Kliknij, aby uzyskać dużą wersję
wybroczynowa wysypka na przedniej górnej części ciała, charakterystyczna dla zespołu zatorów tłuszczowych.
przypadek
24-letni biały mężczyzna bez wcześniejszej historii medycznej zostaje przyjęty po obustronnym, zamkniętym złamaniu kości udowej w wypadku samochodowym. W ciągu kilku godzin od urazu zostaje zabrany na salę operacyjną na otwartą redukcję i wewnętrzną stabilizację. Warto zauważyć, że przedoperacyjnie jego hematokryt wynosi 40%., Po operacji łatwo go ekstubować i przenieść do łóżka nie monitorowanego w celu dalszej opieki. Około 30 godzin po przyjęciu rozwija się tachypnea z szybkością oddechową 35 oddechów na minutę i niedotlenieniem z nasyceniem tlenem 86% na powietrzu pokojowym. Ma tachykardię (120 uderzeń na minutę) i gorączkę do 39,0 oC. Ciśnienie pozostaje stabilne. Jest somnolentny, a gdy się obudzi, jest zdezorientowany. Jego hematokryt wynosi teraz 22%. Elektrokardiogram pokazuje tachykardię zatokową, wstępne zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej jest normalne, a tomografia komputerowa o wysokiej rozdzielczości jest ujemna na zatorowość płucną (PE).,
Czy ten obraz kliniczny jest zgodny z zespołem zatoru tłuszczowego, a jeśli tak, to jak należy go leczyć?
przegląd
„zator tłuszczu” odnosi się do obecności globulek tłuszczu, które utrudniają miąższ płuc i krążenie obwodowe. Z drugiej strony zespół zatoru tłuszczowego jest poważniejszą manifestacją obejmującą wiele układów narządów. W szczególności jest to diagnoza kliniczna przedstawiająca klasyczną triadę hipoksemii, nieprawidłowości neurologicznych i wysypkę wybroczynową.,
zespół zatoru tłuszczowego jest zwykle związany z wieloma urazami, w tym urazami kości długich i złamaniami miednicy. Jest on częściej związany z zamkniętymi złamaniami niż z otwartymi złamaniami, prawdopodobnie ze względu na wyższe ciśnienia związane z zamkniętymi złamaniami. Zespół ten jest rzadziej związany z różnymi stanami nietraumatycznymi (Tabela 1).
kliknij na dużą wersję
Tabela 1., Traumatyczne i nietraumatyczne stany związane z zatorem tłuszczowym
ze zwiększoną częstością złamań kości długich w młodszej grupie demograficznej, zespół zatoru tłuszczowego występuje najczęściej w drugiej lub trzeciej dekadzie życia. Podczas gdy zator tłuszczowy występuje u do 90% pacjentów z urazowymi urazami szkieletu, zespół zatoru tłuszczowego występuje u 0,5% do 10% pacjentów po urazie, z większą częstością w przypadku wielokrotnych złamań (5% do 10%) niż w przypadku pojedynczych złamań kości długiej (0,5% do 2%).,1-3
wraz z rosnącą rolą szpitali w wspomaganiu leczenia pacjentów ortopedycznych, ich wiedza na temat zespołu zatoru tłuszczowego jest ważna, aby można ją było włączyć do diagnostyki różnicowej ostrej niewydolności oddechowej u tych pacjentów ortopedycznych.
