Stroke中後の長期生存予後

証拠に基づく予後

ケーススタディが示すように、stroke中後の生存についての議論は困難な場合があります。 予後は、多くの場合、1900年代初頭の医療訓練の一部であったが、臨床医学知識の絶えず急成長ボディはゆっくりとほとんどの医療プログラムからこれをナッジしています。 過去の50年の主要な進歩は頻繁により少ない優先順位として見られてその残りの生命の質/量が生命の拡張に多くに、焦点を合わせました。,1,2

現代の文脈では、予後は腫瘍学において中心的な役割を果たしており、癌生存論文は数多くある。 各タイプの癌のために頻繁に人の年齢、性、競争、腫瘍の段階、等級、組織学および処置によって層別にされる1年および5年の残存率を文書化する相当 その結果、医師は、がん患者の生存率と再発率を日常的に引用しています。 また、老人集団の医療意思決定における臨床医による一般的な使用のための多数の死亡リスク指標がある。,3最近まで、脳卒中には遠隔的に類似したものは存在していませんでしたが、米国では第五の死因、世界では第二の死因、障害の主要な原因です。

Stroke中後の生存予後

stroke中後の長期生存に関する最近の記事4は、stroke中後の長期障害の最も広く使用されている尺度である修正ランキンスケール（mRS）によって測定される障害の年齢、性別、および重症度によって平均余命を提供する。, この記事の平均余命の結果は、11以上の35,000人を含む主要研究を含む脳卒中の文献の体系的なレビューに基づいており、少なくとも1年間続いた。 予後は、死亡率リスクの増加の急性期およびほとんどの構造化されたリハビリテーションプログラムの後、少なくとも3ヶ月後の脳卒中から作られ すべてのタイプの脳卒中が考えられ、併存因子が考えられた。

この研究で示されているように、年齢および重症度が長期生存に最も大きな影響を及ぼすことは経験的観察の問題である。, 例えば、男性の個体は女性と比較して約1.2の全体的なハザード比（HR）を有し、20％高い死亡率リスクを示し、リスクは年齢の十年ごとに約倍（HR=2.0）を示し、生存を評価する最大のコホート研究5は、糖尿病、喫煙、心房細動の影響はそれぞれ約1.4のHRを有していたことを報告した。 対照的に、まったく同じ研究では、mRSグレード4の人はmRSグレード3と比較してリスクの0倍近く、mRS5の人はリスクの5倍であることが示されています。, 年齢、性別、および重大度以外の要因が最終的に関連しているとみなされる場合、これらも分析で考慮することができます。

我々は、基礎となる生存確率を含む研究からの結果の完全なセットは、一緒に予後に関するいくつかの実用的な指示は、効果的にstroke中後の長期生存に関する証拠に基づいたガイダンスを提供するために臨床医によって使用することができると考えています。 これを容易にするために、http://www.LifeExpectancy.org/asp/stroke/で迅速かつ正確な計算のためのwebベースの生存ツールを提供します。,

一般的な生存予後

平均余命は、類似の人のグループにおける平均（算術平均）生存時間を指す正確な専門用語である。 平均余命は一般に生命テーブルを使用して得られる;この科学的な用具の復習については箱を見なさい。

口語的に平均余命という用語は、患者の予後に関する要約的な見解を表現するために使用されるかもしれないが、それは与えられた人の実際の生存時間についての予測であることを意味するものではない。, 例えば、70歳の男性の一般的な人口の平均余命は14年ですが、はるかに早く、または代わりに倍の長さの後に死は完全に可能です。 同様の患者は非常に異なる寿命を生きることができます。 例えば、1同一のツインの場合outliveの30年です。 個々の患者の生存時間を合理的な程度の精度で予測することはできないというのは自明の理です。 それは単に難しいことではなく、不可能です（ボックス図3）。,

個人の可能性の高い予後について意見を述べるには、1)生存に関連することが知られている個人の要因、特徴、または特性を特定するのに十分な情 予後は、同様の人の生存に問題の人を一致させる必要があります。 医師は、診断を行い、治療の選択肢を特定し、外科的技術を決定する際に、この種の比較を日常的に行います。, 最も単純な平均余命の文脈では、比較のために適切な患者群を特定し、その経験的生存について報告するだけである。

