Links Circumflex Arterie Okklusionen: (elektrisch) Leise, aber tödlich

Ein 63-jähriger Mann wird von EMS gebracht, nachdem er einen Herzstillstand während der Arbeit erlebt hat. Bystander CPR wurde sofort gestartet, und er wurde zweimal auf dem Gebiet für Kammerflimmern mit erfolgreicher Rückkehr der spontanen Zirkulation defibrilliert. Bei der Ankunft in der ED ist er intubiert. Sein EKG zeigt T-Wellen-Inversionen in I und aVL, mit ST-Depressionen in V5 und V6 (Abbildung 1).

Das erste Troponin liegt innerhalb normaler Grenzen., Während die ersten Vitalzeichen normal sind, entwickelt er bald eine sich verschlechternde Bradykardie und schwere Hypotonie. Nach einer normalen Kopf-CT und Diskussion mit dem interventionellen Kardiologen auf Abruf wird der Patient zur perkutanen Koronarintervention (PCI) gebracht, bei der eine 99% ige Okklusion des proximalen linken Circumflex (LCX) festgestellt wird und als Täter angesehen wird Läsion (Abbildung 2).

Er wird in die Herzstation verlegt, wo er letztendlich eine gute neurologische Genesung hat.,

Die akute Reperfusionstherapie nach einem Myokardinfarkt (MI) ist seit langem die Hauptstütze bei der Behandlung des akuten Koronarsyndroms (ACS) und reduziert sowohl die Mortalität als auch die Morbidität.1 Es ist jedoch schwieriger zu erkennen, welche Patienten eine emergente Reperfusion benötigen und wer dringend warten kann. der ST-Elevation-Myokardinfarkt (STEMI) konzentriert sich auf eine schnelle Revaskularisation des gesamten Koronararterienverschlusses, wobei Richtlinien eine perkutane Koronarintervention (PCI) oder Fibrinolyse innerhalb bestimmter Zeitparameter empfehlen.,2 Indikationen und Timing für PCI für Nicht-ST-ACS (NSTE-ACS) sind weniger klar.3 NSTE-ACS umfasst ein breiteres Krankheitsspektrum als STEMI und reicht von instabiler Angina pectoris (Brustschmerzen in Ruhe ohne EKG-Veränderungen oder erhöhte kardiale Biomarker) bis hin zu Nicht-STEM MI (NSTEMI), die entweder durch erhöhte Biomarker oder EKG-Veränderungen gekennzeichnet sind, die die STEMI-Kriterien nicht erfüllen.

Während Fibrinolyse nicht mit einem erhöhten Überleben in NSTE-ACS verbunden ist, wird PCI immer noch als wichtiger Aspekt der Therapie angesehen., Während das ideale Timing von PCI in NSTE-ACS unklar bleibt, wurden bessere Ergebnisse gezeigt, wenn PCI innerhalb von 24 Stunden nach Beginn der Symptome durchgeführt wird.4

Die Evidenz

LCX-Arterienverschlüsse machen schätzungsweise 20% der Fehlbildungen aus.5,6 Sie können vor allem dann ein diagnostisches Dilemma darstellen, wenn die EKG-Befunde für STEMI nicht diagnostisch sind. Anschließend ist es wahrscheinlicher, dass diese Patienten länger als 24 Stunden nach Beginn der Symptome einer PCI unterzogen werden, verglichen mit Patienten mit leichter erkennbaren Verschlüssen der linken vorderen absteigenden (LAD) und rechten Koronararterie (RCA).,5 LCX-Läsionen sind mit einem erhöhten Risiko für Herzinsuffizienz und Mortalität nach 90 Tagen und 1 Jahr im Vergleich zu RCA-und LAD-Läsionen verbunden.7 Darüber hinaus gab es mehrere Berichte, die auf höhere Spitzenwerte von Herzbiomarkern hindeuteten, was auf größere Infarktgrößen und damit auf mehr Myokardnekrose hindeutet.8

Versuche zur Verbesserung der Früherkennung von totalen Okklusionsläsionen im LCX hatten nur begrenzten Erfolg., Einer Studie zufolge erfüllten angiographisch nachgewiesene LCX – Totalarterienverschlüsse nur 46% der Zeit die STEMI-Kriterien, und die Zugabe von posterioren Ableitungen (V7-V9) verbesserte nur die Empfindlichkeit 6-14% der Zeit.9 Isolierte V2-und V3-ST-Segmentdepressionen wurden ebenfalls als diagnostisch eingestuft. In einer Studie mit 111 Patienten betrug die Spezifität dieses Befundes 96% mit einer Empfindlichkeit von 70%.,10

STEMI oder no STEMI

LCX-Läsionen heben ein wichtiges Thema in der modernen Ära des ACS-Managements hervor, nämlich dass die traditionellen diagnostischen Kriterien für STEMI nicht immer zum aktuellen Verständnis der Pathophysiologie passen. Es wird angenommen, dass STEMIs ein vollständiger Infarkt entlang vaskulärer Territorien sind, während NSTE-ACS sub-totale Okklusionen mit unterschiedlicher Wirkung umfasst. Derzeit bleibt STEMI eine elektrokardiographische Diagnose, obwohl es nicht alle Formen der totalen Okklusiverkrankung umfasst.,2 Bei Patienten mit totalen Arterienverschlüssen, die — wie bei einigen LCX — Verschlüssen-die STEMI-Kriterien nicht erfüllen, stellt eine verzögerte PCI ein signifikantes Risiko für Mortalität und Morbidität dar.

