vänster Circumflex artär ocklusioner: (elektriskt) tyst men dödlig

en 63-årig man förs in av EMS efter att ha bevittnat hjärtstillestånd under arbetet. Instander HLR startades omedelbart, och han defibrillerades två gånger i fältet för ventrikelflimmer med framgångsrik återkomst av spontan cirkulation. Vid ankomsten till ED är han intuberad. Hans EKG visar T-våg inversioner i jag och aVL ST fördjupningar i V5 och V6 (Figur 1).

det första troponinet ligger inom normala gränser., Medan initiala vitala tecken är normala, utvecklar han snart förvärrad bradykardi och svår hypotension. Efter en normal huvud CT och diskussion med den jourhavande interventionskardiologen tas patienten för perkutan koronar intervention (PCI) där en 99% ocklusion av den proximala vänstra circumflex (LCX) hittas och tros vara den skyldige lesionen (Figur 2).

han överförs till hjärtvården, där han i slutändan har god neurologisk återhämtning.,

diskussion

akut reperfusionsterapi efter hjärtinfarkt (MI) har länge varit grunden vid behandling av akut koronarsyndrom (ACS), vilket minskar både mortalitet och sjuklighet.1 Det är dock svårare att erkänna vilka patienter som behöver akut reperfusion jämfört med vem som kan vänta på brådskande basis. av ST-höjningsinfarkt (STEMI) fokuserar på snabb revaskularisering av den totala kransartären ocklusion, med riktlinjer som rekommenderar perkutan koronar intervention (PCI) eller fibrinolys inom angivna tidsparametrar.,2 Indikationer och timing för PCI för icke-st-höjd ACS (NSTE-ACS) är mindre tydliga.3 NSTE-ACS omfattar ett bredare spektrum av sjukdomar än STEMI och sträcker sig från instabil angina (bröstsmärta vid vila utan EKG-förändringar eller förhöjd hjärt biomarkörer) till icke-ST-elevation MI (NSTEMI), som kännetecknas av antingen upphöjd biomarkörer eller EKG-förändringar som inte uppfyller STEMI kriterier.

medan fibrinolys inte är associerad med ökad överlevnad i NSTE-ACS, anses PCI fortfarande vara en viktig aspekt av behandlingen., Medan den ideala tidpunkten för PCI i NSTE-ACS fortfarande är oklart, har bättre resultat visats om PCI utförs inom 24 timmar efter symtomdebut.4

bevisen

LCX artär ocklusioner beräknas stå för 20% av MIs.5,6 de kan utgöra ett diagnostiskt dilemma, främst om EKG-resultaten är icke-diagnostiska för STEMI. Därefter är dessa patienter mer benägna att genomgå PCI mer än 24 timmar från symtomdebut jämfört med patienter med lättare igenkännliga vänster främre nedåtgående (LAD) och höger kransartär (RCA) ocklusioner.,5 LCX skador som är förknippade med ökad risk för hjärtsvikt och dödlighet i 90 dagar och 1 år jämfört med RCA och LAD lesioner.7 dessutom har det förekommit flera rapporter som indikerar högre toppnivåer av hjärtbiomarkörer, vilket tyder på större infarktstorlekar och därmed mer myokardnekros.8

försök att förbättra tidig diagnos av totala ocklusionsskador i LCX har haft begränsad framgång., Enligt en studie, angiografi-bevisad LCX total artär ocklusioner endast uppfyllde STEMI kriterier 46% av tiden, och tillsatsen av bakre ledningar (V7-V9) endast förbättrad känslighet 6-14% av tiden.9 isolerad V2 och V3 ST-segmentdepression har också påstås vara diagnostisk. I en studie av 111 patienter var specificiteten för detta resultat 96% med en känslighet på 70%.,10

STEMI eller ingen STEMI

LCX-lesioner lyfter fram en viktig fråga i den moderna eran av ACS-hantering, nämligen att de traditionella diagnostiska kriterierna för STEMI inte alltid passar den nuvarande förståelsen av patofysiologi. STEMIs anses vara ett fullständigt infarkt längs vaskulära territorier, medan NSTE-ACS omfattar sub-totala ocklusioner med varierande effekt. För närvarande förblir STEMI en elektrokardiografisk diagnos, trots att den inte omfattar alla former av total ocklusiv sjukdom.,2 hos patienter med total artär ocklusioner som inte uppfyller STEMI — kriterierna — som i vissa LCX ocklusioner-utgör fördröjd PCI en signifikant risk för mortalitet och sjuklighet.

