高血圧患者における勃起不全：

降圧療法の不遵守は、不十分な血圧制御において重要な役割を果たす。 貧しい患者のコンプライアンスの主な理由は、性的機能不全-降圧薬の一番の副作用の一つです。

勃起不全（ED）は約30万人のアメリカ人男性に影響を与えます。1有病率は正常血圧である人の間でより高血圧の人の間でより高く、EDは扱われない人のより抗高血圧療法を受けている患者でさらに共通です。,

この記事では、性的副作用を最小限に抑えながら血圧コントロールを達成する方法について議論し、高血圧の患者におけるEDの安全で効果的な治

高血圧患者におけるEDの疫学

フェルドマンと同僚2は、1709歳と40歳の間の男性のランダムで横断的なサンプル調査であるマサチューセッツ州男性老化研究の結果を用いて、一般集団におけるEDの発生率と有病率を評価した。, 研究のベースライン段階では、自己管理アンケートを完了した参加者の52％が、ある程度のEDを経験したと報告しました。 最小限のEDの有病率は17％であり、中等度のED、25％、および完全なED、10％であった。 完全なインポテンスの年齢調整確率は、治療された高血圧を有する参加者の15％であり、サンプル全体の9.6％と比較していた。2

この研究のフォローアップ段階では、EDのない最初の研究参加者からのデータを使用しました。3EDの194の新しいケースの合計は25の粗い発生のために、検出されました。,9人年あたり1000例（95％信頼区間、22.5-29.9）。 EDの発生率は、ベースライン時に治療された高血圧を有する男性（42.5％）において、未治療の高血圧を有する男性（26.5％）よりも有意に高かった。 年齢を調整した後、治療された高血圧を有する男性のEDの相対リスクは、治療を受けていない高血圧を有する男性の1.96（CI、1.11-2.07）と比較して1.54（CI、0.98-2.42）であった。,3高血圧の治療を受けていた101人の男性外来患者の小規模な研究では、EDの有病率は27％であり、EDの有病率は血圧上昇の程度および付随する血管疾患4

降圧剤およびED

降圧療法によって誘導されるEDの正確なメカニズムは完全には理解されていない（ボックスI）。 ＥＤは、平均動脈圧の低下および根底にある末梢血管疾患に関連する陰茎灌流圧の低下に関連している可能性があり、またはそれは内因性薬物副作用,4歴史的に、中枢に作用する降圧剤（メチルドパ、グアネチジン、レセルピン、およびクロニジン）に関連するEDの増加率は、sympathetic神経系の流出および性欲の減少に起因するものであった。5いくつかの調査は共通の使用中の抗高血圧薬の代理店の勃起性機能に対する効果を現在評価しました。

利尿薬。 これらは、最も広く使用されている降圧剤の一つです。, それらは比較的安価で効果的であり、合併症のない高血圧における第一選択療法として、高血圧の予防、検出、評価、および治療に関する合同全国委員会（JNC VII）の第七報告書に推奨されている。6利尿剤はEDの高められた頻度と関連付けられました。 それらは既知のＣＮＳ活性を有さないので、血管抵抗を減少させることによってＥＤを誘導すると考えられている。,

ランダム化プラセボ対照試験では、Changと同僚7は、軽度の高血圧を有する176人の男性における性機能に対する利尿薬の効果を評価した。 参加者は6つの治療群に無作為化された：ヒドロクロロチアジド、50mg;塩化カリウムとヒドロクロロチアジド、40mmol;塩化カリウムとヒドロクロロチアジド、40mmol、および酸化マグネシウム、20mmol;トリアムテレンとヒドロクロロチアジド、100mg;クロルタリドン、50mg;またはプラセボ。 2ヶ月後、利尿薬で治療された患者は、プラセボを受けた患者と比較してEDの有意な増加を報告した。,7

軽度の高血圧研究の治療において(TOMHS)-4年,二重盲検,無作為化比較試験-902患者,高齢者45へ69年,ステージと1拡張期高血圧,プラセボまたは受け取りました1の5活性薬(アセブトロール,アムロジピン,クロルタリドン,ドキサゾシン,またはエナラプリル).8 24ヶ月後、クロルタリドンを受けている患者では、プラセボを受けている患者よりもEDの有意に高い発生率が報告された（17.1％vs8.1％、P=。025). しかし、2つのグループの違いは48ヶ月後に重要ではなかった。, 実際には、48ヶ月で、治療群のいずれかの間でEDの発生率に実質的な違いはなかった。

