Levý Háček Tepny Okluze: (Elektricky) Tichý, ale Smrtící

63-rok-starý muž přinesl do EMS poté, co byl svědkem srdeční zástavy, zatímco v práci. Okamžitě byla zahájena resuscitace kolemjdoucího a dvakrát byl defibrilován na poli pro ventrikulární fibrilaci s úspěšným návratem spontánního oběhu. Po příjezdu do ED je intubován. Jeho EKG ukazuje inverze vln T V I a aVL, s depresemi ST V5 a V6 (Obrázek 1).

první troponin je v normálních mezích., Zatímco počáteční vitální příznaky jsou normální, brzy se vyvine zhoršující se bradykardie a těžká hypotenze. Po normálním CT hlavy a diskuse s on-call intervenční kardiolog, pacient je přijata pro perkutánní koronární intervence (PCI), kde 99% okluze proximální levý háček (LCX) je našel a myslel, že bude viník léze (Obrázek 2).

je převeden na jednotku srdeční péče, kde má nakonec dobré neurologické zotavení.,

Diskuse

Akutní reperfuzní terapie po infarktu myokardu (MI) je již dlouho základním kamenem v léčbě akutní koronární syndrom (ACS), snížení úmrtnosti a nemocnosti.1 je však obtížnější rozpoznat, kteří pacienti vyžadují naléhavou reperfuzi oproti tomu, kdo může čekat na naléhavém základě. infarktu myokardu (STEMI) se zaměřuje na rychlou revaskularizaci celkové okluze koronární arterie, přičemž pokyny doporučují perkutánní koronární intervenci (PCI) nebo fibrinolýzu v určených časových parametrech.,2 indikace a načasování pro PCI pro non-ST elevation ACS (NSTE-ACS) jsou méně jasné.3 NSTE-ACS zahrnuje širší spektrum onemocnění, než STEMI a pohybuje se od nestabilní anginy pectoris (bolesti na hrudi v klidu bez EKG změn nebo zvýšené srdeční biomarkery) na non-ST elevací (NSTEMI), vyznačující se tím, buď zvýšené biomarkery nebo změny na EKG, které nesplňují STEMI kritéria.

zatímco fibrinolýza není spojena se zvýšeným přežitím v NSTE-ACS, PCI je stále považována za důležitý aspekt léčby., Zatímco ideální načasování PCI v NSTE-ACS zůstává nejasné, byly prokázány lepší výsledky, pokud se PCI provádí do 24 hodin od nástupu příznaků.4

důkazy

okluze tepen LCX se odhadují na 20% MIs.5,6 mohou představovat diagnostické dilema, především pokud jsou nálezy EKG nediagnostické pro STEMI. Následně, tito pacienti jsou více pravděpodobné, že podstoupit PCI více než 24 hodin od nástupu příznaků ve srovnání s pacienty s více snadno rozpoznatelné levé přední sestupné (LAD) a pravé koronární tepny (RCA) uzávěrů.,5 lézí LCX je spojeno se zvýšeným rizikem srdečního selhání a úmrtnosti po 90 dnech a 1 roce ve srovnání s lézemi RCA a LAD.7 kromě toho bylo několik zpráv, které naznačují vyšší maximální hladiny srdečních biomarkerů, což naznačuje větší velikosti infarktů a tím i větší nekrózu myokardu.8

pokusy o zlepšení včasné diagnostiky celkových okluzních lézí v LCX měly omezený úspěch., Podle jedné studie, angiografie-osvědčený LCX celkem tepny okluze se setkal pouze STEMI kritéria 46% času, a navíc posterior vede (V7-V9), jen lepší citlivost 6-14% času.9 izolované deprese segmentu V2 a V3 St byla také považována za diagnostickou. V jedné studii 111 pacientů byla specificita tohoto nálezu 96% s citlivostí 70%.,10.

STEMI nebo ne STEMI

LCX léze zvýraznit důležitou otázkou v moderní éře ACS řízení, a sice, že tradiční diagnostická kritéria pro STEMI ne vždy zapadají do současného chápání patofyziologie. STEMIs jsou považovány za kompletní infarkt podél cévních území, zatímco NSTE-ACS zahrnuje subcelkové okluze s různým účinkem. V současné době zůstává STEMI elektrokardiografickou diagnózou, přestože nezahrnuje všechny formy celkového okluzivního onemocnění.,2 U pacientů s celkem tepny okluze, kteří nesplňují STEMI kritéria — jako v některých LCX uzávěrů — zpoždění PCI představuje významné riziko pro úmrtnost a nemocnost.

