Occlusioni dell’arteria circonflessa sinistra: (elettricamente) silenzioso ma mortale

Un maschio di 63 anni viene portato dallo SME dopo aver assistito ad un arresto cardiaco mentre era al lavoro. Bystander CPR è stato avviato immediatamente, ed è stato defibrillato due volte in campo per la fibrillazione ventricolare con ritorno di successo della circolazione spontanea. All’arrivo all’ED è intubato. Il suo ECG mostra inversioni dell’onda T in I e aVL, con depressioni ST in V5 e V6 (Figura 1).

La prima troponina rientra nei limiti normali., Mentre i segni vitali iniziali sono normali, sviluppa presto un peggioramento della bradicardia e una grave ipotensione. Dopo una normale TC della testa e una discussione con il cardiologo interventista di guardia, il paziente viene preso per un intervento coronarico percutaneo (PCI) in cui viene trovata un’occlusione del 99% del circonflex sinistro prossimale (LCX) e si pensa che sia la lesione colpevole (Figura 2).

Viene trasferito all’Unità di cura cardiaca, dove alla fine ha un buon recupero neurologico.,

Discussione

La terapia di riperfusione acuta dopo infarto miocardico (MI) è stata a lungo il pilastro nel trattamento della sindrome coronarica acuta (ACS), riducendo sia la mortalità che la morbilità.1 Tuttavia, riconoscere quali pazienti richiedono una riperfusione emergente rispetto a chi può aspettare con urgenza è più difficile. di ST elevazione infarto miocardico (STEMI) si concentra sulla rapida rivascolarizzazione dell’occlusione totale dell’arteria coronaria, con linee guida che raccomandano l’intervento coronarico percutaneo (PCI) o fibrinolisi entro parametri temporali designati.,2 Indicazioni e tempi per PCI per ACS elevazione non ST (NSTE-ACS) sono meno chiare.3 NSTE-ACS comprende uno spettro più ampio di malattia rispetto STEMI e varia da angina instabile (dolore toracico a riposo senza modifiche ECG o biomarcatori cardiaci elevati) a non-ST elevazione MI (NSTEMI), caratterizzata da biomarcatori elevati o cambiamenti ECG che non soddisfano i criteri STEMI.

Mentre la fibrinolisi non è associata ad un aumento della sopravvivenza in NSTE-ACS, la PCI è ancora considerata un aspetto importante della terapia., Mentre la tempistica ideale del PCI in NSTE-ACS rimane poco chiara, sono stati mostrati risultati migliori se il PCI viene eseguito entro 24 ore dall’insorgenza dei sintomi.4

L’evidenza

occlusioni arteriose LCX sono stimati a rappresentare il 20% di MIs.5,6 Possono rappresentare un dilemma diagnostico, principalmente se i risultati dell’ECG non sono diagnostici per lo STEMI. Successivamente, questi pazienti hanno maggiori probabilità di sottoporsi a PCI più di 24 ore dall’inizio dei sintomi rispetto ai pazienti con occlusioni discendente anteriore sinistro (LAD) e dell’arteria coronaria destra (RCA) più facilmente riconoscibili.,5 Le lesioni LCX sono associate ad un aumentato rischio di insufficienza cardiaca e mortalità a 90 giorni e 1 anno rispetto alle lesioni RCA e LAD.7 Inoltre, ci sono state più segnalazioni che indicano livelli di picco più elevati di biomarcatori cardiaci, suggerendo dimensioni dell’infarto più grandi e quindi più necrosi miocardica.8

I tentativi di migliorare la diagnosi precoce delle lesioni da occlusione totale nell’LCX hanno avuto un successo limitato., Secondo uno studio, le occlusioni arteriose totali LCX comprovate dall’angiografia hanno soddisfatto solo i criteri STEMI 46% delle volte e l’aggiunta di derivazioni posteriori (V7-V9) ha migliorato solo la sensibilità 6-14% delle volte.9 Isolato V2 e V3 depressione del segmento ST è stato anche preteso di essere diagnostico. In uno studio su 111 pazienti, la specificità di questo risultato era del 96% con una sensibilità del 70%.,10

STEMI o no STEMI

Le lesioni LCX evidenziano una questione importante nell’era moderna della gestione degli ACS, vale a dire che i criteri diagnostici tradizionali per gli STEMI non sempre si adattano all’attuale comprensione della fisiopatologia. STEMIs sono pensati per essere un infarto completo lungo i territori vascolari, mentre NSTE-ACS comprende occlusioni sub-totali con effetto variabile. Attualmente, STEMI rimane una diagnosi elettrocardiografica, nonostante non riesca a comprendere tutte le forme di malattia occlusiva totale.,2 Nei pazienti con occlusioni arteriose totali che non soddisfano i criteri STEMI-come in alcune occlusioni LCX-la PCI ritardata rappresenta un rischio significativo di mortalità e morbilità.