β遮断薬。 これらの薬剤は、合併症のない高血圧における第一選択療法としてJNC VIIにおいても推奨されており、6は長い間EDと関連してきた。 BurnettおよびChahine9はさまざまな心血管の徴候のためのpropranololを受け取るべき50人の患者を調査しました;療法が始められた前にすべての関係者は正常な性 性機能障害は患者の47％で発症した（43％でEDの程度が異なり、4％でリビドーが減少した）。,

β遮断薬によって誘導されるEDには二つの異なるメカニズムが関与している可能性がある。 これらの薬剤は血頭脳の障壁を交差させ、こうして共鳴した流出を抑制します;これはリビドー、sedationおよび性機能障害の損失で起因するかもしれません。 非選択的β遮断薬はまた、血管拡張の原因となるβ2受容体を阻害することがあり、これは反対のないα1血管収縮をもたらす効果である。9心臓選択的β遮断薬は、EDの発生率が低いことと関連している可能性がある。, TOMHSでは、心選択的β遮断薬アセブトロール（400-800mg/d）を受けたステージ1高血圧の男性は、プラセボを与えられた人と比較してEDの有意な増加を示さなかった。8

アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害剤およびアンジオテンシン受容体遮断薬（ARBs）。 これらの薬剤は、特定の併存状態を有する患者における高血圧の第一選択治療としてJNC VIIにおいて推奨されているが、高いED率とは関連していない。,6準EDの低率はエースの抑制剤およびARBsの効果がレニンangiotensinシステムに制限されるという事実に帰することができる本当らしいです;これらのエージェントはsympathetic神経系に影響を与えません。 TOMHSでは、エナラプリルで治療された患者におけるEDの発生率は、プラセボ投与された患者のそれと同様であった。8

Corradiおよびcolleagues10は、二重盲検、無作為化、クロスオーバー試験における勃起機能に対するACE阻害剤およびβ遮断薬の効果を比較した。, EDの歴史がなかった40から49歳の高血圧の九十男性は、アテノロール、100mg/d、またはリシノプリル、20mg/d、16週間の治療を受けました。 血圧低下は両群とも同様であった。 4週間後、アテノロールを受けていた参加者で性交のエピソード数が減少した（月額7.8から4.5、P<。01対プラセボ）およびリシノプリルを受けていた人（月あたり7.2から4.8まで、P<。05対プラセボ）;2群間に有意差はなかった。, しかし、治療の16週間後、性的活動はリシノプリル群（月あたりの性交の7.7エピソード）の回復に向かう傾向があった。 アテノロールを受けた患者では、月あたりの性交のエピソードの平均数は、プラセボを服用した人よりも有意に低いままであった（月あたりの性交の4.0対7.5エピソード、P<。01). クロスオーバー治療は、性的活動のこの減少を確認した。, 治療の第二の16週間後に減少した性欲を報告した患者の数は、リシノプリル群（11％）よりもアテノロール群（2％）で有意に高かった。10

適切な治療法の選択。 違反によってもたらされるリスクのために、処方された降圧剤の潜在的な性的副作用を患者と議論することが重要である。 EDが起これば、少数の性の副作用のエージェントへの転換は選択であるかもしれません。, しかしながら、特定の抗高血圧薬（例えば、以前の心筋梗塞を有する患者におけるβ遮断薬）の使用に説得力のある理由が存在する場合、関連するEDの治療のためのいくつかの選択肢が利用可能である。

EDの評価

患者がEDを呈する場合、最初のステップは基礎疾患を除外することである。 EDの原因は、有機、心因性、または混合されていてもよいです。 有機的原因は表に記載されています。

EDを有するすべての患者の詳細な病歴および性的歴を取得する。, タバコ、アルコール、および他の薬剤の使用についての質問を含み、不況および心配の無秩序のためのスクリーン。

陰茎奇形、神経学的欠損、および末梢血管疾患の評価を含む完全な身体検査を行う。 EDのために泌尿器科クリニックに提出した外来患者の研究では、病歴および身体検査が患者の70％で診断につながった。,11

EDが発症するすべての高血圧患者に対する推奨される実験室研究には、化学パネル、甲状腺機能研究、空腹時血糖値の測定、脂質パネルが含まれる。 65歳未満の患者では、血清テストステロンおよびプロラクチンレベル（ボックスII）の測定も注文する。11

