Venstre Circumflex-Arterie Inneslutninger: (Elektrisk) Stille, men Dødelige

En 63 år gammel mann er brakt inn av EMS etter å ha vært vitne til en hjertestans, mens på jobb. Tilskuer HLR ble startet umiddelbart, og han ble defibrillated to ganger i feltet for ventrikkelflimmer med vellykket retur av spontan sirkulasjon. Ved ankomst til den ED han er intuberte. Hans EKG viser T-bølge inversjoner i jeg og aVL, med ST-depresjoner i V5 og V6 (Figur 1).

Den første troponin er innenfor normale grenser., Mens de første vitale tegn er normal, han snart utvikler forverring bradykardi og alvorlig hypotensjon. Etter en vanlig hode CT og diskusjon med on-call intervensjonsradiologi kardiolog, pasienten er tatt for perkutan koronar intervensjon (PCI), der en 99% okklusjon av den proksimale venstre circumflex-aksent (LCX) er funnet og antas å være den skyldige lesjon (Figur 2).

Han er overført til Cardiac Care Unit, hvor han til slutt har god nevrologiske recovery.,

Diskusjon

Akutt reperfusion terapi etter en myocardial infarction (MI) har lenge vært bærebjelken i behandling av akutt koronar syndrom (ACS), som kan redusere både dødelighet og sykelighet.1 Men erkjenner pasienter som krever emergent mot reperfusion som kan vente på en presserende basis er mer vanskelig. av ST-elevation myocardial infarction (STEMI) fokuserer på rask revaskularisering av den totale koronar okklusjon, med retningslinjer anbefale perkutan koronar intervensjon (PCI) eller fibrinolysis innen angitt tid parametere.,2 Indikasjoner og timing for PCI-for ikke-ST høyde ACS (NSTE-ACS), er mindre klart.3 NSTE-ACS omfatter et bredere spekter av sykdom enn STEMI og varierer fra ustabil angina (brystsmerter ved hvile uten EKG-forandringer eller forhøyet ved biomarkører) til ikke-ST høyde MI (NSTEMI), preget av enten forhøyet biomarkører eller EKG-endringer som ikke oppfyller STEMI kriterier.

Mens fibrinolysis er ikke forbundet med økt overlevelse i NSTE-ACS, PCI er fortsatt ansett som en viktig del av behandlingen., Mens ideell timing av PCI i NSTE-ACS, er fortsatt uklart, bedre resultater har vist hvis PCI utføres innen 24 timer etter utbruddet symptom.4

Bevis

LCX arterien inneslutninger er anslått å stå for 20% av MIs.5,6 De kan utgjøre en diagnostisk dilemma, først og fremst hvis EKG-funn ikke er diagnostiske for STEMI. I ettertid, disse pasientene er mer sannsynlig å gjennomgå PCI mer enn 24 timer fra symptomdebut i forhold til pasienter med lettere gjenkjennelig venstre fremre synkende (GUTT) og høyre koronararterie (RCA) inneslutninger.,5 LCX lesjoner er assosiert med økt risiko for hjertesvikt og dødelighet i 90 dager og 1 år i forhold til RCA og LAD lesjoner.7 I tillegg har det vært flere rapporter som indikerer høyere peak nivåer av hjertestans biomarkører, noe som tyder på større infarkt størrelser og dermed mer myocardial nekrose.8

Forsøk på å forbedre tidlig diagnose av totalt okklusjon lesjoner i LCX har hatt begrenset suksess., Ifølge en studie, angiografi-bevist LCX totalt arterien okklusjon bare møtt STEMI kriterier 46% av tiden, og i tillegg posterior fører (V7-V9) bare økt følsomhet 6-14% av tiden.9 Isolert V2 og V3 ST-segmentet depresjon har også blitt påstått å være diagnostisk. I en studie av 111 pasienter, spesifisiteten av dette funnet var 96% med en sensitivitet på 70%.,10

STEMI eller ingen STEMI

LCX lesjoner markere et viktig tema i den moderne æra av ACS ledelse, nemlig at de tradisjonelle diagnostiske kriterier for STEMI ikke alltid passer den gjeldende forståelsen av pathophysiology. STEMIs er tenkt å være en komplett infarction langs vaskulær territorier, mens NSTE-ACS omfatter sub-total inneslutninger med varierende effekt. I dag, STEMI er fortsatt et electrocardiographic diagnose, til tross for ikke å omfatte alle former for total occlusive sykdom.,2 I pasienter med total arterien inneslutninger som ikke oppfyller STEMI kriterier — som i noen LCX inneslutninger — forsinket PCI utgjør en betydelig risiko for dødelighet og sykelighet.

