bal Circumflex artéria elzáródások: (elektromosan) csendes, de halálos

egy 63 éves férfit EMS hoz be, miután tanúja volt a szívmegállásnak munka közben. Az újraélesztést azonnal megkezdték, és kétszer defibrillálták a kamrai fibrilláció miatt, a spontán keringés sikeres visszatérésével. Érkezéskor a ED ő intubált. EKG-je T hullám inverziókat mutat I-ben és aVL-ben, V5-ben és V6-ban ST mélyedésekkel (1.ábra).

az első troponin normál határokon belül van., Míg a kezdeti életjelek normálisak, hamarosan súlyosbodó bradycardia és súlyos hipotenzió alakul ki. Normál fej CT és az ügyeletes beavatkozó kardiológussal folytatott megbeszélés után a beteget perkután koszorúér-beavatkozásra (PCI) veszik, ahol a proximális bal circumflex (LCX) 99% – os elzáródása található, és úgy gondolják, hogy a tettes elváltozás (2.ábra).

átkerül a Szívgondozóba, ahol végül jó neurológiai gyógyulása van.,

Vita

a myocardialis infarctus (MI) utáni akut reperfúziós terápia már régóta az akut coronaria szindróma (ACS) kezelésének alapja, csökkentve mind a mortalitást, mind a morbiditást.1 nehezebb azonban felismerni, hogy mely betegek igényelnek kialakuló reperfúziót, szemben azzal, hogy ki várhat sürgős alapon. st elevation myocardialis infarctus (STEMI) összpontosít gyors revascularization a teljes koszorúér elzáródás, iránymutatásokkal ajánló perkután koszorúér beavatkozás (PCI) vagy fibrinolízis belül kijelölt idő paraméterek.,2 A nem st elevation ACS (NSTE-ACS) esetében a PCI indikációi és időzítése kevésbé egyértelmű.3 az NSTE-ACS a STEMI-nél szélesebb betegségspektrumot foglal magában, és az instabil anginától (nyugalmi mellkasi fájdalom EKG-változások vagy emelkedett szívbiomarkerek nélkül) a nem ST elevation MI-ig (NSTEMI) terjed, amelyet emelkedett biomarkerek vagy EKG-változások jellemeznek, amelyek nem felelnek meg a STEMI kritériumoknak.

míg a fibrinolízis nem jár együtt az NSTE-ACS fokozott túlélésével, a PCI-t továbbra is a terápia fontos szempontjának tekintik., Míg a PCI ideális időzítése az NSTE-ACS-ben továbbra sem tisztázott, jobb eredményeket mutattak, ha a PCI-t a tünetek megjelenésétől számított 24 órán belül hajtják végre.4

A bizonyítékok

LCX arteria occlusions becslések szerint a MIs 20% – át teszik ki.5,6 diagnosztikai dilemmát jelenthetnek, elsősorban akkor, ha az EKG-eredmények nem diagnosztikusak a STEMI számára. Ezt követően ezek a betegek nagyobb valószínűséggel mennek PCI több mint 24 órával a tünetek képest, hogy a betegek könnyebben felismerhető bal elülső leszálló (LAD), valamint a jobb koszorúér (RCA) occlusions.,Az 5 LCX elváltozás a szívelégtelenség és a halálozás fokozott kockázatával jár együtt 90 napon és 1 éven át az RCA-és LAD-elváltozásokhoz képest.7 ezenkívül több jelentés is jelezte a szívbiomarkerek magasabb csúcsszintjét, ami nagyobb infarktusméretre és így több myocardialis nekrózisra utal.8

az LCX-ben a teljes elzáródási elváltozások korai diagnózisának javítására tett kísérletek korlátozott sikerrel jártak., Egy tanulmány szerint az angiográfia által bizonyított LCX összes artéria elzáródása csak az idő 46% – ában felelt meg a STEMI kritériumoknak, a hátsó vezetékek (V7-V9) hozzáadása pedig csak az idő 6-14% – át javította.9 izolált V2 és V3 ST szegmens depresszió is állítólag diagnosztikai. Egy 111 betegen végzett vizsgálatban ennek a megállapításnak a specifikussága 96% volt, 70% – os érzékenységgel.,10

STEMI vagy no STEMI

az LCX léziók fontos kérdést emelnek ki az ACS menedzsment modern korszakában, nevezetesen, hogy a STEMI hagyományos diagnosztikai kritériumai nem mindig felelnek meg a patofiziológia jelenlegi megértésének. Úgy gondolják, hogy a STEMIs teljes infarktus az érrendszeri területek mentén, míg az NSTE-ACS különböző hatású al-totális elzáródásokat foglal magában. Jelenleg a STEMI elektrokardiográfiás diagnózis marad, annak ellenére, hogy nem foglalja magában a teljes okklúziós betegség minden formáját.,2 azoknál a betegeknél, akiknél a teljes artéria elzáródása nem felel meg a STEMI kritériumoknak — mint néhány LCX elzáródás esetében—, a késleltetett PCI jelentős kockázatot jelent a mortalitásra és a morbiditásra.

