Cerebral Aneurysm

det gemensamma målet med både kirurgisk klippning och endovaskulär spolning är att eliminera blodflödet i aneurysmen. Effekt (långsiktig framgång eller effektivitet av behandlingen) mäts genom tecken på aneurysmutplåning (underlåtenhet att demonstreras genom konventionell eller icke-invasiv angiografi), utan tecken på rekanalisering (något blodflöde i aneurysmen) eller återfall (återkomst).,

Guglielmi löstagbara spolar, känd som GDCs, är mjuka trådspiraler ursprungligen gjorda av platina. Dessa spolar utplaceras (frigörs) i en aneurysm via en mikrokateter som sätts in genom benets femorala artär och försiktigt avanceras in i hjärnan. Mikrokatetern är selektivt avancerad i själva aneurysmen, och mikrokolorna släpps på ett sekventiellt sätt. När spolarna släpps ut i aneurysmen förändras blodflödesmönstret inom aneurysmen, och det långsamma eller tröga kvarvarande blodflödet leder till en trombos (blodpropp) av aneurysmen., En tromboserad aneurysm motstår inmatningen av flytande blod, vilket ger en tätning på ett sätt som liknar ett klipp.

endovaskulär coiling är ett attraktivt alternativ för behandling av aneurysmer eftersom det inte kräver öppning av skallen och i allmänhet uppnås i en kortare tidsram, vilket minskar den givna anestesen. Ändå kvarstår viktiga skillnader mellan klippning och coiling, inklusive arten av den försegling som skapas., Eftersom coiling inte fysiskt omforma det inre blodkärlsfodret (endotel) kan rekanalisering ske genom eventuell komprimering av spolarna i aneurysmen genom blodomloppet.

en av de största, randomiserade kontrollerade studierna som jämför kirurgisk klippning och endovaskulär lining — International subaraknoidal Aneurysm Trial (ISAT) — slumpmässigt tilldelade patienterna till antingen neurokirurgisk klippning eller endovaskulär kolning efter en SAH., I den första rapporten som publicerades 2002 registrerades 2,143 deltagare och slumpmässigt tilldelades den endovaskulära kokgruppen och den kirurgiska klippningsgruppen. De drog slutsatsen att överlevnad (fri från funktionshinder) vid ett år var bättre med endovaskulär spolning. Långtidsrisk för ytterligare blödning från behandlad aneurysm var låg med antingen terapi, men högre med endovaskulär coiling, jämfört med kirurgisk klippning (5).

undersökarna publicerade nyligen de långsiktiga resultaten från 1 644 patienter inskrivna från 22 Brittiska neurokirurgiska centra som följdes upp för 10-18.,5 år för dödsfall och kliniska resultat. Vid långtidsuppföljningsfrekvenser av ökat beroende ensam skilde sig inte mellan grupper, sannolikheten för dödsfall eller beroende var signifikant större i den neurokirurgiska gruppen och återblödning var mer sannolikt efter endovaskulär coiling (6).

denna studie, liksom många andra strokeförsök, har många brister och bör tolkas med försiktighet (7)., Metaanalyser av randomiserade studier som jämförde endovaskulär lindning och kirurgisk klippning (inklusive ISAT) som genomfördes senare kunde inte visa en signifikant skillnad mellan endovaskulär behandling och neurokirurgisk klippning i mortalitet och rapporterade att endovaskulär behandling var associerad med högre återblödning (8, 9).

ofta kan endovaskulär coiling behöva utföras med stent-eller ballonghjälp-för komplexa aneurysmer som bredhalsade aneurysmer med lägre kupol-till-hals-förhållanden, stora och jätte aneurysmer., Stent-eller ballong-assisterad coiling-görs för att förhindra herniation av spolmassan i föräldraartären vilket kan leda till stroke. För ballong-assisterad coiling blåses ballongen tillfälligt vid aneurysmens hals medan spolarna placeras i aneurysmen. För stent-assisterad coiling placeras stenten permanent över aneurysmhalsen. Det finns fördelar och nackdelar med båda metoderna.,

de patienter som har stenten placerad måste vara på anti-trombocyter mediciner, vilket begränsar deras användning i brustna aneurysmer, även om stent-assisted coiling har använts i brustna aneurysmer med bra resultat. Stenter har också visat sig minska aneurysm rekanalisering och resultera i ytterligare ocklusion av ofullständigt lindade aneurysmer (10, 11). En litteraturöversikt om stent-assisterad coiling i 2012 rapporterade den totala komplikationsfrekvensen på 19 procent med en total dödlighet på 2.1 procent (12).,

Flödesavledare (FD) stentar introducerades för ungefär 7 år sedan i neuro-interventionisternas kliniska armamentarium som ett extra verktyg för aneurysmbehandling. De har högre metallyta täckning (ca 30-35 procent) jämfört med den tidigare generationen stenter som har cirka 8-10 procent metall yta-area täckning (13).,

FDs är rörformiga stentliknande implantat med låg porositet (metallfri till metalltäckt område) och en hög pordensitet med två huvudsakliga arbetsmekanismer (14):

• flödesavledning: som namnet anger, överbryggar FDS aneurysmhalsen och avleder blodflödet bort från aneurysmsäcken, på grund av impedans som skapas av implantatets nät. Reduktion av blodflödet i aneurysmsäcken orsakar stasis av blodflödet inom aneurysmen, vilket sedan leder till ett inflammatoriskt svar följt av trombos och ”läkning” av aneurysmen.,
• endoluminal rekonstruktion av föräldraartären: FD ger en byggnadsställning för neo-endotelialisering över aneurysmhalsen och resulterar i endoluminal rekonstruktion av föräldraartären exklusive aneurysmen från cirkulationen.