私たちの経験では、ほとんどの医師は、人が生存スペクトルの極端にあるときにのみ、予後が悪い、一方では、または他方では非常に良好なときにのみ、生存予後を提供することに自信を持っていると感じています。 予後が不良であり、医学的介入が頻繁であり、しばしば長期入院で侵襲性がある場合、患者および家族はすでに予後を本質的に知っている可能性があり、正確に定量化する必要はない。, 後者の場合、臨床医は、その状態が人の死亡率リスクに影響を及ぼさず、したがって平均余命に影響を及ぼさないと感じるかもしれない。 その場合、死亡リスクと平均余命は正常であると言えるかもしれず、この声明を支持するために、必要に応じて一般人口の数字を引用することがで 実際にはかなり一般的である残りの中間例では、臨床医は既知の指針を持たない可能性があり、したがって、意見を提供することに消極的であり得る。, 例えば、臨床医は喫煙が平均余命を減らすことを知っていますが、どのくらいの量、またはそれがパック年の数にどのように依存するかを知る人は より困難なのは、心臓病、糖尿病、肥満などの複数の複雑な危険因子を有する症例である。

忙しい練習臨床医は、あらゆるケースで平均余命を正確に計算するための科学的専門知識を持っていたり、開発したりすることは期待されません。, さらに、いくつかの条件での生存は、過去20年間で大きく変化し、医学部で得られた知識はあまり適用されませんでした。 このような計算は、医療ディレクター、ライフアクチュアリー、引受人、および医学研究者の領域に真正面からあります。 しかし、一部の医師（特に腫瘍専門医）は、少なくともおおよその生存数値を提供するために、特定の専門分野の特定の文献を日常的に使用しています。 Stroke中症例でも同じことができると考えています。,

Stroke中後の生存予後

この表は、stroke中後の長期生存に関する前述の記事からの要約された平均余命の数値を再現している。4オープニングケーススタディに記載されている人のような70歳の男性の場合、障害がランキングレード4と一致している場合、記載されている平均余命はさらに6年である。 つまり、同様に位置する男性のグループの中で、算術平均、または平均、生存時間は6年です。,

このグループの平均余命が14年の対応する一般人口の数字よりも小さいという事実は、P氏の平均余命が正常ではないことを示しています。 しかし、この単一の平均余命の数字は、彼がどれくらい生きるかを正確に特定していません。

現在の文脈では、我々は手元のケースに合わせて調整された生存の正確かつ有用な説明を与えることに懸念している。 このようなケーススタディで提供されるものなどの広範な声明は、正しいが、完全に有用ではない。, グループの平均を提示するだけでは十分ではないかもしれませんが、より正確な声明が通常必要です。 確かに、単一の数字は、生存のための人の予後の完全な説明を提供することはできません。 必要とされるのは、生存に関するすべての詳細です。 これらは、実際には、頻繁に医学文献（ボックス）に提示され、一般的に知られている生存曲線で与えられている、1、2、またはそれ以上の年の生存の確率,

Stroke中後の生存曲線の計算

図は、表に示す同じ公開された研究に基づいて、オンライン電卓（http://www.LifeExpectancy.org/asp/stroke/）から70歳の男性の生存曲線を示しています。 電卓は、年齢、性別、および障害の任意の組み合わせに基づいて生存曲線を生成します。 前述のように、障害の年齢および重症度は、stroke中後の生存に最大の影響を及ぼす2つの要因である。, そうすることはほとんどの生存分析で標準的であり、実際に女性であることは、stroke中後の軽度または障害のない人の間では控えめな肯定的な要因であるため、性別も含まれています。

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図をクリックします。 ランキングレードによる生存曲線：70歳の男性

図には、7つの曲線があり、ランキングレード0から5および一般集団（GP）のそれぞれについて一つ。, 各曲線は、時間0（70歳）から始まり、100％の人が生きていて、時間の経過とともに減少することに注意してください。 また、より重度の障害の曲線は、各年齢および時間における生存率の低さを反映して、より重度の障害の曲線よりも均一に低いことに注意してくださ

赤い曲線（下から二番目）はRankin grade4のもので、これはP氏に適用され、グラフ下の表に詳述されている正確な生存値を提供します。 たとえば、79％の人が2年生き残り、61％が3年生き残り、…、5％が16年生き残り、1％だけが20年生き残ります。,