EDの治療

ホスホジエステラーゼ-5（PDE-5）阻害剤。 勃起不全に対する薬物療法は、PDE-5阻害剤の導入以来大きく進歩している。 ホスホジエステラーゼは、11個のアイソザイムからなる多様なタンパク質ファミリーである。, ヒト海綿体平滑筋細胞では、PDE-5は、環状グアノシン一リン酸（cGMP）の分解に関与する主要な酵素であるように見える。 PDE-5阻止は海綿体の平滑筋の弛緩を促進し、陰茎の血管を膨張させ、そして勃起性機能を高める細胞内cGMPのレベルを高めます。 これらの薬物の臨床的有効性は、PDE-5に対するそれらの選択性に依存する。 PDE-5阻害剤は非常に安全であり、ほとんどの有害反応は他の組織におけるPDE-5の存在に起因する。,12,13しかし、これらの薬剤は、硝酸塩による治療を必要とする患者およびニトログリセリンを必要とする狭心症を有する患者には禁忌である。

シルデナフィル。 1998年に導入されて、sildenafilは最初のPDE-5抑制剤でした。 それは冠動脈疾患のための潜在的な療法として最初に調査されました。 Sildenafil、100mgは健康なボランティアのシストリック（8から10のmm Hg）およびdiastolic（3から6つのmm Hg）血圧の一時的な減少を作り出すために、示されていました。 ピーク減少は、投与後1時間、ピーク血漿濃度と一致する時間で観察される。, これらの変化は、一般に、投与後4-8時間前処理値に戻る。

研究では、降圧薬を服用している高血圧患者におけるシルデナフィルの有効性および安全性が実証されています。 Brown and colleagues14は、抗高血圧療法（利尿剤、β遮断薬、α遮断薬、ACE阻害剤、またはカルシウムチャネル遮断薬）を受けていた男性におけるシルデナフィルの有効性および安全性を検査した二重盲検法のプラセボ対照試験10の事後サブ分析を6週間から6ヶ月間行った。, シルデナフィルによる治療後、同時降圧療法を受けた患者の70％およびそのような治療を受けていない患者の72％によって、勃起機能の有意な改善が

降圧療法を受けている患者（34％）におけるシルデナフィル関連の副作用の発生率は、降圧療法を受けていない患者（38％）のそれと同様であった。14最も一般的な副作用は、頭痛、紅潮、消化不良、視覚的変化、および副鼻腔の鬱血であった。 これらの反応は、他の組織におけるPDE-5の存在によって引き起こされる。, 患者が受け取った降圧薬の数は、有害事象の数に影響を与えなかった：1つの降圧薬を受けた人のうち、35％（168の487）が有害事象を報告し、2つの薬剤または3つの薬剤を受けた人のうち、それぞれ31％（55の178）および41％（16の39）が有害反応を報告した。 血圧の変化に関連する可能性のある有害事象は少なく（めまい、2％、低血圧、1％未満、失神、0％）、降圧薬を受けていない患者で観察されたものと同様であった。 他の心血管イベントはなかった。,14

タダラフィル。 これは化学構造が他のPDE-5抑制剤のそれとかなり異なっているPDE-5の新しく、非常に選択的な抑制剤です。 それはPDE-6を含む他のPDEアイソフォームにほとんど影響を与えないので、視覚的な副作用は観察されていない。

研究は、タダラフィルが勃起機能を有意に改善することを示している。 5つの無作為化された、二重盲検の、偽薬比較された試験では12週を持続させて、EDのさまざまなレベルの1112人の人の合計はtadalafilと扱われました。, 20mgの用量では、性交の試みの73％から80％が投与後30分から36時間の間に正常に完了した。 サブグループ分析では、同時降圧療法を受けていない男性と併用していない男性の間で有害事象に差は認められなかった。15従って、効力は他のPDE-5抑制剤と見られるそれに類似しています。

バルデナフィル。 PDE-5のこの非常に選択的な抑制剤の化学構造はsildenafilのそれに非常に類似しています。, EDの処置のためのvardenafilの効力は最近retropubic prostatectomyを経た多数を含む患者の大きい人口で、示されました。 性交の成功した試みに関して、バルデナフィルの結果はプラセボよりも有意に良好であった。 その全体的な副作用プロファイルは、他のPDE-5阻害剤のそれと同様であった。16

これまで、異なるPDE-5阻害剤の有効性または付随する降圧療法に対するそれらの相対的効果を比較した無作為化頭対頭試験はなかった。

より古い処置の様相。, PDE-5阻害剤の導入以来、尿道坐剤、陰茎注射、および真空ポンプなどのED治療のための他のモダリティは廃止されている。 これらの様式は使用しにくいです;但し、それらはPDE-5抑制剤に禁忌の患者の代わりであるかもしれません。n

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