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Petechial 발진에 앞쪽 상단체,특성방의 색전 증후군이다.
경우
A24-year-old 흰색이 없는 사람이 과거의 병력은 입학 후 지지 양자,폐 대퇴골이 골절에서 자동차 사고. 외상 후 몇 시간 내에 그는 개방 감소 및 내부 고정을 위해 수술실로 이송됩니다. 참고로 수술 전 그의 헤마토크릿은 40%입니다., 수술 후,그는 쉽게 외출 및 추가 치료를 위해 모니터링되지 않은 침대로 옮겨집니다. 입원 후 약 30 시간 후에 그는 분당 35 회의 호흡률과 실내 공기에 86%의 산소 포화도를 가진 저산소증을 가진 빈맥이 발생합니다. 그는 빈맥(분당 120 비트)이며 39.0oC 에 열성이 있습니다. 그의 혈압은 안정적으로 유지됩니다. 그는 냉담하고 깨어있을 때 혼란 스럽습니다. 특히 그의 헤마토크릿은 현재 22%입니다. 심전도는 부비동 빈맥을 보여 주며 초기 흉부 엑스레이는 정상이며 고해상도 CT 스캔은 폐색전증(PE)에 대해 음성입니다.,
이 임상 사진은 지방 색전증 증후군과 일치하며,그렇다면 어떻게 관리해야합니까?
개요
“지방 embolism”는 존재의 지방 소을 방해하는 폐 실질 및 주변기기 순환이 있습니다. 반면에 지방 색전증 증후군은 여러 장기 시스템을 포함하는 더 심각한 징후입니다. 특히,저산소 혈증,신경 학적 이상 및 점상 발진의 고전적인 삼중 체로 제시하는 임상 진단입니다.,
지방 색전증 증후군은 일반적으로 장골 손상 및 골반 골절을 포함한 다발성 외상과 관련이 있습니다. 그것은 자주와 관련된 폐쇄 골절보다 열리 골절로 인해 더 높은 압력과 관련된 폐쇄 골절이다. 이 증후군은 덜 일반적으로 다양한 비 외상성 상태와 관련이 있습니다(표 1).
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표 1., 외상과 nontraumatic 조건에 관련된 지방 embolism
발생률이 증가와의 뼈에 골절 젊은 인구 통계 학적,지방색전증 증후군에서 가장 일반적인 번째 십년간의 삶입니다. 하는 동안 지방색전증에서 발생하는 최대 90%의 환자와 외상 부상이 골격,지방색전증 증후군 발생하는 0.5%~10%의 환자는 다음과 같은 외상으로,더 높은 발생률에서 여러 골절(5%10%)보다에서 하나의 긴-뼈 골절(0.5%~2%).,이러한 정형 외과 환자의 급성 호흡 부전의 감별 진단에 포함될 수 있도록 지방 색전증 증후군에 대한 지식이 중요합니다.
데이터의 검토
Pathogenesis. 지방 색전증 증후군의 임상 증상은 100 년 이상 인정되었습니다. 1860 년대에 처음 묘사 된 이래로이 상태의 병인에 대한 추측이있었습니다., 1920 년대에는 지방 방울의 기원을 설명하기 위해 두 가지 이론이 제안되었습니다:기계 및 생화학 이론.2,4
기계적인 이론은 외상은 오래 뼈를 방해하는 지방세포에서 골수 또는 지방 조직을 유발,지방 소을 동원.2,3 가 상승에서 골수 위의 압력을 정맥압,수있는 뚱뚱한 입자를 입력하 순환을 통해 손상된 의 정맥 주변의 골절이다. 일단 폐 미세 혈관에 박혀 있으면 색전 된 지방은 국소 허혈과 염증을 유발합니다., 지방 소을 전달할 수 있으로 동맥 순환에 의해 하나 역설적 색전증을 통해 특허 구멍 ovale,또는 microemboli 를 통해 전달되는 폐로 동맥 순환한다. 이것은 뇌,망막 및 피부를 포함한 다른 장기에 대한 색전술을 설명합니다.
또는 생화학적 이론이는 뚱뚱한 색전증 증후군 파견의 생산에 독성은 중개인에서의 고장 embolized 지방입니다.,2,3 이 이론은 릴리스 카테콜아민의 후에 심각한 부상할 수 있을 해방 지방산방에서 상점,또는 급성 단계에서 반응한 외상 사이트에 영향을 미칠 지방 용해도 일으키는 응집과 색전술. 이 이론은 급성 손상 후 임상 증후군의 발달 지연뿐만 아니라 비 외상성 지방 색전증 증후군을 설명하는 데 도움이됩니다.
