63 de ani, de sex masculin este adus de către EMS, după ce un martor stop cardiac în timp ce la locul de muncă. CPR Bystander a început imediat și a fost defibrilat de două ori pe teren pentru fibrilație ventriculară, cu revenirea cu succes a circulației spontane. La sosirea la ED este intubat. ECG-ul său prezintă inversiuni ale undelor T în I și aVL, cu depresiuni ST în V5 și V6 (Figura 1).
prima troponină este în limite normale., În timp ce semnele vitale inițiale sunt normale, el dezvoltă în curând agravarea bradicardiei și hipotensiunea severă. După o CT normală a capului și discuții cu cardiologul intervențional de gardă, pacientul este luat pentru intervenția coronariană percutanată (PCI), unde se constată o ocluzie de 99% a circumflexului stâng proximal (LCX) și se crede că este leziunea vinovată (Figura 2).este transferat la unitatea de îngrijire cardiacă, unde are în cele din urmă o recuperare neurologică bună.,terapia de reperfuzie acută după un infarct miocardic (im) a fost de mult timp elementul principal în tratamentul sindromului coronarian acut (ACS), reducând atât mortalitatea, cât și morbiditatea.1 cu toate acestea, recunoașterea pacienților care necesită reperfuzie emergentă față de cei care pot aștepta urgent este mai dificilă. infarctul miocardic cu supradenivelare de ST (STEMI) se concentrează pe revascularizarea rapidă a ocluziei totale a arterei coronare, cu recomandări care recomandă intervenția coronariană percutanată (PCI) sau fibrinoliza în parametrii de timp desemnați.,2 indicațiile și calendarul pentru PCI pentru ACS non-ST elevation (NSTE-ACS) sunt mai puțin clare.3 NSTE-ACS cuprinde un spectru mai larg de boli decât STEMI și variază de la angină instabilă (durere toracică în repaus fără modificări ECG sau biomarkeri cardiaci crescuți) până la MI fără supradenivelare de ST (NSTEMI), caracterizată fie prin biomarkeri crescuți, fie prin modificări ECG care nu îndeplinesc criteriile STEMI. deși fibrinoliza nu este asociată cu creșterea supraviețuirii în NSTE-ACS, PCI este încă considerat un aspect important al terapiei., În timp ce momentul ideal al PCI în NSTE-ACS rămâne neclar, s-au arătat rezultate mai bune dacă PCI este efectuat în 24 de ore de la debutul simptomelor.4
dovezile
ocluziile arterei LCX sunt estimate să reprezinte 20% din MIs.5,6 acestea pot prezenta o dilemă diagnostică, în primul rând dacă constatările ECG nu sunt diagnostice pentru STEMI. Ulterior, acești pacienți sunt mai susceptibili de a suferi PCI la mai mult de 24 de ore de la debutul simptomelor, comparativ cu pacienții cu ocluzii descendente anterioare stângi (LAD) și arterei coronare drepte (RCA) mai ușor de recunoscut.,5 leziuni LCX sunt asociate cu un risc crescut de insuficiență cardiacă și mortalitate la 90 de zile și 1 an comparativ cu leziunile RCA și LAD.7 în plus, au existat mai multe rapoarte care indică niveluri maxime mai ridicate ale biomarkerilor cardiaci, sugerând dimensiuni mai mari ale infarctului și, prin urmare, mai multe necroze miocardice.Încercările de îmbunătățire a diagnosticului precoce al leziunilor de ocluzie totală în LCX au avut un succes limitat., Conform unui studiu, ocluziile arterei totale LCX dovedite de angiografie au îndeplinit doar criteriile STEMI 46% din timp, iar adăugarea de conductori posteriori (V7-V9) a îmbunătățit doar sensibilitatea 6-14% din timp.9 depresia izolată a segmentului V2 și V3 ST a fost, de asemenea, presupusă a fi diagnostică. Într-un studiu de 111 pacienți, specificitatea acestei constatări a fost de 96%, cu o sensibilitate de 70%.,10
STEMI or no STEMI
leziunile LCX evidențiază o problemă importantă în epoca modernă a managementului ACS, și anume faptul că criteriile tradiționale de diagnostic pentru STEMI nu se potrivesc întotdeauna înțelegerii actuale a fiziopatologiei. STEMIs sunt considerate a fi un infarct complet de-a lungul teritoriilor vasculare, în timp ce NSTE-ACS cuprinde ocluzii subtotale cu efect diferit. În prezent, STEMI rămâne un diagnostic electrocardiografic, în ciuda faptului că nu cuprinde toate formele de boală ocluzivă totală.,2 la pacienții cu ocluzii arteriale totale care nu îndeplinesc criteriile STEMI — ca în unele ocluzii LCX — ICP întârziată prezintă un risc semnificativ de mortalitate și morbiditate.
Indicatii să urmărească emergente PCI în NSTE-ACS (de exemplu, multe LCX ocluzii), includ următoarele: instabilitate hemodinamică, persistentă, dureri în piept, în ciuda maxim tratament medical, severă disfuncție ventriculară stângă sau insuficiență cardiacă, noi sau agravarea regurgitării mitrale sau un nou defect septal ventricular, sau susținută de aritmii ventriculare.,3 În general, aceste criterii indică faptul că regiuni mari de miocard sunt expuse riscului. Rămâne neclar dacă acești pacienți ar beneficia de fibrinolitice dacă se suspectează ocluzia totală, în ciuda constatărilor ECG non-diagnostice.
Figura 1. ECG care demonstrează modificări nespecifice 
Figura 2. Imagine statică din Angiografie, vedere caudală RAOsăgeată indică ocluzia 99% a LCX.
rezumat
ocluziile LCX sunt o entitate clinică subdiagnosticată în managementul SCA., În ciuda constatărilor ECG non-diagnostice, ocluzia totală a LCX trebuie luată în considerare în prezentările clinice în concordanță cu SCA. Dacă pacientul apare clinic mai rău decât ar sugera constatările ECG, luați în considerare discutarea cu cardiologia intervențională despre urmărirea PCI mai devreme decât ar dicta protocoalele NSTE-ACS. Acești pacienți pot avea patologie STEMI fără constatări STEMI, dar vor suferi aceleași consecințe în aval.Anderson Jl, Karagounis LA, Califf RM., Metaanaliza a cinci studii raportate privind relația gradelor de patență coronariană precoce cu mortalitatea și rezultatele după infarctul miocardic acut. Am Cardiol. 1996;78(1):1-8.
Leave a Reply