przegląd danych
patogeneza. Kliniczne objawy zespołu zatoru tłuszczowego są uznawane od ponad 100 lat. Od czasu jego pierwszego opisu w 1860 roku spekulowano na temat etiologii tego schorzenia., W latach dwudziestych XX wieku zaproponowano dwie teorie wyjaśniające pochodzenie kropel tłuszczu: teorie mechaniczne i biochemiczne.2,4
teoria mechaniczna sugeruje, że uraz kości długich zaburza komórki tłuszczowe w szpiku kostnym lub tkance tłuszczowej, powodując mobilizację GLOBUL tłuszczowych.2,3 następuje wzrost ciśnienia szpiku powyżej ciśnienia żylnego, co pozwala cząstkom tłuszczu przedostać się do krążenia przez uszkodzone żyłki otaczające miejsce złamania. Po złożeniu w mikrowaskulaturze płucnej zator tłuszczu powoduje miejscowe niedokrwienie i stan zapalny., Globulki tłuszczowe mogą przenikać do krążenia tętniczego albo przez paradoksalny zator przez otwór owalny lub przez mikroemboli, które przechodzą przez płuca do krążenia tętniczego. Wyjaśnia to embolizację do innych narządów, w tym mózgu, siatkówki i skóry.
alternatywnie teoria biochemiczna zakłada, że zespół zatoru tłuszczowego jest uwarunkowany produkcją toksycznych pośredników z rozpadu zatoru tłuszczowego.,2,3 teoria ta sugeruje, że uwalnianie katecholamin po ciężkim urazie może wyzwolić wolne kwasy tłuszczowe z zapasów tłuszczu lub że reagenty ostrej fazy w miejscu urazu wpływają na rozpuszczalność tłuszczu, powodując aglutynację i embolizację. Teoria ta pomaga wyjaśnić nietraumatyczny zespół zatoru tłuszczowego, a także opóźnienie w rozwoju zespołu klinicznego po ostrym urazie.
Prezentacja kliniczna., Większość pacjentów ma utajony okres po urazie 12 do 72 godzin przed objawami zespołu zatoru tłuszczowego stają się widoczne; jednak objawy kliniczne mogą wystąpić natychmiast lub do jednego do dwóch tygodni po urazie.2,4 jak wcześniej wspomniano, klasyczna triada objawów obejmuje kompromisy oddechowe, zaburzenia neurologiczne i wysypkę wybroczynową.
kliknij na dużą wersję
Tabela 2., Różne kryteria diagnostyczne stosowane w diagnostyce zespołu zatoru tłuszczowego
najczęstszą i zwykle najwcześniejszą manifestacją jest ostra niedotlenienie, które należy odróżnić od innych uleczalnych przyczyn niedotlenienia, w tym odmy, krwiaka, PE i zapalenia płuc. Zmiany w płucach mogą prowadzić do niewydolności oddechowej podobnej do zespołu ostrej niewydolności oddechowej. Objawy neurologiczne są przede wszystkim niespecyficzne i obejmują ból głowy, drażliwość, majaczenie, drgawki i śpiączkę. Ogniskowe deficyty neurologiczne są rzadkie, ale zostały opisane.,5 prawie wszystkie objawy neurologiczne są w pełni odwracalne. Wysypka wybroczynowa jest charakterystyczny i występuje na klatce piersiowej, pachowej i podspojówkowej. Chociaż wysypka występuje tylko u 20% do 50% pacjentów i ustępuje dość szybko, w odpowiednich warunkach klinicznych wysypka ta jest uważana za patognomoniczną.1,2,4
może wystąpić wiele innych niespecyficznych objawów przedmiotowych i podmiotowych: gorączka, tachykardia, tłuszcz w moczu lub plwocina, zmiany siatkówki, niewydolność nerek, dysfunkcja mięśnia sercowego i niewyjaśniony w inny sposób spadek hematokrytu lub liczby płytek krwi.
diagnoza., Zespół zatoru tłuszczowego jest diagnozą kliniczną i diagnozą wykluczenia. Nie ma specyficznych badań potwierdzających. Gaz krwi tętniczej zwykle ujawnia PaO2 <60 mmHg.3 Ocena laboratoryjna może również wykazać globulki tłuszczu w moczu lub plwociny na Sudanie lub oleju czerwone O barwienia, ale te wyniki są niespecyficzne.3,4 bronchoskopia z płukaniem pęcherzyków płucnych (BAL) może podobnie wykrywać krople tłuszczu w makrofagach pęcherzyków płucnych w płynie BAL; jednak czułość i swoistość w diagnostyce zespołu zatoru tłuszczowego są nieznane.,4 żaden z tych testów nie może być stosowany wyłącznie w diagnostyce zespołu zatoru tłuszczowego.