Indikace k výkonu emergentní PCI v NSTE-ACS (tj, mnoho LCX okluze), patří následující: hemodynamické nestability, přetrvávající bolest na hrudi i přes maximální lékařskou léčbou, těžkou dysfunkcí levé komory nebo srdeční selhání, nebo zhoršení mitrální regurgitace nebo nový defekt komorového septa, nebo setrvalé komorové arytmie.,3 celkově tato kritéria svědčí o tom, že jsou ohroženy velké oblasti myokardu. Zůstává nejasné, zda by tito pacienti měli prospěch z fibrinolytik, pokud je podezření na úplnou okluzi navzdory nediagnostickým nálezům EKG.

Obrázek 1. EKG demonstrující nespecifické změny

Obrázek 2. Statický obrázek z angiografie, Rao Caudal View
šipka označuje 99% okluzi LCX.

souhrn

okluze LCX jsou nediagnostikovanou klinickou entitou v řízení ACS., Navzdory nediagnostickým nálezům EKG by měla být v klinických prezentacích v souladu s ACS zvážena celková okluze LCX. Pokud se u pacienta objeví klinicky horší, než EKG nálezy naznačují, zvažte možnost diskutovat s intervenční kardiologie o výkonu PCI dříve, než NSTE-ACS protokoly by diktovat. Tito pacienti mohou mít STEMI patologii bez zjištění STEMI, přesto budou trpět stejnými následnými následky.

1. Anderson JL, Karagounis LA, Califf RM., Metaanalýza pěti hlášených studií o vztahu časných stupňů koronární průchodnosti s mortalitou a výsledky po akutním infarktu myokardu. Am J Cardiol. 1996;78(1):1-8.
2. O ‚ Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. 2013 směrnice ACCF/AHA pro řízení infarktu myokardu s elevací ST: zpráva americké nadace College of Cardiology Foundation/pracovní skupiny American Heart Association o praktických pokynech. J Am Coll Cardiol. 2013;61(4): e78-e140.
3. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al., 2014 AHA/ACC doporučení pro péči o pacienty s non-ST-elevace akutní koronární syndromy: shrnutí: zpráva, American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Oběh. 2014;130:2354.
4. Sorajja P, Gersh BJ, Cox DA, McLaughlin MG et al. Vliv zpoždění na angioplastika u pacientů s akutním koronárním syndromem podstupující invazivní management: analýza z OSTROSTI (Akutní, Urgentní Katetrizace a Intervence Třídění strategie) hodnocení. J Am Coll Cardiol. 2010 Duben 6; 55(14):1416-24.,
5. Z AM, Nejlepší PJM, Lennon RJ, Rihal CS, Prasad A. Akutní Infarkt Myokardu v Důsledku Levý Háček Tepny Okluze a Význam Elevací ST Segmentu. Am J Cardiol. 2010;106(8):1081-1085.
6. Kozuch M, Kralisz P, Rog-Makal M, Bachorzewska-Gajewska H, Dobrzycki. S. Významné zúžení & tepny vede k horší výsledky než právě zúžení koronárních tepen u nemocných s předním infarktem myokardu léčených invazivně. Neth Heart J. 2015 Smět;23(5): 258-62.
7. Rasoul S, Debour MJ, Suryapranata, et al., Akutní infarkt myokardu související s circumflexní tepnou: omezené abnormality EKG, ale špatný výsledek. Neth Heart J. 2007;15 (9):286-290.
8. Sohrabi B, Separham A, Madadi R, et al. Rozdíl mezi Výsledkem Levý Háček Tepny a Pravé Koronární Tepny Související Akutní infarkt dolní Stěny Myokardu u Pacientů Podstupujících Adjuvantní Angioplastika po Fibrinolýzy. J Cardiovasc Torac Res. 2014; 6(2): 101-4.
9. Schmitt C, Lehmann G, Schmieder S, Karch M, Neumann FJ, Schömig a., Diagnóza akutního infarktu myokardu v angiograficky zdokumentované uzavřené infarktové cévě: omezení elevace ST segmentu ve standardních a rozšířených EKG vedeních. Hruď. 2001;120(5):1540-1546.
10. Shah a, Wagner GS, Green CL, et al. Elektrokardiografické Diferenciace ST-Segmentu Deprese Akutní poškození Myokardu v Důsledku Levý Háček Tepny z Myokardiální Ischemie Nonocclusive Etiologie. Am J Cardiol. 1997;80(4):512-513.