Indikasjoner å forfølge emergent PCI i NSTE-ACS (ie, mange LCX inneslutninger), og inkluderer følgende: hemodynamisk ustabilitet, vedvarende brystsmerter tross for maksimal medisinsk behandling, alvorlig venstre ventrikkel dysfunksjon eller hjertesvikt, ny eller forverret mitral oppstøt eller en ny ventrikulære septal feil, eller vedvarende ventrikulære arytmier.,3 Totalt sett disse kriteriene er veiledende av store områder av myocardium være i fare. Det er fortsatt uklart om disse pasienter vil ha nytte av fibrinolytics hvis totalt okklusjon er mistenkt for til tross for ikke-diagnostisk EKG-funn.

Figur 1. EKG Viser Ikke-spesifikke Endringer

Figur 2. Stillbilde fra Angiografi, RAO Kaudal Vis
Pilen indikerer 99% okklusjon av LCX.

Oppsummering

LCX inneslutninger er en underdiagnostisert klinisk enhet i ACS ledelse., Til tross for ikke-diagnostisk EKG-funn, total LCX okklusjon bør vurderes i kliniske presentasjoner i samsvar med ACS. Hvis pasienten vises klinisk verre enn EKG-funn skulle tilsi, vurder å snakke med intervensjonsradiologi kardiologi på å forfølge PCI tidligere enn den NSTE-ACS protokoller ville diktere. Disse pasientene kan ha STEMI patologi uten STEMI funn, men likevel vil lide samme nedstrøms konsekvensene.

1. Anderson JL, Karagounis LA, Califf RM., Metaanalysis av fem rapporterte studier på sammenhengen mellom tidlig koronar patency karakterer med dødelighet og utfall etter akutt hjerteinfarkt. Am J Cardiol. 1996;78(1):1-8.
2. O’Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. 2013 ACCF/AHA Retningslinje for behandling av ST-Elevation Myocardial Infarction: En Rapport av American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice » – Retningslinjer. J Am Coll Cardiol. 2013;61(4):e78-e140.
3. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al., 2014 AHA/ACC retningslinje for behandling av pasienter med ikke-ST-elevation akutt koronar syndromer: sammendrag: en rapport av American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice » – Retningslinjer. Sirkulasjon. 2014;130:2354.
4. Sorajja P, Gersh BJ, Cox DA, McLaughlin MG et al. Virkningen av forsinkelse til angioplastikk hos pasienter med akutt koronar syndromer under invasiv management: analyse fra ACUITY (Akutt Kateterisering og akutt Intervensjon Triage strategi) rettssaken. J Am Coll Cardiol. 2010 Apr 6;55(14):1416-24.,
5. Fra AM, Beste PJM, Lennon-RJ, Rihal CS, Prasad A. Akutte Myocardial Infarction Grunn til Venstre circumflex-aksent arterieokklusjon og Betydningen av ST-Segment Elevasjon. Am J Cardiol. 2010;106(8):1081-1085.
6. Kozuch M, Kralisz P Rog-Makal M, Bachorzewska-Gajewska H, Dobrzycki S. Betydelig innsnevring av circumflex-arterie som fører til dårligere resultater enn høyre koronararterie innsnevring i pasienter med fremre myocardial infarction behandlet invasiv. Neth Hjertet J. 2015 Mai;23(5):258-62.
7. Rasoul S, Debour MJ, Suryapranata, et al., Circumflex-arterie-i forbindelse med akutt hjerteinfarkt: begrenset EKG-forandringer, men dårlig resultat. Neth Hjertet J. 2007;15(9):286-290.
8. Sohrabi B, Separham En, Madadi R, et al. Forskjellen mellom Utfallet av Venstre Circumflex-Arterie og Høyre Coronary Arterien i forbindelse med Akutt Dårligere enn Wall Hjerteinfarkt hos Pasienter som Gjennomgår Tilleggsbehandling Angioplastikk etter Fibrinolysis. J Thorac Cardiovasc Res. 2014;6(2):101-4.
9. Schmitt C, Lehmann G, Schmieder S, Karch M, Neumann FJ, Schömig A., Diagnose av akutt hjerteinfarkt i angiographically dokumentert okkludert infarkt kar: begrensninger av ST-segment elevasjon i standard og utvidet EKG-fører. Bryst. 2001;120(5):1540-1546.
10. Shah A, Wagner GS, Grønn CL, et al. Electrocardiographic Differensiering av ST-Segmentet Depresjon av Akutte Myocardial Skade som følge av Venstre circumflex-aksent arterieokklusjon fra myokardiskemi av Nonocclusive Etiologies. Am J Cardiol. 1997;80(4):512-513.