatheter-geliefertes selbstexpandierendes zylindrisches Konstrukt, das aus 48 geflochtenen Strängen aus Kobaltchrom und Platin besteht. Die Food and Drug Administration (FDA) genehmigte das PED für die Behandlung von großen oder riesigen, weithalsigen intrakraniellen Aneurysmen vom Thrombus bis zu den oberen Hypophysenabschnitten der inneren Halsschlagader (ICA), einem Abschnitt der Arterie, der das Blut an das Gehirn liefert. (15) In den letzten Jahren wurde PED auch über die von der FDA zugelassenen Indikationen hinaus als „Off-Label-Gerät“ mit guten Ergebnissen eingesetzt., (16)

Das Konzept hinter der Behandlung ist bei allen vier FDs gleich. Die Flussumleitung wird im Allgemeinen zur Behandlung von Aneurysmen durchgeführt, die herausfordernd und für das traditionelle endovaskuläre Wickeln weniger zugänglich sind.wie komplexe Aneurysmen, einschließlich großer und riesiger Aneurysmen, Weithalsaneurysmen, fusiforme Aneurysmen und rekanalisierte Aneurysmen nach vorherigem Wickeln. Stentgestütztes Wickeln und ballongestütztes Wickeln sind alternative endovaskuläre Optionen für solche Aneurysmen; Einige Studien berichteten jedoch über ihre begrenzte Wirksamkeit aufgrund hoher Rekanalisierungsraten (12).,

Eine duale thrombozytenaggregationshemmende Therapie mit Plavix (Clopidogrel) und Aspirin (ASS) wird empfohlen, die vor der Platzierung des Geräts beginnt und anschließend drei bis sechs Monate lang fortgesetzt wird, gefolgt von einer lebenslangen Aspirin-Monotherapie. Deshalb sind die meisten behandelten Aneurysmen nicht gerissen, obwohl es Fälle gibt, in denen sie auch für gerissene Aneurysmen verwendet wurden. Die meisten Zentren beschränken ihre Verwendung immer noch auf die nicht gebrochenen Aneurysmen., Für eine adäquate Antikoagulation (und zur Senkung der thromboembolischen Komplikationen) vor der Platzierung des Geräts werden Plavix-Assays zu Studienbeginn vor der Verabreichung von Plavix und dann kurz vor dem Eingriff erneut überprüft. Der Prozentsatz der Hemmung wird berechnet und die Dosierung wird angepasst, um eine ausreichende Thrombozytenhemmung vor dem Eingriff zu erreichen. Patienten mit Plavix-Resistenz werden auf ein anderes Thrombozytenschutzmittel umgestellt.,

Nach dem routinemäßigen Leistenzugang und der Platzierung einer Hülle wird der Mikrokatheter innerhalb des größeren Führungskatheters in die gewünschte Position über den Aneurysma-Hals navigiert. Der FD-Stent wird dann durch den Mikrokatheter geführt und unter angiographischer Anleitung vorsichtig über den Aneurysma-Hals verteilt.

Die Spulen müssen, wenn überhaupt, nicht so dicht gepackt werden wie beim herkömmlichen Aneurysma-Wickeln, was die Wahrscheinlichkeit einer Massenwirkung durch die großen Aneurysmen verringert (14)., Die Ergebnisse der großen retrospektiven und prospektiven einzel – und multizentrischen Studien haben eine hervorragende Durchführbarkeit der Behandlung mit einer hohen Wirksamkeit und akzeptablen periprozeduralen Komplikationen (die kurz vor, während oder nach der Durchführung eines medizinischen Eingriffs auftreten) sowie Morbiditäts-und Mortalitätsraten (17,18) gezeigt.,

Neben den wichtigen Komplikationen wie thromboembolischen Ereignissen und der intraprozeduralen Aneurysma-Ruptur, die auch bei traditionellem Aneurysma-Wickeln auftreten, gehören zu den weiteren Komplikationen, die bei der Verwendung von FDs auftreten, eine verzögerte Aneurysma-Ruptur, die Blutungen verursacht, und eine entfernte (vom Aneurysma entfernte) intraparenchymale Blutung. Die Mechanismen für verzögerte Blutungen und entfernte intraparenchymale Blutungen sind nicht gut verstanden., Die vorgeschlagenen Hypothesen umfassen die Entzündung, die mit der Thrombusbildung verbunden ist, schwächt die aneurysmatische Wand, die einen Bruch verursacht, oder die hämodynamischen Veränderungen innerhalb des Aneurysmas, die Stress und Ruptur verursachen (14).

Aus der retrospektiven Analyse der verzögerten Aneurysma-Rupturen (RADAR) – Studienanalyse ergab sich bei 1,0 Prozent der Patienten eine verzögerte Aneurysmenruptur nach FDs-Anwendung und bei 1,9 Prozent der Patienten eine verzögerte Parenchymblutung (19).,

Intrasaccular flow Störung mit WEB-Gerät ist eine der neuesten technologischen Fortschritte in der Verwaltung von wide-necked Aneurysmen vor allem an der Verzweigung einer Arterie. Das Bahngerät befindet sich in einem Aneurysma im Gegensatz zu den FDs, die in der Elternarterie platziert sind. Einer der größten Vorteile ist der reduzierte Bedarf an thrombozytenaggregationshemmenden Medikamenten, insbesondere für die gebrochenen Aneurysmen, was besonders bei Patienten mit SAH hilfreich ist., Die klinische Erfahrung mit seiner Verwendung ist derzeit begrenzt; Die vorläufige retrospektive multizentrische Serie berichtete jedoch von 100 Prozent technischer Machbarkeit, 4,8 Prozent Morbidität und 0 Prozent Mortalität (20). Das WEB-Gerät ist in den USA nicht von der FDA zugelassen.