임상 프리젠 테이션., 대부분의 환자가 잠재 기간 외상 후 12~72 시간 전에 현상은 지방의 색전증 증후군을 명백하게 되고 그러나,임상 증상이 발생할 수 있는 즉시 또는 최대 한 두 주 후 다음과 같은 부상입니다.2,4 이전에 언급했듯이 증상의 고전적인 삼중 체에는 호흡 손상,신경 학적 손상 및 점상 발진이 포함됩니다.
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표 2., 다른 진단 기준 사용에 대한 진단방의 색전증 증후군
가장 일반적이고 일반적으로 가장 이른 표현은 급성 hypoxia,는 구별되어야에서 다른 치료할 수 있는 원인의 산소 포함하여,기흉,혈흉,PE,폐렴. 폐 변화는 급성 호흡 곤란 증후군과 유사한 호흡 부전으로 진행될 수 있습니다. 신경 학적 발현은 주로 비특이적이며 두통,과민성,정신 착란,발작 및 혼수 상태를 포함합니다. 초점 신경 적자는 드물지만 설명되었습니다.,5 거의 모든 신경 증상은 완전히 가역적입니다. 점상 발진은 특유하며 가슴,겨드랑이 및 결막에서 발생합니다. 발진이 환자의 20%에서 50%에서만 발생하고 상당히 신속하게 해결되지만 적절한 임상 환경에서이 발진은 병리학으로 간주됩니다.1,2,4
기타 다양한 일반적인 징후와 증상이 발생할 수 있습:발열,빈맥,지방에서 소변이나 가래,망막의 변화,신부전,심근 역기능,그리고 그렇지 않으면 설명 드롭에서는 보통 또는 혈소판 계산합니다.
진단., 지방 색전증 증후군은 임상 진단 및 배제 진단입니다. 구체적인 확인 테스트는 없습니다. 동맥혈 가스는 일반적으로<60mmHg 의 PaO2 를 나타냅니다.3 험 평가할 수 있습 또한 뚱뚱한 소구에서는 소변이나 가래에는 수단 또는 유 빨간색 O 염색하지만,이러한 연구 결과는 일반적입니다.3,4 경으로 기관지 폐 lavage(BAL)도 마찬가지로 감지하는 지방 방울 in alveolar macrophages 에서 발 액체;그러나,민감도와 특이성에 대한 진단방의 색전증 증후군을 알 수 있습니다.,4 이 검사들 중 어느 것도 지방 색전증 증후군의 진단에만 사용될 수 없습니다.
혈소판 및 빈혈증의 비율을 것 수술에서는 드물지 않에 더하여 다른 일반적인 실험실에 연구 결과를 포함하여,저칼슘혈증,높은 혈청 리파제 레벨,그리고 높은 적혈구 침전율이다.4 폐 및 뇌 영상에서 여러 방사선 학적 소견이 관찰되었지만 연구 결과는 비특이적이며 진단 적 소견은 없습니다. 흉부 엑스레이는 정상일 수 있지만 30%에서 50%의 경우에 이상이 보입니다.,2 할 때 일반적으로 비정상적인,가슴 X-ray 쇼 확산 간질과 폐 밀도뿐만 아니라,누덕누덕 perihilar 과 기저 침투를 닮은 폐 부. 이러한 엑스레이 소견은 임상 증상의 발병 후 최대 12 시간에서 24 시간 동안 보이지 않을 수 있습니다.
지방 색전증 증후군 진단에 가장 일반적으로 사용되는 진단 기준은 Gurd et al.6 적어도 두 개의 중요한 표준 또는 하나의 중요한 기준 및 네 개의 사소한의 기준은 진단에 필요한 지방색전증 증후군. 주요 기준을 바탕으로 고전적인 징후와 증상이 지방의 색전증 증후군;사소한 기준은 다음과 같습니다 찾는 지방질의 소변 객담의 일부뿐만 아니라 이전에 언급한 일반적인 징후와 임상 실험실 테스트합니다.,
기타 기준에 대한 진단이 제안되었을 포함해 Lindeque et al 는 주로 초점을 맞추고에서 호흡기적 특성,그리고 더 많은 최근의 설정 semiquantitative 진단 기준이라고 뚱뚱한 색전증 색인,출판 Schonfeld et al.7,8Schonfeld 의 점수 지수는 지방 색전증 증후군의 주요 징후와 증상을 설명하며 상대적 특이성에 따라 무게를 잰다. 지방 색전증 증후군 진단을 위해서는 5 점 이상의 점수가 필요합니다. 표 2 는 지방 색전증 증후군 진단에 사용 된 세 가지 기준 세트를 비교합니다.,치료를 시작하기 전에 의사와상의해야합니다. 지방 색전증 증후군의 치료는지지 적입니다. 대부분의 경우,이것은 저산소증을위한 보충 산소와 아마도 저 혈량 증의 경우 유체 소생술을 필요로합니다. 때때로,그러나,이러한 상대적으로 작은 지원 치료해야 할 에스컬레이션을 bipap 또는 전체 환기를 지원하고 혈관 수 축제에서는 더 심한 경우.
