左回旋動脈閉塞：（電気的に）静かで致命的な

63歳の男性は、仕事中に心停止を目撃した後、EMSによっ 直ちに傍観者ＣＰＲを開始し，自発循環の回復に成功した心室細動のために野外二回除細動を行った。 EDに到着すると、彼は挿管されます。 彼のECGは、IとaVLでT波反転を示し、V5とV6でSTくぼみを示しています（図1）。

最初のトロポニンは正常範囲内である。, 初期のバイタルサインは正常ですが、すぐに徐脈および重度の低血圧の悪化を発症します。 正常な頭部CTおよびオンコールinterventional cardiologistとの議論の後で、患者は近位左のcircumflex(LCX)の99%の閉塞が見つけられ、原因となる損害であると考えられるpercutaneous冠状介入(PCI)のために取られます(図2)。

彼は心臓ケアユニットに移され、最終的には神経学的回復が良好である。,

ディスカッション

心筋梗塞後の急性再灌流療法（MI）は、急性冠症候群（ACS）の治療において長い間主力となっており、死亡率と罹患率の両方を1しかし、どの患者が緊急の再灌流を必要とするのか、誰が緊急に待つことができるのかを認識することはより困難である。 ST上昇心筋梗塞（STEMI）は、指定された時間パラメータ内の経皮的冠動脈介入（PCI）または線維素溶解を推奨するガイドラインで、総冠動脈閉塞の急速な血管再,2非ST昇格ACS（NSTE-ACS）のPCIの表示とタイミングはあまり明確ではありません。3NSTE-ACSは、STEMIよりも広いスペクトルの疾患を包含し、不安定狭心症（ECG変化または心臓バイオマーカーの上昇なしの安静時の胸痛）から、STEMI基準を満たさないバイオマーカーの上昇またはECGの変化のいずれかによって特徴付けられる非ST上昇MI（NSTEMI）までの範囲である。

線維素溶解はNSTE-ACSにおける生存率の増加とは関連しないが、PCIは依然として治療の重要な側面と考えられている。, NSTE-ACSにおけるPCIの理想的なタイミングは依然として不明であるが、症状発症から24時間以内にPCIを実施すれば、より良い結果が示されている。4

証拠

LCX動脈閉塞は、MIsの20％を占めると推定されている。5,6それらはECGの調査結果がSTEMIのために非診断なら診断ジレンマを、主に提起するかもしれません。 その後、これらの患者は、より容易に認識できる左前下行（LAD）および右冠状動脈（RCA）閉塞を有する患者と比較して、症状の発症から24時間以上PCIを受ける,5LCX病変は、RCAおよびLAD病変と比較して、90日および1年における心不全および死亡率のリスク増加と関連している。7さらに、心臓バイオマーカーのピークレベルが高いことを示す複数の報告があり、梗塞サイズが大きくなり、心筋壊死が多くなることを示唆している。8

LCXにおける全閉塞病変の早期診断を改善する試みは、限られた成功を収めている。, ある研究によると、血管造影で証明されたLCX総動脈閉塞は、時間の46％STEMI基準を満たし、後部リード（V7-V9）の添加は、時間の6-14％の感度を改善しただけで9単離されたV2およびV3STセグメントうつ病はまた、診断であると主張されている。 111人の患者を対象としたある研究では、この所見の特異性は96％であり、感度は70％であった。,10

STEMIまたはSTEMIなし

LCX病変は、ACS管理の現代の時代における重要な問題、すなわちSTEMIの伝統的な診断基準が病態生理の現在の理解に必ずしも適合 Nste-ACSは様々な効果を持つサブ全閉塞を包含するのに対し、茎は、血管領域に沿って完全な梗塞であると考えられています。 現在、STEMIは全閉塞性疾患のすべての形態を包含することができないにもかかわらず、心電図診断のままである。,2一部のLCX閉塞のように、STEMI基準を満たさない全動脈閉塞患者では、遅延PCIは死亡率および罹患率に対して有意なリスクをもたらす。

Nste-ACSにおける緊急PCIを追求する適応症（すなわち、多くのLCX閉塞）には、血行力学的不安定性、最大の医学的療法にもかかわらず持続的な胸痛、重度の左心室機能不全または心不全、新規または悪化する僧帽弁逆流または新しい心室中隔欠損、または持続的な心室不整脈が含まれる。,3全体的に、これらの基準は、心筋の大きな領域が危険にさらされていることを示している。 非診断的ECG所見にもかかわらず全閉塞が疑われる場合、これらの患者が線維素溶解薬の恩恵を受けるかどうかは不明のままである。

図1. 非特異的変化を示すECG

図2. 血管造影からの静止画像、RAO尾側図
矢印はLCXの99％閉塞を示す。

概要

LCX閉塞は、ACS管理において診断されていない臨床実体である。, 非診断的心電図所見にもかかわらず、全LCX閉塞はACSと一致する臨床提示で考慮されるべきである。 患者がECG所見が示唆するよりも臨床的に悪化しているように見える場合は、nste-ACSプロトコルが指示するよりも早くPCIを追求することについてinterventional cardiology これらの患者はSTEMIの調査結果なしでSTEMIの病理学を有することができますけれども同じ下流の結果に苦しみます

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