indikationer för att fortsätta framväxande PCI i NSTE-ACS (dvs många LCX ocklusioner), inkluderar följande: hemodynamisk instabilitet, ihållande bröstsmärta trots maximal medicinsk behandling, svår vänsterkammardysfunktion eller hjärtsvikt, ny eller förvärrad mitral regurgitation eller en ny Ventrikelseptumdefekt eller ihållande ventrikelarytmier.,3 Sammantaget är dessa kriterier indikativa för att stora regioner av myokardium är i fara. Det är fortfarande oklart om dessa patienter skulle dra nytta av fibrinolytika om total ocklusion misstänks trots icke-diagnostiska EKG-fynd.

Figur 1. EKG visar icke-specifika förändringar

Figur 2. Stillbild från Angiografi, RAO Caudal Visa
Pil indikerar 99% ocklusion av LCX.

sammanfattning

LCX ocklusioner är en underdiagnostiserad klinisk enhet i ACS management., Trots icke-diagnostiska EKG-fynd bör total LCX-ocklusion övervägas i kliniska presentationer som överensstämmer med ACS. Om patienten verkar kliniskt värre än EKG-resultaten skulle föreslå, överväga att diskutera med interventionell kardiologi om att driva PCI tidigare än nste-ACS-protokollen skulle diktera. Dessa patienter kan ha STEMI-patologi utan STEMI-fynd, men kommer att drabbas av samma nedströms konsekvenser.

1. Anderson JL, Karagounis LA, Califf RM., Metaanalys av fem rapporterade studier om förhållandet mellan tidiga koronar patency grader med dödlighet och resultat efter akut hjärtinfarkt. Am J Cardiol. 1996;78(1):1-8.
2. O’Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. 2013 ACCF/AHA Riktlinje för Hantering av ST-höjningsinfarkt: En Rapport från American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2013;61.4:e78-e140.
3. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al., 2014 aha/ACC riktlinje för hantering av patienter med akut koronarsyndrom utan ST-höjning: sammanfattning: en rapport från American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Omsättning. 2014;130:2354.
4. Sorajja P, Gersh BJ, Cox DA, McLaughlin MG et al. Inverkan av fördröjning till angioplastik hos patienter med akuta koronarsyndrom som genomgår invasiv hantering: analys från ACUITY (akut kateterisering och akut Intervention Triage strategi) studie. J Am Coll Cardiol. 2010 Apr 6;55(14):1416-24.,
5. från AM, bästa PJM, Lennon RJ, Rihal CS, Prasad A. akut hjärtinfarkt på grund av vänster Circumflex artär ocklusion och betydelsen av ST-segmenthöjning. Am J Cardiol. 2010;106(8):1081-1085.
6. Kozuch M, Kralisz P Rog-Makal M, Bachorzewska-Gajewska H, Dobrzycki S. Betydande minskning av cirkumflex artär som leder till sämre resultat än rätt koronar förträngning i patienter med anterior hjärtinfarkt behandlas invasivt. Neth Hjärta J. 2015 Kan;23(5):258-62.
7. Rasoul S, Debour MJ, Suryapranata, et al., Circumflex artärrelaterad akut hjärtinfarkt: begränsade EKG-avvikelser men dåligt resultat. Neth Hjärta J. 2007;15(9):286-290.
8. Sohrabi B, Separham En, Madadi R, et al. Skillnad mellan resultatet av vänster Circumflex artär och höger kransartär relaterad akut sämre vägg hjärtinfarkt hos patienter som genomgår adjunktiv angioplastik efter fibrinolys. J Thorac Cardiovasc Res. 2014;6(2):101-4.
9. Schmitt C, Lehmann G, Schmieder S, Karch M, Neumann FJ, Schömig A., Diagnos av akut hjärtinfarkt i angiografiskt dokumenterade ockluderade infarktkärl: begränsningar av ST-höjning i standard och förlängda EKG-ledningar. Kista. 2001;120(5):1540-1546.
10. Shah a, Wagner gs, Green CL, et al. Elektrokardiografisk differentiering av ST-segmentet Depression av akut myokardskada på grund av den vänstra Circumflex artärocklusion från myokardiell ischemi av Nonocclusive Etiologies. Am J Cardiol. 1997;80(4):512-513.