małopłytkowość i niedokrwistość nieproporcjonalna do spodziewanego spadku po zabiegu chirurgicznym nie są rzadkością, oprócz innych niespecyficznych wyników laboratoryjnych, w tym hipokalcemii, podwyższonego poziomu lipazy w surowicy i zwiększonego tempa sedymentacji erytrocytów.4 w obrazowaniu płuc i mózgu zaobserwowano kilka wyników radiologicznych, choć wyniki te są niespecyficzne i żadne nie są diagnostyczne. RTG klatki piersiowej może być normalne, ale nieprawidłowości są postrzegane w 30% do 50% przypadków.,2 zazwyczaj, gdy jest nieprawidłowy, rentgen klatki piersiowej wykazuje rozproszone gęstości śródmiąższowe i pęcherzykowe, a także niejednolite nacieki okołostawowe i bazalne przypominające obrzęk płuc. Takie wyniki badań rentgenowskich mogą nie być obserwowane przez okres do 12 do 24 godzin po wystąpieniu objawów klinicznych.
najczęściej stosowane kryteria diagnostyczne w diagnostyce zespołu zatoru tłuszczowego są publikowane przez Gurd i wsp.6 co najmniej dwa główne kryteria lub jedno główne kryterium i cztery mniejsze kryteria są wymagane do rozpoznania zespołu zatoru tłuszczowego. Główne kryteria są oparte na trzech klasycznych objawów zespołu zatoru tłuszczowego; mniejsze kryteria obejmują znalezienie grudek tłuszczu w moczu i plwocinie, a także niektóre z wcześniej wymienionych niespecyficznych objawów klinicznych i badań laboratoryjnych.,
inne kryteria diagnostyczne zostały zaproponowane, w tym te opublikowane przez Lindeque et al, który koncentruje się przede wszystkim na cechach układu oddechowego, a nowszy zestaw półwartościowych kryteriów diagnostycznych o nazwie fat embolism index, opublikowane przez Schonfeld et al.Wskaźnik punktacji Schonfelda 7,8 uwzględnia główne objawy zespołu zatoru tłuszczowego i waży je według względnej specyficzności. Wynik 5 lub więcej jest wymagane do rozpoznania zespołu zatoru tłuszczowego. Tabela 2 porównuje trzy zestawy kryteriów stosowanych w diagnostyce zespołu zatoru tłuszczowego.,
leczenie. Leczenie zespołu zatoru tłuszczowego jest wspomagające. Najczęściej wymaga to dodatkowego tlenu w przypadku niedotlenienia i ewentualnie resuscytacji płynów w przypadku hipowolemii. Czasami jednak te stosunkowo niewielkie terapie wspomagające muszą być eskalowane do bipap lub nawet pełnego wsparcia wentylacyjnego i leków wazopresyjnych w cięższych przypadkach.
opierając się na założeniu, że steroidy osłabią reakcję zapalną na wolne kwasy tłuszczowe w płucach, wypróbowano steroidy w leczeniu zespołu zatoru tłuszczowego., Jednak nie ma badań, które wyraźnie pokazują korzyści z ich stosowania.
