Cerebral aneurisme

det fælles mål med både kirurgisk klipning og endovaskulær coiling er at eliminere blodgennemstrømning i aneurismen. Effektivitet (langvarig succes eller effektivitet af behandlingen) måles ved bevis for udslettelse af aneurisme (manglende demonstrering ved konventionel eller ikke-invasiv angiografi) uden bevis for rekanalisering (enhver blodgennemstrømning i aneurismen) eller gentagelse (genopståelse).,Guglielmi aftagelige spoler, kendt som GDC ‘ er, er bløde trådspiraler, der oprindeligt er lavet af platin. Disse spoler indsættes (frigives) i en aneurisme via et mikrokateter, der indsættes gennem lårbensarterien i benet og forsigtigt føres ind i hjernen. Mikrokateteret føres selektivt ind i selve aneurismen, og mikrokoilerne frigives på en sekventiel måde. Når spolerne frigives i aneurismen, ændres blodgennemstrømningsmønsteret i aneurismen, og den langsomme eller træg resterende blodgennemstrømning fører til en trombose (koagulering) af aneurismen., En tromboseret aneurisme modstår indtrængen af flydende blod, hvilket giver en tætning på en måde svarende til et klip.

Endovaskulære coiling er en attraktiv mulighed for de behandling af aneurismer, fordi det ikke kræver åbning af kraniet, og er generelt gennemført over en kortere tidshorisont, hvilket mindsker anæstesi givet. Ikke desto mindre forbliver der vigtige forskelle mellem klipning og coiling, herunder arten af forseglingen skabt., Fordi coiling ikke fysisk re-tilnærme den indre blodkar foring (endotel), rekanalisering kan forekomme gennem eventuel komprimering af spolerne ind i aneurisme af blodbanen.

et af de største randomiserede, kontrollerede forsøg, der sammenlignede kirurgisk klipning og endovaskulær coiling — International Subarachnoid Aneurysm Trial (isat) — tildelte tilfældigt patienterne til enten neurokirurgisk klipning eller endovaskulær coiling efter en SAH., I den første rapport, der blev offentliggjort i 2002, blev 2.143 deltagere indskrevet og tilfældigt tildelt den endovaskulære coiling-gruppe og den kirurgiske klipgruppe. De konkluderede, at overlevelse (fri for handicap) efter et år var bedre med endovaskulær coiling. Langvarig risiko for yderligere blødning fra behandlet aneurisme var lav ved begge behandlinger, men højere med endovaskulær coiling sammenlignet med kirurgisk klipning (5).

efterforskerne offentliggjorde for nylig de langsigtede resultater fra 1,644 patienter, der blev indskrevet fra 22 Britiske neurokirurgiske centre, der blev fulgt op for 10-18.,5 år for død og kliniske resultater. Ved langvarig opfølgning af øget afhængighed alene afveg ikke mellem grupper, sandsynligheden for død eller afhængighed var signifikant større i den neurokirurgiske gruppe, og genblødning var mere sandsynlig efter endovaskulær coiling (6).

imidlertid har denne undersøgelse ligesom mange andre slagtilfælde mange mangler og bør fortolkes med forsigtighed (7)., Meta-analyser af randomiserede forsøg, som sammenligner endovaskulære oprulnings-og kirurgiske klipning (herunder ISAT), som er udført senere var ude af stand til at vise en signifikant forskel mellem den endovaskulære behandling og neurokirurgiske klipning i dødelighed og rapporterede, at endovaskulær behandling var forbundet med højere satser for re-blødning (8, 9).

ofte kan det være nødvendigt at udføre endovaskulær coiling med stent — eller ballonhjælp — til komplekse aneurismer, såsom bredhalsede aneurismer med lavere kuppel-til-hals-forhold, Store og gigantiske aneurismer., Stent – eller ballonassisteret coiling – udføres for at forhindre herniation af spolemassen i forældrearterien, hvilket kan resultere i slagtilfælde. Ved ballonassisteret oprulning oppustes ballonen midlertidigt ved aneurismens hals, mens spolerne placeres i aneurismen. Ved stentassisteret coiling placeres stenten permanent over aneurysmhalsen. Der er fordele og ulemper ved begge tilgange.,

de patienter, der har stenten placeret, skal være på medicin mod blodplader, hvilket begrænser deres anvendelse i brudte aneurismer, selvom stentassisteret coiling er blevet brugt i brudte aneurismer med gode resultater. Stenter har også vist sig at reducere aneurysm rekanalisering og resultere i yderligere okklusion af ufuldstændigt opviklede aneurismer (10, 11). En litteraturgennemgang af stent-assisteret coiling i 2012 rapporterede samlede komplikation sats på 19 procent, med en samlet dødelighed på 2,1 procent (12).,

Flo.diverter (FD) stenter blev introduceret for omkring 7 år siden i neuro-interventionisternes kliniske armamentarium som et ekstra værktøj til aneurysmbehandling. De har højere metal overfladeareal dækning (om 30-35 procent) i forhold til den tidligere generation stents, som har omkring 8-10 procent metal overfladeareal dækning (13).,

FDs er rørformede stent-som implantater med lav porøsitet (metal-fri for metal-området, der er dækket) og en høj pore tæthed med to vigtigste arbejde mekanismer (14):

• Flow viderestilling: Som navnet angiver, FDs-broen aneurisme hals og omdirigere blodet flyde væk fra de aneurismesæk, på grund af impedans skabt af mesh af implantatet. Reduktion af blodgennemstrømningen i ikkeaneurismal sac årsager stasis af blodgennemstrømningen i aneurisme, som derefter fører til en inflammatorisk reaktion efterfulgt af trombose og “healing” af aneurismet.,
• Endoluminal rekonstruktion af forældrearterien: FD giver et stillads til neo-endothelialisering over aneurysmhalsen og resulterer i endoluminal rekonstruktion af forældrearterien eksklusive aneurismen fra cirkulationen.

