klikkaa suuri versio
Verenpurkaumat ihottuma anterior ylävartalon, ominaisuus rasvaa emboli oireyhtymä.
Asia
24-vuotias valkoinen mies, jolla ei ole menneisyyttä lääketieteen historia on myönsi jälkeen yllä kahdenvälisiä, suljettu reisiluun murtumat moottoriajoneuvo-onnettomuudessa. Muutaman tunnin sisällä traumasta hänet viedään leikkaussaliin avoimeen vähentämiseen ja sisäiseen kiinnitykseen. Huom. ennen leikkausta hänen hematokriittinsä on 40%., Leikkauksen jälkeen hänet on helppo kiristää ja siirtää valvomattomaan sänkyyn jatkohoitoon. Noin 30 tuntia maahantulon jälkeen, hän kehittää takypnea, joiden hengitystaajuus on 35 hengitystä minuutissa ja hypoksia kanssa happisaturaation 86% huoneen ilmaa. Hän on tachycardic (120 lyöntiä minuutissa) ja kuumeisesti 39,0 oC. Verenpaine pysyy vakaana. Hän on unelias ja hereillä ollessaan hämmentynyt. Hänen hematokriittinsä on nyt 22%. Sydänsähkökäyrässä näkyy sinustakykardia, ensimmäinen rintakehän röntgenkuva on normaali ja korkean resoluution CT on negatiivinen keuhkoveritulppa (PE).,
onko tämä kliininen kuva Yhdenmukainen rasva-emboliaoireyhtymän kanssa ja jos on, miten häntä tulisi hoitaa?
Yhteenveto
”Rasvaa veritulppa” viittaa rasvan kerääntyessä, joka estää keuhkojen parenchyma ja ääreisverenkierron. Rasva-emboliaoireyhtymä taas on vakavampi ilmentymä, johon liittyy useita elinjärjestelmiä. Erityisesti, se on kliininen diagnoosi esittelee klassinen kolmikko hypoksemia, neurologisia poikkeavuuksia, ja verenpurkaumat ihottuma.,
rasva-embolian oireyhtymään liittyy yleensä useita traumoja, mukaan lukien pitkän luun vammat ja lantion murtumat. Se liittyy useammin suljettuihin murtumiin kuin avoimiin murtumiin, mahdollisesti suljettuihin murtumiin liittyvien korkeampien paineiden vuoksi. Tähän oireyhtymään on harvemmin liittynyt erilaisia nontraumaattisia tiloja (Taulukko 1).
klikkaa suuri versio
Taulukossa 1., Traumaattinen ja nontraumatic ehtoja, jotka liittyvät rasvaa veritulppa
lisääntynyt esiintyvyys pitkän luun murtumia nuoremman väestörakenteen, fat embolisaatio oireyhtymä on yleisin toisen tai kolmannen vuosikymmenen elämän. Kun rasvaa veritulppa esiintyy jopa 90% potilailla, joilla on traumaattinen luuston vammoja, fat embolisaatio oireyhtymä esiintyy 0,5%: sta 10% potilaista seuraavat trauma, korkeampi esiintyvyys useita murtumia (5%: sta 10%) kuin yhden pitkän luun murtumia (0,5%: sta 2%).,1-3
kasvava rooli hospitalists tietokantojen hallinta ortopediset potilaat, heidän tietämystään fat embolisaatio oireyhtymä on tärkeää, jotta se voidaan sisällyttää erotusdiagnoosia akuutti hengityksen vajaatoiminta näissä ortopediset potilaat.
