Occlusions de l’artère circonflexe gauche: (électriquement) silencieuse mais mortelle

un homme de 63 ans est amené par EMS après avoir été témoin d’un arrêt cardiaque au travail. La RCR du spectateur a été commencée immédiatement et il a été défibrillé deux fois sur le terrain pour une fibrillation ventriculaire avec retour réussi de la circulation spontanée. À son arrivée à L’ED, il est intubé. Son ECG montre des inversions D’onde T dans I et aVL, avec des dépressions ST dans V5 et V6 (Figure 1).

la première troponine est dans les limites normales., Alors que les signes vitaux initiaux sont normaux, il développe rapidement une bradycardie aggravée et une hypotension sévère. Après une tomodensitométrie normale de la tête et une discussion avec le cardiologue interventionnel de garde, le patient est pris pour une intervention coronarienne percutanée (ICP) où une occlusion de 99% du circonflexe proximal gauche (LCX) est trouvée et considérée comme la lésion coupable (Figure 2).

Il est transféré à l’Unité de soins cardiaques, où il a finalement une bonne récupération neurologique.,

Discussion

La thérapie de reperfusion aiguë après un infarctus du myocarde (im) a longtemps été le pilier dans le traitement du syndrome coronarien aigu (ACS), réduisant à la fois la mortalité et la morbidité.1 cependant, il est plus difficile de reconnaître quels patients ont besoin d’une reperfusion émergente par rapport à ceux qui peuvent attendre de façon urgente. de St élévation infarctus du myocarde (STEMI) se concentre sur la revascularisation rapide de l’occlusion totale de l’artère coronaire, avec des lignes directrices recommandant l’intervention coronarienne percutanée (PCI) ou la fibrinolyse dans les paramètres de temps désignés.,2 les Indications et le timing de PCI pour les ACS d’élévation non ST (NSTE-ACS) sont moins clairs.3 le NSTE-ACS englobe un spectre de maladie plus large que le STEMI et va de l’angor instable (douleur thoracique au repos sans modifications de L’ECG ou augmentation des biomarqueurs cardiaques) à L’im d’élévation non ST (NSTEMI), caractérisé par des biomarqueurs élevés ou des modifications de l’ECG qui ne répondent pas aux critères du STEMI.

bien que la fibrinolyse ne soit pas associée à une augmentation de la survie dans les NSTE-ACS, L’ICP est toujours considérée comme un aspect important du traitement., Bien que le moment idéal de L’ICP dans le NSTE-ACS reste incertain, de meilleurs résultats ont été démontrés si L’ICP est réalisée dans les 24 heures suivant l’apparition des symptômes.4

la preuve

les occlusions de L’artère LCX sont estimées à représenter 20% des SIG.5,6 ils peuvent poser un dilemme diagnostique, principalement si les résultats de L’ECG ne sont pas diagnostiques pour STEMI. Par la suite, ces patients sont plus susceptibles de subir une ICP plus de 24 heures après l’apparition des symptômes que les patients présentant des occlusions de l’artère coronaire droite (RCA) et descendante antérieure gauche (LAD) plus facilement reconnaissables.,5 Les lésions LCX sont associées à un risque accru d’insuffisance cardiaque et de mortalité à 90 jours et 1 an par rapport aux lésions RCA et LAD.7 en outre, plusieurs rapports ont indiqué des niveaux de pointe plus élevés de biomarqueurs cardiaques, suggérant des tailles d’infarctus plus grandes et donc plus de nécrose myocardique.8

Les tentatives visant à améliorer le diagnostic précoce des lésions d’occlusion totale dans le LCX ont eu un succès limité., Selon une étude, les occlusions artérielles totales LCX éprouvées par angiographie ne répondaient aux critères STEMI que 46% du temps, et l’ajout de dérivations postérieures (V7-V9) n’améliorait la sensibilité que 6 à 14% du temps.9 la dépression isolée des segments V2 et V3 ST a également été censée être diagnostique. Dans une étude portant sur 111 patients, la spécificité de cette découverte était de 96% avec une sensibilité de 70%.,10

STEMI ou pas de STEMI

Les lésions LCX mettent en évidence un problème important à l’ère moderne de la prise en charge du SCA, à savoir que les critères diagnostiques traditionnels pour les STEMI ne correspondent pas toujours à la compréhension actuelle de la physiopathologie. On pense que les STEMIs sont un infarctus complet le long des territoires vasculaires, tandis que NSTE-ACS englobe des occlusions sous-totales avec un effet variable. Actuellement, le STEMI reste un diagnostic électrocardiographique, bien qu’il n’englobe pas toutes les formes de maladie occlusive totale.,2 chez les patients présentant des occlusions artérielles totales qui ne répondent pas aux critères STEMI — comme dans certaines occlusions LCX — l’ICP retardée présente un risque important de mortalité et de morbidité.