Indicazioni per perseguire PCI emergente in NSTE-ACS (cioè, molte occlusioni LCX), includono quanto segue: instabilità emodinamica, dolore toracico persistente nonostante la massima terapia medica, grave disfunzione ventricolare sinistra o insufficienza cardiaca, rigurgito mitralico nuovo o peggioramento o un nuovo difetto del setto ventricolare, o aritmie ventricolari sostenute.,3 Nel complesso, questi criteri sono indicativi di ampie regioni del miocardio a rischio. Non è chiaro se questi pazienti trarrebbero beneficio dai fibrinolitici se si sospetta un’occlusione totale nonostante i risultati dell’ECG non diagnostici.

Figura 1. ECG che dimostra cambiamenti non specifici

Figura 2. Fermo immagine da angiografia, RAO vista caudale
Freccia indica 99% occlusione del LCX.

Sommario

Le occlusioni LCX sono un’entità clinica sottodiagnosticata nella gestione dell’ACS., Nonostante i risultati non diagnostici dell’ECG, l’occlusione totale di LCX deve essere considerata nelle presentazioni cliniche coerenti con ACS. Se il paziente appare clinicamente peggiore di quanto suggerirebbero i risultati dell’ECG, prendere in considerazione la possibilità di discutere con la cardiologia interventistica sul perseguimento della PCI prima di quanto i protocolli NSTE-ACS imporrebbero. Questi pazienti possono avere patologia STEMI senza risultati STEMI, ma subiranno le stesse conseguenze a valle.

1. Anderson JL, Karagounis LA, Califf RM., Metaanalisi di cinque studi riportati sulla relazione dei primi gradi di pervietà coronarica con mortalità e risultati dopo infarto miocardico acuto. Sono J Cardiol. 1996;78(1):1-8.
2. O’Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. 2013 ACCF / AHA Linee guida per la gestione di ST-elevazione infarto del miocardio: Un rapporto della American College of Cardiology Foundation / American Heart Association Task Force sulle linee guida di pratica. J Am Coll Cardiol. 2013; 61(4): e78-e140.
3. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al., 2014 Linee guida AHA / ACC per la gestione di pazienti con sindromi coronariche acute non-ST-elevation: sintesi: un rapporto dell’American College of Cardiology/American Heart Association Task Force sulle linee guida di pratica. Circolazione. 2014;130:2354.
4. Sorajja P, Gersh BJ, Cox DA, McLaughlin MG et al. Impatto del ritardo all’angioplastica in pazienti con sindromi coronariche acute sottoposti a gestione invasiva: analisi dallo studio ACUITY (Acute Cateterization and Urgent Intervention Triage strategY). J Am Coll Cardiol. 2010 Aprile 6; 55 (14):1416-24.,
5. Da AM, Best PJM, Lennon RJ, Rihal CS, Prasad A. Infarto miocardico acuto dovuto all’occlusione dell’arteria circonflessa sinistra e significato dell’elevazione del segmento ST. Sono J Cardiol. 2010;106(8):1081-1085.
6. Kozuch M, Kralisz P, Rog-Makal M, Bachorzewska-Gajewska H, Dobrzycki S. Il restringimento significativo dell’arteria circonflessa porta a risultati peggiori rispetto al restringimento dell’arteria coronaria destra in pazienti con infarto miocardico anteriore trattati in modo invasivo. Neth Cuore J. 2015 Maggio;23(5):258-62.
7. Rasoul S, Debour MJ, Suryapranata, et al., Infarto miocardico acuto correlato all’arteria circonflessa: anomalie ECG limitate ma esito negativo. Neth Cuore J. 2007;15(9):286-290.
8. Sohrabi B, Separham A, Madadi R, et al. Differenza tra l’esito dell’arteria circonflessa sinistra e l’arteria coronaria destra correlata all’infarto miocardico acuto della parete inferiore in pazienti sottoposti ad angioplastica aggiuntiva dopo fibrinolisi. J Cardiovasc Thorac Res. 2014;6(2):101-4.
9. Schmitt C, Lehmann G, Schmieder S, Karch M, Neumann FJ, Schömig A., Diagnosi di infarto miocardico acuto in vaso infartuato occluso angiograficamente documentato: limitazioni dell’elevazione del segmento ST nelle derivazioni ECG standard ed estese. Petto. 2001;120(5):1540-1546.
10. Shah A, Wagner GS, Green CL, et al. Differenziazione elettrocardiografica della depressione del segmento ST della lesione miocardica acuta dovuta all’occlusione dell’arteria circonflessa sinistra da quella dell’ischemia miocardica delle eziologie non occlusive. Sono J Cardiol. 1997;80(4):512-513.