profilaktyka. Większość metod zapobiegania obejmuje raczej interwencję chirurgiczną niż terapię medyczną. Ponieważ mikroskopijne zatory tłuszczowe są obsypywane podczas manipulacji fragmentami kości długich, zaleca się wczesne unieruchomienie złamań, a preferowaną metodą jest korekcja operacyjna, a nie zachowawcze postępowanie.2,3 jeden raport szacuje 70% zmniejszenie powikłań płucnych z tej samej interwencji.,9
ponadto dyskutowane są dwie techniki chirurgiczne jako możliwe sposoby zapobiegania zespołowi zatoru tłuszczowego. Pierwszym z nich jest „odpowietrzanie”, w którym otwór jest dystalny do miejsca śródszpikowego umieszczenia paznokcia. Zmniejsza to śródszpikowe podwyższenie ciśnienia, a tym samym wynaczynienie tłuszczu do krążenia.10 drugą techniką jest użycie rozwiertaka, irygatora, aspiratora (Ria). Rozwiertak jest narzędziem służącym do tworzenia precyzyjnego otworu dla gwoździa śródszpikowego. Rozwiercanie przed umieszczeniem gwoździa śródszpikowego może uwalniać złogi tłuszczu do krążenia., Urządzenie Ria nawadnia i zasysa znajdujące się w nim złogi tłuszczu podczas rozwiercania kanału, uwalniając mniej złogów do obiegu.11 obecnie te dwie techniki są rozważane, ale nie są stosowane rutynowo przez chirurgów.
kortykosteroidy pozostają dyskusyjną metodą zapobiegania zespołowi zatorowości tłuszczowej. Wiele mniejszych badań sugeruje, że terapia steroidowa może zmniejszyć częstość występowania zespołu zatoru tłuszczowego i niedotlenienia; metaanaliza z 2009 r., łącząca prawie 400 pacjentów z tych mniejszych badań, wykazała takie wyniki.,Niestety, uwzględnione badania okazały się słabej jakości i nie stwierdzono żadnych zmian w śmiertelności. Wyniki te, w połączeniu z możliwością słabego gojenia się ran lub infekcji jako powikłanie stosowania sterydów, utrzymują sterydy stosowane rutynowo w celu zapobiegania zespołowi zatoru tłuszczowego.
kurs kliniczny. Nasilenie zespołu zatorowości tłuszczowej waha się od łagodnego przejściowego niedotlenienia z dezorientacją do stopniowo nasilających się objawów prowadzących do zespołu ostrej niewydolności oddechowej i śpiączki. Bulger i wsp znaleźli wskaźnik śmiertelności 7% w tej populacji.,1 rzadziej u pacjentów występuje piorunująca postać z objawami występującymi mniej niż 12 godzin po urazie. Dzięki tej prezentacji pacjenci mają wyższy wskaźnik śmiertelności—aż 15%.13
powrót do sprawy
Ten młody mężczyzna z obustronnymi złamaniami kości długich był narażony na wysokie ryzyko wystąpienia zespołu zatoru tłuszczowego. Zgodnie z zaleceniami, został szybko zabrany na salę operacyjną w celu stabilizacji złamań z otwartą redukcją i wewnętrzną fiksacją. Ponadto zastosowano urządzenie RIA w celu zmniejszenia ciśnienia śródszpikowego., Mimo to, w ciągu pierwszych dwóch dni od kontuzji, rozwinął niedotlenienie i dezorientację. Te zmiany kliniczne były związane z nieoczekiwanym spadkiem hematokrytu.
RTG klatki piersiowej i tomografia komputerowa o wysokiej rozdzielczości nie ujawniły przyczyny jego niedotlenienia. Podobnie, ocena laboratoryjna pod kątem odwracalnej przyczyny encefalopatii była negatywna. Sudańska plama jego moczu ujawniła wolne drobinki tłuszczu. Chociaż nie rozwinął wybroczyn pachowych, Ten obraz kliniczny jest zgodny z zespołem zatoru tłuszczowego opartym na kryteriach Gurda., Wspomagano go tlenoterapią i ustabilizował się bez dalszych komplikacji.
dr Smith i Rice są członkami sekcji medycyny szpitalnej Uniwersytetu Vanderbilt w Nashville, Tenn.
Leave a Reply