Les Indications pour poursuivre une PCI émergente dans le NSTE-ACS (c’est-à-dire de nombreuses occlusions de LCX) sont les suivantes: instabilité hémodynamique, douleur thoracique persistante malgré un traitement médical maximal, dysfonctionnement ventriculaire gauche sévère ou insuffisance cardiaque, régurgitation mitrale nouvelle ou aggravée ou Nouveau défaut septal ventriculaire, ou arythmies ventriculaires soutenues.,3 dans l’ensemble, ces critères indiquent que de grandes régions du myocarde sont à risque. Il reste difficile de savoir si ces patients bénéficieraient de fibrinolytiques si une occlusion totale est suspectée malgré des résultats ECG non diagnostiques.

Figure 1. ECG démontrant des changements non spécifiques

Figure 2. Image fixe de L’Angiographie, RAO vue caudale
flèche indique 99% d’occlusion de la LCX.

résumé

les occlusions LCX sont une entité clinique sous-diagnostiquée dans la gestion de L’ACS., Malgré les résultats ECG Non diagnostiques, l’occlusion totale du LCX doit être prise en compte dans les présentations cliniques compatibles avec L’ACS. Si le patient semble cliniquement pire que les résultats de L’ECG ne le suggèrent, envisagez de discuter avec la cardiologie interventionnelle de la poursuite de L’ICP plus tôt que les protocoles NSTE-ACS ne le dicteraient. Ces patients peuvent avoir une pathologie STEMI sans résultats STEMI, mais subiront les mêmes conséquences en aval.

1. Anderson JL, Karagounis LA, Califf RM., Métaanalyse de cinq études rapportées sur la relation des degrés de perméabilité coronaire précoce avec la mortalité et les résultats après un infarctus aigu du myocarde. Am J Cardiol. 1996;78(1):1-8.
2. O’Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. 2013 ACCF/AHA Directive pour la Gestion de ST-Infarctus du Myocarde: Un Rapport de l’American College of Cardiology Foundation/American Heart Association, groupe de travail sur les lignes Directrices de Pratique. J Am Coll Cardiol. 2013; 61 (4): e78-e140.
3. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et coll., 2014 ligne directrice de L’AHA / ACC pour la prise en charge des patients atteints de syndromes coronariens aigus sans élévation ST: résumé: un rapport de L’American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014;130:2354.
4. Sorajja P, Gersh BJ, Cox DA, McLaughlin MG et al. Impact du retard à l’angioplastie chez les patients atteints de syndromes coronaires aigus subissant une prise en charge invasive: analyse de L’essai ACUITY (stratégie de cathétérisme aigu et de Triage D’Intervention urgente). J Am Coll Cardiol. 2010 avr 6; 55 (14): 1416-24.,
5. De AM, Best PJM, Lennon RJ, Rihal CS, Prasad A. infarctus aigu du myocarde dû à L’Occlusion de l’artère circonflexe gauche et à L’importance de L’élévation du Segment ST. Am J Cardiol. 2010;106(8):1081-1085.
6. Kozuch M, Kralisz P, Rog-Makal m, Bachorzewska-Gajewska H, Dobrzycki S. un rétrécissement significatif de l’artère circonflexe entraîne des résultats pires que le rétrécissement de l’artère coronaire droite chez les patients présentant un infarctus du myocarde antérieur traité de manière invasive. Neth Coeur J. 2015 Mai; 23 (5): 258-62.
7. Rasoul S, Debour MJ, Suryapranata, et al., Infarctus aigu du myocarde lié à l’artère circonflexe: anomalies ECG limitées mais mauvais résultats. Neth Coeur J. 2007; 15 (9): 286-290.
8. Sohrabi B, Separham Un, Madadi R, et al. Différence entre le résultat de L’artère circonflexe gauche et L’artère coronaire droite liée à L’infarctus aigu du myocarde de la paroi inférieure chez les Patients subissant une angioplastie D’appoint après fibrinolyse. J Cardiovasc Thorac Res. 2014; 6 (2): 101-4.
9. Schmitt C, Lehmann G, Schmieder s, Karch M, Neumann FJ, Schömig A., Diagnostic de l’infarctus aigu du myocarde dans un vaisseau infarctus occlus documenté par angiographie: limites de l’élévation du segment ST dans les dérivations ECG standard et étendues. Poitrine. 2001;120(5):1540-1546.
10. Shah A, Wagner GS, Green CL, et al. Différenciation électrocardiographique de la dépression du Segment ST de la lésion myocardique aiguë Due à l’Occlusion de l’artère circonflexe gauche de celle de l’ischémie myocardique D’étiologies Non occlusives. Am J Cardiol. 1997;80(4):512-513.