強調表示された行では、ランキングレード4の場合、100％-79％=21％が0-2年、18％が2-4年、16％が4-6年、13％が6-8年、10％が8-10年、8％が10-12年、6％が12-14年、8％が12年以上を生きることを観察してください。 これらの8つの確率の合計は、必要に応じて100％です。

最も可能性の高い生存時間をキャプチャする2年の時間間隔は0-2年であることに注意してください;しかし、グループのわずか18％（五分の一未満）がこの, 生存時間の多くをキャプチャするために、年0から4を使用することができますが、これは観測値のわずか39％を含むことになります。

生存期間の中央値—生存期間ではない可能性が高いとも呼ばれる—は、最初のグループの正確に50％がまだ生きている時間です。 図のデータから補間すると、これは5.4年です。 すなわち、同様の患者の50％は少なくとも5.4年以上生存し、他の50％はこの時点より前に亡くなっているであろう。

実用化

P氏と彼の家族に何を言うべきですか？, もちろん、そのような議論は芸術と科学の両方です。 前者については多くのことが書かれていますが、後者に焦点を当てています：そうする方法ではなく、何が言えるのかに焦点を当てています。

1. 適切なランキングループを特定します。 Pさんにとっては、歩けないがセルフケアである程度の能力を保持しているため、4年生です。

2. このグループの70歳の男性の生存期間の中央値は5.4歳であることを観察してください。 つまり、P氏は50％の確率で約5年間生き残ることができます。

3., 彼のような男性の間では、平均生存時間（すなわち、平均余命）は6年であることに注意してください。

4. P氏は8％の確率で少なくとも14年生存し、これは一般集団における彼の年齢の男性の平均生存時間であることを説明してください。 彼は通常の平均余命を持っていないので、彼は通常の時間であろうものを生きる機会が減っていることは驚くべきことではありません。

5., 彼のような男性の生存分布の全体について知られていること—生存の可能性と確率のすべて—それが興味深い場合は伝えてください。 たとえば、家族は自宅で患者の世話をする強い欲求を持っているかもしれませんが、doを行うことの負担は2年以上持続できないかもしれません。 患者が79年以上生きる可能性が非常に高い（2％）という彼らの理解は、彼らの意思決定に影響を与える可能性があります。,

もちろん、ランキングレード4群の平均よりも予後を悪化させる追加の危険因子があるか、逆に他の危険因子がないため、予後が個人にとってより好ましくなる可能性があります。 このような場合、計算された数値はやや悲観的または楽観的になります。 それにもかかわらず、彼らはさらなる科学的調整を行うことができる合理的な出発点を提供する。

制限と結論

ご覧のように、科学に固有の制限があります。, 最も明らかに、最も近い整数に丸められた場合でも、またはそのような数字の狭い範囲でさえ、100％のケースでは特定の生存時間は発生しません。 前述のように、最も珍しい状況を除いて、個々の人の正確な生存時間を正確に予測することは不可能です。 また、脳卒中およびその他の神経学的損傷の場合、非常に重度の急性脳卒中でさえも実際にベースラインに戻る可能性があるため、機能回復がplateaued後まで、長期予後の議論を延期することが賢明かもしれない。,

さらに、実務家には制限があります。 Nicholas Christakis、MD、PhD、Death Foretoldによって文書化されているように、医師による生存の予測は体系的に楽観的であることが知られており、医師が患者を知っているほど6対照的に、Paul Meehlによって50年以上前に調査されたように、証拠に基づく予測は一般的に臨床的予測よりも優れていることが文書化されている。,7-9

同時に、臨床医は、別の方法で類似したグループの中で平均よりも良くまたは悪くする要因、特徴、または特徴を特定することができ、名目上の数値 経済界では、これは仕立てとして知られています。 そのような場合、既知の要因の影響に関する経験的証拠は、他の要因を考慮する前に考慮される。,

開業医のための解決策は、同様に位置する人の生存について知られていることを患者に伝えるために、その固有の制限にもかかわらず、可能な限り科学的証拠に頼ることである。 ここの図と表は、オンライン計算機とともに、臨床医にstroke中患者の予後に関する現在利用可能な最良の証拠を提供することができます。