Zu den Indikationen für eine emergente PCI bei NSTE-ACS (dh vielen LCX-Okklusionen) gehören: hämodynamische Instabilität, anhaltende Brustschmerzen trotz maximaler medizinischer Therapie, schwere linksventrikuläre Dysfunktion oder Herzinsuffizienz, neue oder sich verschlechternde Mitralinsuffizienz oder ein neuer ventrikulärer Septumdefekt oder anhaltende ventrikuläre Arrhythmien.,3 Insgesamt weisen diese Kriterien darauf hin, dass große Myokardregionen gefährdet sind. Es bleibt unklar, ob diese Patienten von Fibrinolytika profitieren würden, wenn trotz nicht diagnostischer EKG-Befunde der totale Verschluss vermutet wird.

Abbildung 1. EKG zeigt unspezifische Veränderungen

Abbildung 2. Standbild von Angiographie, RAO Caudal Ansicht
Pfeil zeigt 99% Okklusion der LCX.

Zusammenfassung

LCX-Okklusionen sind eine unterdiagnostizierte klinische Entität im ACS-Management., Trotz nicht diagnostischer EKG-Befunde sollte die totale LCX-Okklusion in klinischen Präsentationen im Einklang mit ACS in Betracht gezogen werden. Wenn der Patient klinisch schlechter erscheint, als die EKG-Befunde vermuten lassen, sollten Sie mit der interventionellen Kardiologie darüber diskutieren, PCI früher zu verfolgen, als es die NSTE-ACS-Protokolle vorschreiben würden. Diese Patienten können eine STEMI-Pathologie ohne STEMI-Befunde haben, leiden jedoch unter den gleichen nachgelagerten Folgen.

1. Anderson JL, Karagounis LA, Califf RM., Metaanalyse von fünf berichteten Studien über die Beziehung der frühen Koronardurchgängigkeit mit Mortalität und Ergebnissen nach akutem Myokardinfarkt. Am J Cardiol. 1996;78(1):1-8.
2. O ‚ Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2013;61(4):e78-e140.
3. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al., 2014 AHA/ACC-Richtlinie für das Management von Patienten mit akuten Koronarsyndromen ohne ST-Elevation: Zusammenfassung: ein Bericht des American College of Cardiology/American Heart Association Task Force über Praxisrichtlinien. Durchblutung. 2014;130:2354.
4. Sorajja P, Gersh BJ, Cox DA, McLaughlin MG et al. Auswirkungen der Verzögerung der Angioplastie bei Patienten mit akuten Koronarsyndromen, die sich einer invasiven Behandlung unterziehen: Analyse aus der ACUITY (Acute Katheterization and Urgent Intervention Triage strategY) – Studie. J Am Coll Cardiol. 2010 Apr 6;55(14):1416-24.,
5. Von AM, Best PJM, Lennon RJ, Rihal CS, Prasad A. Akuter Myokardinfarkt aufgrund des Verschlusses der linken Zirkumflexarterie und der Bedeutung der ST-Segmenterhöhung. Am J Cardiol. 2010;106(8):1081-1085.
6. Kozuch M, Kralisz P, Rog-Makal M, Bachorzewska-Gajewska H, Dobrzycki S. Eine signifikante Verengung der Circumflex-Arterie führt bei invasiv behandelten Patienten mit anteriorem Myokardinfarkt zu schlechteren Ergebnissen als eine Verengung der rechten Koronararterie. Neth Herz J. 2015 Mai;23(5): 258-62.
7. Rasoul S, Debour MJ, Suryapranata, et al., Circumflex-arterienbedingter akuter Myokardinfarkt: begrenzte EKG-Anomalien, aber schlechtes Ergebnis. Neth Heart J. 2007;15(9):286-290.
8. Sohrabi B, Alham A, Madadi R, et al. Unterschied zwischen dem Ergebnis der linken Circumflex-Arterie und der rechten Koronararterie im Zusammenhang mit einem akuten Myokardinfarkt der unteren Wand bei Patienten, die sich einer adjunktiven Angioplastie nach Fibrinolyse unterziehen. J Thorac Cardiovasc RES 2014;6(2):101-4.
9. Schmitt C, Lehmann G, Schmieder S, Karch M, Neumann FJ, Schömig-A., Diagnose eines akuten Myokardinfarkts in angiographisch dokumentierten verschlossenen Infarktgefäß: Einschränkungen der ST-Segment-Erhöhung in Standard-und erweiterten EKG-Ableitungen. Brust. 2001;120(5):1540-1546.
10. Shah A, Wagner GS, Green CL, et al. Elektrokardiographische Differenzierung der ST-Segment-Depression einer akuten Myokardverletzung aufgrund des Verschlusses der linken Zirkumflex-Arterie von der Myokardischämie nicht okklusiver Ätiologien. Am J Cardiol. 1997;80(4):512-513.