FD stents kliniskt tillgängliga vid den aktuella tiden inkluderar:

Pipeline embolization device (PED) används för närvarande oftast i USA och det mesta av litteraturen om flödesavledning för intrakraniella aneurysmer är baserad på dess användning., PED är en flexibel mikrokateter-levererad självexpanderande cylindrisk konstruktion bestående av 48 flätade strängar av koboltkrom och platina. Food and Drug Administration (FDA) godkände PED för behandling av stora eller jätte bredhalsade intrakraniella aneurysmer från petrous till de överlägsna hypofyseala segmenten i den inre halspulsådern (ICA), som är en del av artären som levererar blodet till hjärnan. (15) under de senaste åren har PED också använts utöver FDA-godkända indikationer som en ”off-label-enhet” med bra resultat., (16)

konceptet bakom behandlingen är detsamma med alla fyra FDs. Flödesavledning utförs i allmänhet för behandling av aneurysmer som är utmanande och mindre mottagliga för traditionell endovaskulär coiling; såsom komplexa aneurysmer, inklusive stora och jätte aneurysmer, breda hals aneurysmer, fusiform aneurysmer och rekanaliserade aneurysmer efter tidigare coiling. Stent-assisterad coiling och ballong-assisterad coiling är alternativa endovaskulära alternativ för sådana aneurysmer; men vissa studier rapporterade deras begränsade effekt på grund av höga rekanaliseringshastigheter (12).,

Dubbel trombocythämmande behandling med Plavix (Clopidogrel) och acetylsalicylsyra (Asa) rekommenderas påbörjas innan läkemedlet sätts in och fortsätter därefter i tre till sex månader följt av livslång aspirin monoterapi. Det är därför de flesta aneurysmer behandlas är un-ruptured även om det finns fall där de användes för brustna aneurysmer också. De flesta centra begränsar fortfarande deras användning till de orenade aneurysmerna., För adekvat antikoagulation (och för att sänka tromboemboliska komplikationer) före Apparatens placering kontrolleras Plavix-analyser vid baslinjen före administrering av Plavix och sedan igen strax före proceduren. Procentandelen hämning beräknas och dosen justeras för att uppnå adekvat trombocythämning före proceduren. Patienter med resistens mot Plavix byts till ett annat trombocythämmande läkemedel.,

efter rutin ljumske tillgång och placering av en mantel, mikrokateter navigeras inuti den större styrkateter till önskad position över aneurysm halsen. FD stent passerar sedan genom mikrokatetern och distribueras över aneurysmhalsen noggrant under angiografisk vägledning.

spolarna behöver inte packas så tätt, om alls, som i traditionell aneurysmal coiling, vilket minskar risken för Masseffekt från de stora aneurysmerna (14)., Resultaten från de stora retrospektiva och prospektiva singel – och multicenterstudierna har visat en utmärkt genomförbarhet av behandlingen med hög effekt och acceptabla periprocedurala komplikationer (som inträffar strax före, under eller efter utförandet av ett medicinskt förfarande) samt sjuklighet och dödlighet (17,18).,

förutom de viktiga komplikationer såsom tromboemboliska händelser och intra-procedurmässiga aneurysm bristning, som också ses med traditionell aneurysm coiling, andra komplikationer ses med användning av FDs inkluderar fördröjd aneurysm bristning orsakar blödning och avlägsen (bort från aneurysm) intraparenchymal blödning. Mekanismerna för fördröjd blödning och avlägsen intraparenchymal blödning är inte väl förstådda., De hypoteser som föreslås inkluderar inflammation i samband med trombbildning försvagar aneurysmväggen som orsakar bristning eller de hemodynamiska förändringarna inom aneurysmen som orsakar stress och bristning (14).

från den retrospektiva analysen av fördröjda aneurysmbrott (RADAR) studie analys, försenad aneurysm bristning efter FDs användning inträffade i 1,0 procent av patienterna och fördröjd parenkymal blödning rapporterades i 1,9 procent av patienterna (19).,

Intrasaccular flödesavbrott med en WEBBENHET är en av de senaste tekniska framstegen inom hantering av bredhalsade aneurysmer, särskilt vid bifurkation av en artär. Banan enheten placeras inom en aneurysm i motsats till FDs som är placerade i den överordnade artären. En av de största fördelarna är det minskade behovet av trombocytaggregationshämmande läkemedel, särskilt för brustna aneurysmer, vilket är särskilt användbart hos patienter med SAH., Den kliniska erfarenheten med användningen är för närvarande begränsad; den preliminära retrospektiva multicenterserien rapporterade dock 100 procent teknisk genomförbarhet, 4.8 procent sjuklighet och 0 procent dödlighet (20). WEBBENHETEN är inte FDA-godkänd i USA.