az NSTE-ACS-ben kialakuló PCI (azaz sok LCX okklúzió) folytatására utaló jelek a következők: hemodinamikai instabilitás, tartós mellkasi fájdalom a maximális orvosi kezelés ellenére, súlyos bal kamrai diszfunkció vagy szívelégtelenség, új vagy súlyosbodó mitrális regurgitáció vagy új kamrai szeptális hiba vagy tartós kamrai aritmiák.,3 Összességében ezek a kritériumok azt jelzik, hogy a szívizom nagy régiói veszélyben vannak. Nem világos, hogy ezek a betegek részesülnének-e fibrinolitikumokban, ha a nem diagnosztikai EKG-eredmények ellenére teljes elzáródás gyanúja merül fel.

1.ábra. EKG, amely nem specifikus változásokat mutat

2.ábra. Still Image from Angiography, RAO Caudal View
Arrow az LCX 99% – os elzáródását jelzi.

összefoglaló

az LCX okklúziók az ACS kezelésében aluldiagnosztizált klinikai entitás., A nem diagnosztikus EKG-eredmények ellenére a teljes LCX-elzáródást meg kell fontolni az ACS-vel összhangban lévő klinikai prezentációkban. Ha a beteg klinikailag rosszabbnak tűnik, mint az EKG-eredmények azt sugallják, fontolja meg az intervenciós kardiológiával folytatott megbeszélést a PCI folytatásáról, mint az NSTE-ACS protokollok előírnák. Ezeknek a betegeknek STEMI patológiája lehet STEMI megállapítás nélkül, mégis ugyanazokat a downstream következményeket fogja szenvedni.

1. Anderson JL, Karagounis LA, Califf RM., Öt tanulmány metaanalízise a korai koszorúér-átjárhatósági fokozatok és az akut miokardiális infarktus utáni mortalitás viszonyáról. J Kardiol Vagyok. 1996;78(1):1-8.
2. O ‘ Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. 2013 ACCF/AHA iránymutatás az ST-Elevation miokardiális infarktus kezelésére: az American College of Cardiology Foundation / American Heart Association munkacsoport jelentése a gyakorlati iránymutatásokról. J Am Coll Cardiol. 2013;61(4):e78-e140.
3. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al., 2014 AHA / ACC iránymutatás a nem ST-elevation akut coronaria szindrómában szenvedő betegek kezelésére: összefoglaló: az American College of Cardiology / American Heart Association munkacsoport jelentése a gyakorlati iránymutatásokról. Keringés. 2014;130:2354.
4. Sorajja P, Gersh BJ, Cox DA, McLaughlin MG et al. Hatása késleltetés angioplasztika betegeknél akut koronária szindrómák átesett invazív kezelése: elemzés a ACUITY (akut katéterezés, sürgős beavatkozás Triage stratégia) vizsgálat. J Am Coll Cardiol. 2010 április 6;55 (14): 1416-24.,
5. From AM, Best PJM, Lennon RJ, Rihal CS, Prasad A. akut myocardialis infarctus a bal Circumflex artéria elzáródása és az ST-szegmens emelkedésének jelentősége miatt. J Kardiol Vagyok. 2010;106(8):1081-1085.
6. Kozuch M, Kralisz P Rog-Makal M, Bachorzewska-Gajewska H, Dobrzycki S. Jelentős szűkülése a circumflex artéria vezet rosszabb eredményeket, mint jobb koszorúér-szűkület a betegek elülső miokardiális infarktus kezelt invazív. Neth Szív J. 2015 Május;23 (5): 258-62.
7. Rasoul S, Debour MJ, Suryapranata, et al., Circumflex artériával kapcsolatos akut miokardiális infarktus: korlátozott EKG-rendellenességek, de rossz kimenetel. Neth Heart J. 2007;15 (9): 286-290.
8. Sohrabi B, Separham A, Madadi R, et al. A bal Circumflex artéria és a jobb koszorúér kimenetele közötti különbség akut inferior fali miokardiális infarktus fibrinolízis után kiegészítő Angioplasztikán átesett betegeknél. J Cardiovasc Thorac Res. 2014;6 (2): 101-4.
9. Schmitt C, Lehmann G, Schmieder S, Karch M, Neumann FJ, Schäuble A., Akut miokardiális infarktus diagnosztizálása angiográfiailag dokumentált elzáródott infarktusos érben: az ST-szegmens emelkedésének korlátozása a standard és a kiterjesztett EKG vezetékben. Mellkas. 2001;120(5):1540-1546.
10. Shah a, Wagner GS, Green CL, et al. Az akut miokardiális sérülés ST-szegmensének elektrokardiográfiás differenciálódása a bal Circumflex artéria elzáródása miatt, amely a nem okkluzív etiológiák miokardiális ischaemiájából származik. J Kardiol Vagyok. 1997;80(4):512-513.