Venstre Cirkumfleks Arterie-Tilstopning: (Elektrisk) Tavs, men Dødbringende

En 63-årig mand er bragt i af EMS efter at have været vidne til hjertestop, mens de er på arbejde. Tilskuer CPR blev startet straks, og han blev defibrilleret to gange i marken for ventrikelflimmer med vellykket tilbagevenden af spontan cirkulation. Ved ankomsten til ED bliver han intuberet. Hans EKG viser T bølge inversioner I I og aVL, med ST depressioner i V5 og V6 (Figur 1).

den første troponin er inden for normale grænser., Mens de første vitale tegn er normale, udvikler han snart forværring af bradykardi og alvorlig hypotension. Efter en normal hoved CT og diskussion med on-call interventions kardiolog, patienten er taget af perkutan koronar intervention (PCI), hvor en 99% okklusion af den proksimale venstre cirkumfleks (LCX) er fundet, og menes at være den skyldige læsion (Figur 2).

han overføres til Hjerteplejeenheden, hvor han i sidste ende har god neurologisk bedring.,

Diskussion

Akut reperfusion terapi efter et myokardieinfarkt (MI) har længe været grundpillen i behandlingen af akut koronar syndrom (ACS), hvilket reducerer både dødelighed og sygelighed.1 Det er imidlertid vanskeligere at genkende, hvilke patienter der kræver emergent reperfusion versus hvem der kan vente på et presserende grundlag. af ST-elevations myokardieinfarkt (STEMI) fokuserer på hurtig revaskularisering af den samlede koronar arterie okklusion, med de retningslinjer, der anbefaler, perkutan koronar intervention (PCI) eller fibrinolyse inden for fastsatte parametre.,2 indikationer og timing for PCI for ikke-ST elevation ACS (NSTE-ACS) er mindre klare.3 NSTE-ACS omfatter en bredere spektrum af sygdom end STEMI og spænder fra ustabil angina (brystsmerter i hvile uden EKG-forandringer eller forhøjet kardiale biomarkører) til ikke-ST elevation MI (NSTEMI), som er karakteriseret ved enten forhøjede biomarkører eller EKG-forandringer, der ikke opfylder STEMI kriterier. selvom fibrinolyse ikke er forbundet med øget overlevelse hos NSTE-ACS, betragtes PCI stadig som et vigtigt aspekt af behandlingen., Mens den ideelle timing af PCI i NSTE-ACS forbliver uklar, er der vist bedre resultater, hvis PCI udføres inden for 24 timer efter symptomdebut.4

beviserne

LC.arterieokklusioner estimeres at tegne sig for 20% af MIs.5,6 De kan udgøre et diagnostisk dilemma, primært hvis EKG-fundene er ikke-diagnostiske for STEMI. Efterfølgende er disse patienter mere tilbøjelige til at gennemgå PCI mere end 24 timer fra symptomdebut sammenlignet med patienter med lettere genkendelige venstre anterior nedadgående (LAD) og højre koronararterie (RCA) okklusioner.,5 LC. – læsioner er forbundet med øget risiko for hjertesvigt og dødelighed efter 90 dage og 1 år sammenlignet med RCA-og LAD-læsioner.7 derudover har der været flere rapporter, der indikerer højere topniveauer af hjertebiomarkører, hvilket antyder større infarktstørrelser og dermed mere myokardisk nekrose.8

forsøg på at forbedre den tidlige diagnose af totale okklusionslæsioner i LC.har haft begrænset succes., Ifølge en undersøgelse opfyldte angiografi-beviste LC.samlede arterieokklusioner kun STEMI-kriterier 46% af tiden, og tilsætningen af bageste ledninger (v7-v9) forbedrede kun følsomheden 6-14% af tiden.9 isoleret v2-og v3 ST-segmentdepression er også blevet påstået at være diagnostisk. I en undersøgelse af 111 patienter var specificiteten af dette fund 96% med en følsomhed på 70%.,10

STEMI eller ingen STEMI

LCX læsioner fremhæve et vigtigt emne i den moderne æra af ACS ledelse, nemlig at det traditionelle diagnostiske kriterier for STEMI ikke altid passer til den aktuelle forståelse af patofysiologien. STEMIs menes at være et fuldstændigt infarkt langs vaskulære områder, hvorimod NSTE-ACS omfatter subtotale okklusioner med varierende virkning. I øjeblikket forbliver STEMI en elektrokardiografisk diagnose, på trods af at den ikke omfatter alle former for total okklusiv sygdom.,2 hos patienter med samlede arterieokklusioner, der ikke opfylder STEMI — kriterier — som i nogle LC. – okklusioner-udgør forsinket PCI en betydelig risiko for dødelighed og sygelighed.