tietojen tarkastelu
patogeneesi. Rasva-embolian oireyhtymän kliinisiä oireita on todettu yli 100 vuoden ajan. Sen ensimmäisestä kuvauksesta 1860-luvulla lähtien tämän ehdon etiologiasta on spekuloitu., Rasvapisaroiden alkuperästä esitettiin 1920-luvulla kaksi teoriaa: mekaaniset ja biokemialliset teoriat.2,4
mekaanisen teorian mukaan pitkiin luihin kohdistuva trauma häiritsee luuytimessä tai rasvakudoksessa olevia rasvasoluja, jolloin rasvakudos mobilisoituu.2,3 on nousu luuytimen paine edellä laskimoiden paine, joka mahdollistaa rasvaa hiukkasia anna verenkiertoa läpi vaurioitunut venules ympäröivän murtuma. Kun jätetty keuhkojen mikrovaskulatuuriin, embolisoitu rasva aiheuttaa paikallista iskemiaa ja tulehdusta., Rasvapisarat voi kulkeutua valtimoiden liikkeeseen joko paradoksaalinen embolia läpi patentti foramen ovale, tai microemboli, jotka kulkevat keuhkoihin osaksi valtimoiden verenkiertoa. Tämä selittää embolisaation muihin elimiin, kuten aivoihin, verkkokalvoon ja ihoon.
Vaihtoehtoisesti, biokemiallinen teoria hypothesizes että fat embolisaatio oireyhtymä on riippuvainen tuotannon myrkyllisiä välittäjät jakautuminen embolized rasvaa.,2,3 Tämä teoria ehdottaa, että katekoliamiinien jälkeen vakavia traumoja voi vapauttaa vapaita rasvahappoja rasvavarastoja, tai että akuutin vaiheen reagenssit klo trauma sivusto vaikuttaa rasvaliukoisuus, aiheuttaen agglutinaation ja embolization. Tämä teoria auttaa selittämään nontraumaattista rasvaemboliaoireyhtymää sekä kliinisen oireyhtymän kehittymisen viivästymistä akuutin vamman jälkeen.
kliininen esitys., Useimmat potilaat ovat latentin jakson jälkeen trauma 12 72 tuntia ennen oireita fat embolisaatio oireyhtymä ilmenee; kuitenkin, kliinisiä oireita saattaa esiintyä välittömästi tai enintään yksi-kaksi viikkoa vamman jälkeen.2,4 Kuten aiemmin mainittiin, klassinen kolmikko oireita sisältää hengitysteiden kompromissi, neurologisia vajaatoiminta, ja verenpurkaumat ihottuma.
klikkaa suuri versio
Taulukossa 2., Eri diagnostiset kriteerit, joita käytetään diagnoosin fat embolisaatio oireyhtymä
yleisin ja yleensä aikaisintaan ilmentymä on akuutti hypoksia, joka on erotettava muista hoidettavissa syitä hypoksia, kuten ilmarinta, veririnta, PE, ja keuhkokuume. Keuhkomuutokset saattavat edetä hengitysvajaukseen, joka muistuttaa akuuttia hengitysvaikeusoireyhtymää. Neurologiset oireet ovat ensisijaisesti epäspesifinen ja ovat päänsärky, ärtyneisyys, delirium, kouristukset ja kooma. Fokaaliset neurologiset vajeet ovat harvinaisia, mutta niitä on kuvattu.,5 Lähes kaikki neurologiset oireet ovat täysin palautuvia. Petekiaalinen ihottuma on erottuva ja esiintyy rinnassa, axilla, ja subcojunctiva. Vaikka ihottumaa esiintyy vain 20-50%: lla potilaista ja se häviää melko nopeasti, asianmukaisessa kliinisessä tilanteessa tätä ihottumaa pidetään patognomonisena.1,2,4
useita muita spesifisiä löydöksiä ja oireita saattaa myös esiintyä: kuume, takykardia, rasvaa virtsa tai sylki, verkkokalvon muutokset, munuaisten vajaatoiminta, sydänlihaksen toimintahäiriö, ja muutoin selittämätön lasku hematokriitti tai verihiutaleiden määrä.