기반으로 전제에서는 스테로이드 감쇠 염증 반응하는 유리 지방산 내에서 폐암,스테로이드를 시도되었습에서 처리 지방의 색전증 증후군., 그러나,그들의 사용으로 이익을 분명히 보여주는 연구는 없습니다.
예방. 예방 방법의 대부분은 의학 요법보다는 외과 적 개입을 포함합니다. 기 때문에 미세한 지방 혈는 샤워를 조작 중의 뼈 조각,초기 immobilization 의 골절,추천 및 수술정보다 보수적인 관리는 기본적으로 사용되는 방법입니다.2,3 한 보고서는이 중재만으로 폐 합병증이 70%감소한 것으로 추정합니다.,9
또한 지방 색전증 증후군을 예방하는 가능한 수단으로 두 가지 수술 기법이 논의됩니다. 첫 번째는”벤팅(venting)”입니다.이 벤트는 구멍이 내 손톱 배치 부위에 원위부로 만들어집니다. 이것은 근육 내 압력 상승과 따라서 순환으로의 지방 외 분비를 감소시킵니다.10 두 번째 기술은 리머,irrigator,흡인기(RIA)장치를 사용하는 것입니다. 리머는 내 손톱에 정확한 크기의 구멍을 만드는 데 사용되는 도구입니다. 질내 손톱 배치 전에 리밍하면 지방 침전물을 순환으로 방출 할 수 있습니다., RIA 장치는 관개하고 순환으로 더 적은 예금을 풀어 놓는 운하를 넓히기 때문에 거주 지방 예금을 흡인한다.11 현재이 두 가지 기술은 고려되지만 외과 의사가 일상적으로 사용하지는 않습니다.
코르티코 스테로이드는 지방 색전증 증후군 예방에 대한 논의 된 방법으로 남아 있습니다. 숫자의 작은 연구에서는 스테로이드 치료할 수 있습의 발생을 줄이기 위해 뚱뚱한 색전증 증후군과 저산소증;2009 메타 분석 풀링을 약 400 환자에서 이러한 작은 연구 같은 결과입니다.,12 불행히도,포함 된 연구는 품질이 좋지 않은 것으로 나타 났으며 사망률의 변화는 발견되지 않았습니다. 이러한 결과의 가능성과 가난한 상처를 치유하거나 감염의 합병증으로 스테로이드,스테로이드 유지에 정기적으로 사용되을 방지하는 지방이 색전증 증후군.
임상 경과입니다. 의 심각성 지방이 색전증 증후군의 범위에서 온화한 일시적인 저산소증으로 혼란을 점진적으로 악화시키는 현상을 선도하는 심각한 호흡 고민 증후군과 혼수상태에 빠졌습니다. Bulger 등은이 인구에서 7%의 사망률을 발견했습니다.,1 덜 일반적으로,환자는 부상 후 12 시간 미만의 증상 발병으로 완만 한 프리젠 테이션을합니다. 이 프리젠 테이션을 통해 환자는 사망률이 15%로 높습니다.13
사례로 돌아 가기
양측 장골 골절을 가진이 청년은 지방 색전증 증후군을 일으킬 위험이 높았다. 권장되는 바와 같이,그는 개방 감소 및 내부 고정으로 골절 안정화를 위해 수술실로 신속하게 이송되었습니다. 또한,ria 장치를 사용하여 내압을 감소시켰다., 그럼에도 불구하고 부상당한 지 처음 2 일 이내에 그는 저산소증과 혼란을 겪었습니다. 이러한 임상 적 변화는 예기치 않은 헤마토크릿 감소와 관련이있었습니다.
흉부 X 선 및 고해상도 컴퓨터 단층 촬영은 그의 저산소증의 원인을 밝히지 않았다. 유사하게,뇌증의 가역적 원인에 대한 실험실 평가는 부정적이었다. 그의 소변의 수단 얼룩은 자유 지방 소구를 드러냈다. 그는 겨드랑이 petechiae 를 개발하지 않았지만,이 임상 사진은 gurd 의 기준에 따라 지방 색전증 증후군과 일치합니다., 그는 산소 요법으로 지원 받았고 더 이상의 합병증없이 안정화되었습니다.
Drs.Smith 와 Rice 는 Nashville,Tenn 에있는 Vanderbilt University 의 병원 의학 섹션 회원입니다.피>
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