Indikationer for at forfølge nye PCI i NSTE-ACS (ie, mange LCX tillukning), omfatter følgende: hæmodynamisk ustabilitet, vedvarende smerter i brystet, på trods af maksimal medicinsk behandling, alvorlig venstre ventrikel dysfunktion eller hjertesvigt, nye eller forværrede mitral opstød eller en ny ventrikelseptumdefekt, eller vedvarende ventrikulære arytmier.,3 Samlet set er disse kriterier tegn på, at store områder af myokardium er i fare. Det forbliver uklart, om disse patienter ville drage fordel af fibrinolytika, hvis der er mistanke om total okklusion på trods af ikke-diagnostiske EKG-fund.

Figur 1. EKG, der viser ikke-specifikke ændringer

figur 2. Stillbillede fra angiografi angiver RAO Caudal visning
pil 99% okklusion af LC..

resum.

LC. – okklusioner er en underdiagnostiseret klinisk enhed inden for ACS-styring., På trods af ikke-diagnostiske EKG-fund bør total LC. – okklusion overvejes i kliniske præsentationer, der er i overensstemmelse med ACS. Hvis patienten forekommer klinisk værre end EKG-fundene antyder, skal du overveje at diskutere med interventionel kardiologi om at forfølge PCI tidligere end nste-ACS-protokollerne ville diktere. Disse patienter kan have STEMI-patologi uden STEMI-fund, men vil alligevel lide de samme nedstrøms konsekvenser.

1. Anderson JL, Karagounis LA, Califf RM., Metaanalyse af fem rapporterede undersøgelser af forholdet mellem tidlige koronar patency kvaliteter med dødelighed og resultater efter akut myokardieinfarkt. Am J Cardiol. 1996;78(1):1-8.
2. O’Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. 2013 ACCF/AHA Retningslinje for Styring af ST-Elevations Myokardieinfarkt: En Rapport fra American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2013; 61 (4):e78-E140.
3. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG et al., 2014 AHA/ACC retningslinje for håndtering af patienter med non-ST-elevation akutte koronare syndromer: resumé: en rapport fra American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Omløb. 2014;130:2354.
4. Sorajja P, Gersh BJ, Co DA DA, McLaughlin MG et al. Virkningen af forsinkelse til angioplastik hos patienter med akutte koronarsyndromer, der gennemgår invasiv behandling: analyse fra acuity (akut kateterisering og akut Intervention Triage strategi) forsøg. J Am Coll Cardiol. 2010 April 6; 55(14):1416-24.,
5. Fra AM, Bedste PJM, Lennon RJ, Rihal CS, Prasad A. Akut Myokardieinfarkt på Grund Venstre Cirkumfleks arterieokklusion, og Betydningen af ST-Segment Elevation. Am J Cardiol. 2010;106(8):1081-1085.
6. Kozuch M, Kralisz P Rog-Makal M, Bachorzewska-Gajewska H, Dobrzycki S. Betydelig indsnævring af cirkumfleks arterie, der fører til dårligere resultater end højre kranspulsåre indsnævring i patienter med anterior myokardieinfarkt behandles invasivt. Neth Heart J. 2015 Mere; 23 (5):258-62.
7. Rasoul S, Debour MJ, Suryapranata, et al., Circumfle.arterierelateret akut myokardieinfarkt: begrænsede EKG-abnormiteter, men dårligt resultat. Neth Heart J. 2007;15 (9): 286-290.
8. Sohrabi B, Separham A, Madadi R, et al. Forskel mellem resultatet af venstre Circumfle.arterie og højre koronararterie relateret akut Inferior væg myokardieinfarkt hos patienter, der gennemgår supplerende angioplastik efter fibrinolyse. J Cardiovasc Thorac Res. 2014;6(2):101-4.
9. Schmitt C, Lehmann G, Schmieder S, Karch M, Neumann FJ, emnekode schã¶mig-A., Diagnose af akut myokardieinfarkt i angiografisk dokumenteret okkluderet infarktbeholder: begrænsninger af ST-segment elevation i standard og udvidede EKG-ledninger. Bryst. 2001;120(5):1540-1546.
10. Shah a, Shagner GS, Green cl, et al. Elektrokardiografiske Differentiering af ST-Segment Depression af Akut Myokardie Skade på Grund af den Venstre Cirkumfleks arterieokklusion fra Myokardie Iskæmi af Nonocclusive Etiologies. Am J Cardiol. 1997;80(4):512-513.