diagnoosi., Rasva-emboliaoireyhtymä on kliininen diagnoosi ja poissulkemisdiagnoosi. Erityisiä varmistustestejä ei ole. Valtimoverikaasu paljastaa yleensä <60 mmHg: n PaO2: n.3 Laboratorio-arviointi voi myös osoittaa, rasvapisarat virtsassa tai yskös Sudanista tai Oil Red O-värjäys, mutta nämä löydökset ovat epäspesifisiä.3,4 Bronkoskopia, jossa keuhkoputkien ja keuhkorakkuloiden huuhtelu (BAL) saattaa myös havaita rasvaa pisaroiden keuhkorakkuloiden makrofagien vuonna BAL nestettä; kuitenkin, herkkyys ja spesifisyys diagnoosin fat embolisaatio oireyhtymä on tuntematon.,4 mitään näistä testeistä ei voida käyttää pelkästään rasvaemboliaoireyhtymän diagnosointiin.
anemia ja Trombosytopenia suhteessa odotettavissa pudota leikkaus eivät ole harvinaisia lisäksi muita spesifisiä laboratorio-tulokset, mukaan lukien hypokalsemia, kohonnut seerumin lipaasi tasolla, ja kohonnut lasko.4 keuhko-ja aivokuvantamisessa on havaittu useita radiologisia löydöksiä, vaikka löydökset ovat epäspesifisiä eikä yksikään ole diagnostinen. Rintakehän röntgenkuva voi olla normaali, mutta poikkeavuuksia nähdään 30-50 prosentissa tapauksista.,2 tyypillisesti, kun epänormaali, rintakehän röntgen osoittaa diffuusi interstitiaalinen ja alveolaarinen tiheydet, sekä hajanaisia perihilar ja basilar infiltraatit muistuttavat keuhkopöhöä. Näitä Röntgenlöydöksiä ei välttämättä havaita 12-24 tuntiin asti kliinisten oireiden alkamisesta.
yleisimmin käytetty diagnostinen diagnoosin kriteerit fat embolisaatio oireyhtymä on julkaissut Gurd et al.6 rasvaemboliaoireyhtymän diagnosointiin tarvitaan vähintään kaksi merkittävää kriteeriä tai yksi merkittävä kriteeri ja neljä pientä kriteeriä. Tärkeimmät kriteerit perustuvat kolmeen klassinen merkkejä ja oireita fat embolisaatio oireyhtymä; alaikäisen kriteerit ovat löytää rasvan kerääntyessä virtsan ja ysköksen sekä joitakin aiemmin mainittu epäspesifinen kliinisiä merkkejä ja laboratoriokokeet.,
Muut kriteerit diagnoosi on ehdotettu, mukaan lukien ne, julkaissut Lindeque et al, joka keskittyy ensisijaisesti hengitysteiden ominaisuudet, ja uudempi sarja semiquantitative diagnostiset kriteerit nimeltään rasvaa veritulppa-indeksi julkaisema Schonfeld ym.7,8 Schonfeldin pisteindeksi selittää rasva-embolian oireyhtymän suurimmat merkit ja oireet ja punnitsee ne suhteellisen spesifisyyden mukaan. Rasvaemboliaoireyhtymän diagnosointiin tarvitaan vähintään 5 pistettä. Taulukossa 2 verrataan kolmea kriteeriä, joita käytetään rasvaemboliaoireyhtymän diagnosoinnissa.,
hoito. Rasva-emboliaoireyhtymän hoito tukee. Useimmiten tämä vaatii lisähappea hypoksiaan ja mahdollisesti nesteen elvytystä hypovolemian tapauksessa. Joskus, vaikka, nämä suhteellisen pienet tukevia hoitoja täytyy olla escalated bipap tai jopa koko potilaan hengityksen tukeminen ventilaation avulla ja vasopressorit vaikeampia tapauksia.
lähtökohtana on, että steroideja vaimentavat tulehdusreaktiota vapauttaa rasvahappoja sisällä keuhkojen, steroideja on kokeiltu hoidossa fat embolisaatio oireyhtymä., Ei kuitenkaan ole olemassa tutkimuksia, jotka osoittaisivat selvästi hyötyä niiden käytöstä.