FD-stenter, der er klinisk tilgængelige på det aktuelle tidspunkt, inkluderer:

Pipeline emboliizationation device (Ped) bruges i øjeblikket oftest i USA, og det meste af litteraturen om Flo. – omdirigering til intrakranielle aneurismer er baseret på dens anvendelse., PED er en fleksibel mikrokateterleveret selvudvidende cylindrisk konstruktion bestående af 48 flettet tråde af koboltkrom og platin. Food and Drug Administration (FDA) godkendt PED til behandling af store eller kæmpe bred hals intrakranielle aneurismer fra petrous til den overlegne hypophyseal segmenter i den interne carotis communis (ICA), som er en del af den arterie, der leverer blod til hjernen. (15) i løbet af de sidste par år Er PED også blevet brugt ud over de FDA-godkendte indikationer som en “off-label-enhed” med gode resultater., (16)

konceptet bag behandlingen er det samme med alle fire FDs. Flow omdirigering er normalt udføres for de behandling af aneurismer, som er udfordrende og mindre modtagelig for traditionelle endovaskulære coiling; såsom komplekse aneurismer, herunder store og gigant aneurismer, bred hals aneurismer, tenformede aneurismer og recanalized aneurismer efter tidligere coiling. Stent-assisteret coiling og ballon-assisteret coiling er alternative endovaskulære muligheder for sådanne aneurysmer; imidlertid rapporterede nogle undersøgelser deres begrænsede effektivitet på grund af høje rekanaliseringshastigheder (12).,

Dual trombocythæmmende behandling med Plavix (Clopidogrel) og acetylsalicylsyre (ASA), anbefales det at starte forud for placering af enheden og fortsatte derefter i tre til seks måneder efterfulgt af aspirin monoterapi livslang. Det er derfor, de fleste aneurismer behandlet er un-bristede selv om der er tilfælde, hvor de blev brugt til bristede aneurismer også. De fleste centre begrænser stadig deres anvendelse til de ubrudte aneurysmer., For tilstrækkelig antikoagulation (og for at sænke den tromboemboliske komplikationer), inden enheden placering, Plavix analyserne er kontrolleret ved baseline før administration af Plavix og så igen lige før proceduren. Procentdelen af hæmning beregnes, og doseringen justeres for at opnå tilstrækkelig blodpladehæmning før proceduren. Patienter med resistens over for Plavi.skiftes til et andet anti-blodplademedicin.,

efter den rutinemæssige lyskeadgang og placering af en kappe navigeres mikrokateteret inde i det større styrekateter til den ønskede position over aneurismehalsen. FD-stent føres derefter gennem mikrokateteret og indsættes forsigtigt over aneurysmhalsen under den angiografiske vejledning.

spolerne behøver ikke pakkes så tæt, hvis overhovedet, som i traditionel aneurysmal coiling, hvilket mindsker chancerne for Masseffekt fra de store aneurismer (14)., Resultaterne fra den store retrospektive og prospektive single – og multi-center studier har vist en fremragende muligheden for behandlingen med en høj effektivitet og acceptabelt periprocedural komplikationer (forekommer snart før, under og efter udførelsen af en medicinsk procedure) samt sygelighed og dødelighed (17,18).,

Udover den vigtige komplikationer såsom tromboemboliske hændelser og intra-proceduremæssige ruptur af aneurismet, som også er set med traditionelle aneurisme coiling, andre komplikationer, der ses med brug af FDs omfatter forsinkede ikkeaneurismal brud, der forårsager blødning og fjern (væk fra aneurisme) intraparenchymal blødning. Mekanismerne til forsinket blødning og fjern intraparenkymal blødning er ikke godt forstået., De foreslåede hypoteser inkluderer betændelsen forbundet med dannelse af thrombus svækker den aneurysmale væg, der forårsager brud, eller de hæmodynamiske ændringer i aneurismen, der forårsager stress og brud (14).

Fra den Retrospektive Analyse af Forsinket Aneurismet Brister (RADAR) undersøgelse, analyse, forsinket aneurismer brud efter FDs bruge opstod i 1,0 procent af patienterne, og forsinket parenkymalt blødning blev rapporteret i 1,9% af patienterne (19).,

Intrasacculær strømningsforstyrrelse med en WEBEBENHED er en af de nyeste teknologiske fremskridt inden for håndtering af bredhalsede aneurismer, især ved bifurcation af en arterie. WEBEBENHEDEN placeres i en aneurisme i modsætning til FDs, der er placeret i forældrearterien. En af de største fordele er det reducerede behov for antiplatelet medicin, især for de bristede aneurismer, hvilket er særligt nyttigt hos patienter med SAH., Den kliniske erfaring med brugen er i øjeblikket begrænset; den foreløbige retrospektive multicenter-serie rapporterede imidlertid 100 procent teknisk gennemførlighed, 4, 8 procent sygelighed og 0 procent dødelighed (20). WEBEBENHEDEN er ikke FDA-godkendt i USA.