ennaltaehkäisy. Suurin osa ehkäisymenetelmistä liittyy kirurgiseen toimenpiteeseen lääketieteellisen hoidon sijaan. Koska mikroskooppinen rasva emboli suihkussa manipuloinnin aikana pitkän luun fragmentteja, varhainen immobilisaatio murtumia suositellaan, ja operatiivinen korjaus sijasta konservatiivinen hallinta on ensisijainen menetelmä.2,3 yhden raportin mukaan pelkästään tämän toimenpiteen aiheuttamat keuhkokomplikaatiot vähenivät 70%.,9
lisäksi keskustellaan kahdesta kirurgisesta menetelmästä, joilla voidaan ehkäistä rasva-emboliaoireyhtymää. Ensimmäinen on ”tuuletus”, jossa reikä tehdään distaali kohtaan intramedullary kynsien sijoitus. Tämä vähentää intramedullaarisen paineen nousua ja siten rasvan ekstravasaatiota verenkiertoon.10 toinen tekniikka on reamer, kastelulaite, aspirator (RIA) – laitteen käyttö. Reamer on työkalu, jota käytetään luomaan tarkka kokoinen reikä intramedullary kynsien. Reaming ennen intramedullary kynsien sijoitus voi vapauttaa rasvakertymiä verenkiertoon., RIA laite irrigates ja aspiroi asuva rasvaa, koska se reams kanava, vapauttaa vähemmän talletukset liikkeeseen.11 tällä hetkellä näitä kahta tekniikkaa harkitaan, mutta kirurgit eivät käytä niitä rutiininomaisesti.
Kortikosteroidit ovat edelleen keskustellaan tapa ehkäisy fat embolisaatio oireyhtymä. Useat pienet tutkimukset viittaavat siihen, steroidi hoito saattaa vähentää esiintyvyys fat embolisaatio oireyhtymä ja hypoksia; 2009 meta-analyysin yhdistäminen lähes 400 potilasta, näistä pienempi tutkimuksissa havaittiin tällaisia tuloksia.,12 valitettavasti mukana olleiden tutkimusten todettiin olevan huonolaatuisia, eikä kuolleisuudessa havaittu muutosta. Nämä tulokset, yhdistettynä mahdollisuus huono haavan paranemista tai infektion komplikaationa steroidi käyttää, pitää steroidien käytetään rutiininomaisesti estää fat embolisaatio oireyhtymä.
kliininen hoitojakso. Vakavuus fat embolisaatio oireyhtymä vaihtelee lievä ohimenevä hapenpuute hämmennystä asteittain pahenevia oireita johtava akuutti hengitysvaikeusoireyhtymä ja kooma. Bulger et al löysi 7% kuolleisuus tässä populaatiossa.,1 harvemmin potilailla on fulminantti esitys, jonka oireet alkavat alle 12 tunnin kuluttua loukkaantumisesta. Tällä esityksellä potilaiden kuolleisuus on suurempi—jopa 15%.13.
Takaisin Tapauksessa
Tämän nuoren miehen kanssa kahdenvälisiä pitkän luun murtumia oli korkea riski sairastua fat embolisaatio oireyhtymä. Kuten suositellaan, hänet vietiin nopeasti leikkaussaliin murtuman vakauttamiseksi avoimella pelkistyksellä ja sisäisellä kiinnityksellä. Lisäksi Ria-laitetta käytettiin vähentämään intramedullaarista painetta., Kahden ensimmäisen loukkaantumispäivän aikana hänelle kehittyi kuitenkin hypoksia ja sekavuutta. Nämä kliiniset muutokset liittyivät hematokriitin odottamattomaan vähenemiseen.
rintakehän röntgenkuvaus ja korkean resoluution tietokonetomografia eivät paljastaneet hänen hypoksiansa syytä. Samoin laboratorio arviointi palautuva syy enkefalopatia oli negatiivinen. Sudan-tahra hänen virtsastaan paljasti vapaat rasvapallot. Vaikka hän ei kehittää kainalon petekiat, tämä kliininen kuva on sopusoinnussa fat embolisaatio oireyhtymä perustuu Gurd kriteerit., Häntä tuettiin happihoidolla, ja hän vakiintui ilman lisäkomplikaatioita.
Drs. Smith ja Rice kuuluvat Nashvillen Vanderbiltin yliopiston Sairaalalääketieteen osastoon Tenn.
Leave a Reply